LAPORAN JAGA RUANG MELATI

SABTU (11 MEI 2013)

14.00 22.00 WITA

Dokter Konsulen : dr. William, Sp.A

Dokter Jaga : dr. Rabiatul/dr. Savitri
DM Jaga : Adit

No

Ruangan

Lam
a

Baru

Pulan
g
Paksa

Pindah

Meningga
l

1.

Endokrin

2.

Pulmo/Neurologi

3.

Hematologi

4.

Gastroenterolog
i

5.

Tetanus

6.

Isolasi I

7.

Isolasi II

8.

Ruang
Observasi

9.

Infeksi

10.

Kelas I A

11.

Kelas I B

12