POREMEAJI DISANJA U

SPAVANJU
Prof Aleksandra Ili
Klinika za pulmologiju, KCS
Medicinski fakultet u Beogradu

Definicija

Sindrom opstruktivne apneje/hipopneje karakteriu

ponavljane epizode opstrukcija u gonjim disajnim
putevima tokom sna, koje dovode do znaajnog
smanjenja (hipopneja) ili prestanka (apneja) protoka
vazduha kroz nos/usta. Ove epizode su praene
glasnim hrkanjem i hipoksemijom, i tipino se
zavravaju kratkotrajnim buenjem to uzrokuje
znaajnu fragmentaciju sna i pospanost kod
bolesnika.

Paradoks u klinikoj medicini

Kao kliniki problem OSA je prepoznata i
opisana detaljnije u skorije vreme, premda su
klinike opservacije OSA pronalaze u
klasinoj literaturi vekovima unazad.
Danas predstavlja populaciono, vrlo esto
oboljenje sa prevalencom od oko 2-4%.
Udruena je sa znaajnim fiziolokim
(kardiovaskularnim) i bihevioristikim
poremeajima (poremeji koncentracije i
neurofizioloke disfunkcije).

APNEJA
Standardna deficija apneje kod odraslih
podrazumeva period dui od 10 sekundi
bez protoka vazduha kroz disajne puteve.
Guilleminault C, van den Hoed J, Mitler MM. Clinical
overview of the sleep apnea syndromes. In
Guilleminault.C, Dement WC, eds.
Sleep.apnea.syndromes, pp 1-12. New York: Liss, 1978.

HIPOPNEJA
Bilo je dosta nejasnoa oko definicije hipopneje.

Hypopneja minimum 10 sec trajanja

Najmanje 30% redukcije torako-abdominalnih pokreta ili
protoka vazduha u odnosu na bazalni protok
I najmanje 4% O2 desaturacije
Dokazano je da hipopneje treba da budu ukljuene
zajedno sa apnejama u proceni poremeaja disanja u
snu

Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)

Opstrukcijska apneja
tokom spavanja, OSA

Ozbiljno je stanje koje moe ugroziti ivot

Apneja doslovno znai biti bez vazduha
Ljudi koji imaju OSA ostaju bez vazduha
nekoliko desetina sekundi ili minuta po
nekoliko stotina puta tokom jedne noi
esto se ne dijagnostikuje
Priblino 18 miliona ljudi u SAD pati od
OSA

Apneja tokom spavanja

Centralna - smanjen protok vazduha usled

smanjenog nagona za disanjem, vrlo je retka
Opstrukcijska uestalija (2% ena, 4%
mukaraca iznad 35 godine ivota),
zatvaranje gornjih disajnih puteva, smanjen
protok vazduha usprkos snanom naporu da
se udahne
Meovita apneja

Simptomi i znaci
opstruktivnog sleep
Pacijenti sa OSAHS i njihovi partneri su
apneja/hipopneja
ugroeni ovom boleu i tokom dana i tokom
sindroma(OSAHS)
noi, neprestano.

Mehanizam nastanka OSAS sa posledinom

klinikom slikom je prikazan narednim
dijagramom

MEHANIZAM OSAS
Pospanost

Fragmentacija sna
Faringealno
suavanje

Negativni
torakalni
pritisak

Kratkotrajno
buenje
Skok TA

Smanjen
kvalitet
ivota
Saobraajni
udesi
Srane
bolesti
log

(Douglas - Lancet 1994;334:653-5)

DNEVNI SIMPTOMI

Ekcesivna dnevna
pospanost
(90% bolesnika)

(+/- Zamor)

Problem vonje
Intelektualna oteenja
Promene linosti
Promene raspoloenja
Smanjen libido/impotencija
Brana disharmonija
Smanjen kvalitet ivota

Noni simptomi
Uestalost (%)

Ponekad uoeni
od bolesnika,
ee od strane
partnera

Hrkanje
Osvedoene apneje
Suva usta (jutro)
Znojenje
Napadi guenja
Nokturija

90-95
75
75
50
25
25

Veina bolesnika nije svesna da ima fragmentaciju

sna
Manji broj bolesnika navodi da ima insomniju sa
tekoom da odri san
Odsutvo hrkanja ne iskljuuje OSAS
Epizode apneja se navode od oko 75% partnera

Klinike karakteristike
OSAS
Gojaznost
( definisana BMI > 30 kg/m)

ali 30 - 50% bolesnika nisu

gojazni [ref.]

Centralna gojaznost veliki

odnos trbuh/ramena

Orofacijalne
abnormalnosti:
Uska mandibula
Uska maksila
Nepravilan ugriz
Retrognatija
Klasa II dentalne
malokluzije

Klinike karakteristike OSAS

Nastavak

Nazalni problemi:
Uveane nazalne turb.
Devijacija septuma
Nazalna kongestija
(sekundarna kod
rinitisa i sinuzitisa)

Faringealne abnormalnosti:
Visoko i usko tvrdo nepce
Produena i nisko poloena
uvula
Prominetni tonzilarni jastuii
Uveani adenoidi
Makroglosija
Tonzilarna hipertrofija

Prikaz abnormalnosti gornjih

disajnih puteva

Abnormalnosti gornjih disajnih puteva mogu se

kategorisati upotrebom Mallampati skora
originalno upotrebljavanog u anesteziolokoj
praksi (Mallampati 1983)

Klinike karakteristike OSASnastavak

Vie algoritama je korieno za predikciju

prisustva OSAS, sa kombinacijama klinikih
varijabli kao to su BMI, obim vrata, struktura
vilica, hrkanje, podaci o poremeajima
disanja u snu i hipertenzija

Klinike karakteristike OSAS

Nastavak

Senzitivnost ovakvog pristupa moe biti visoka

(78 95%) ali specifinost tei da bude niska (4163%)

Definitivna dijagnoza OSAS sindroma zahteva

prisustvo poremeaja disanja u spavanju
registrovanog polisomnografijom uz dodatne
ranije pomenute simptome

Kako postaviti dijagnozu

OSA?

Bolesnika uputiti u Laboratoriju za poremeaje spavanja gde e

se obaviti celonona polisomnografija
POLISOMNOGRAFIJA ukljuuje:
EEG
EOG-oba oka
EKG
EMG-brada, noge
Respiracijski napor- torakalni i abdominalni
SaO2
Video snimka

Poloaj tela

Opstrukcijska apneja- nema protoka vazduha

iako postoje napori grudnog koa i abdominalne
muskulature

hrkanje
ouvan
protok

Primarno hrkanje

protok
vazduha
torax
abdomen

Centralna apneja- nema protoka

vazduha, nema aktivnosti grudnog koa
i trbunih miia

Smrtnost udruena sa OSAS

Nekoliko studija smrtnosti kod bolesnika sa

OSAS pokazalo je poveanu smrtnost zbog
kardiovaskularnih komplikacija

Respiracijske posledice

Hipoksemija
Hiperkapnija
Acidoza
Pluna hipertenzija
Cor pulmonale
Povieni intratorakalni pritisak

Kardivaskularne posledice

33% bolesnika s OSA ima sistemsku

hipertenziju
33% bolesnika s hipertenzijom ima OSA
10% bolesnika s OSA ima plunu
hipertenziju
Infarkt miokarda
Iznenadna smrt
Aritmija

Akutne promene krvnog pritiska kod

bolesnika sa OSAS

Leenje OSA

Promena navika spavanja i ponaanja

Mehanika
Hirurka
Farmakoloka

Promena navika spavanja i

ponaanja

Smanjiti prekomernu telesnu masu

Spavati na boku
Povisiti uzglavlje
Leiti infekcije gornjih disajnih puteva i alergije
IZBEGAVATI
Sedative,
Velike obroke pre spavanja,
Puenje,
Deprivaciju spavanja

Mehanika terapija

CPAP (Continuous Positive Airway

Pressure)

Razliite udlage za usnu upljinu

CPAP

Rezultati CPAP terapije

Smanjuje rizike od modanog i sranog

udara
Smanjuje rizik od saobraajnih nezgoda
Umanjuje oseaj umora i pospanosti tokom
dana
Pospeuje raspoloenje, pamenje i
koncentraciju

Smanjenje smrtnosti kod bolesnika leenih od

OSAS

Preivljavanje kod
leenih bolesnika sa
OSAS (hirurki, dijeta,
CPAP, n=346) ( ) i
neleenih (n=98) (----)
Hazard posle leenja
~0.22

Marti. ERJ 2002;20 (6):1511-18

Rizik saobraajnih nesrea kod

OSA
OR (95% CI)

M e a n n u m b e r o f a c c id e n ts

Efekti CPAP na saobraajne udese kod

OSAS
Nesree u 80 bolesnika i 80 kontrolnih osoba
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3

p<0.0001
p<0.001

0.2

Patients

0.1

Controls

0.0
Baseline

2 yr. later

Barb et al. ERS Annual Congress. Berlin 2001.

Hirurko leenje

Traheostomija
Uvolopalatofaringoplastika (UPPP)
Gastroplastika
Tonzilo-adenoidektomija
Nazalna septoplastika

Terapijski modaliteti

Blaga do umerena OSA

Najefikasnija je primena CPAP, ali je komplijansa

loa
Redukcija teine popravlja OSA
Oralni aparati su alternativa CPAP
Hirurgija samo u odabranim sluajevima, preteno
bez apneja
Isprobani su razliiti farmakoloki lekovi za sada
bez uspeha

CPAP

Specijalna panja prema bolesniku je potrebna u

prvom mesecu primene
Pri pregledu bolesnik donosi aparat radi reavanja
tehnikih i adaptacionih problema

ONDININA KLETVA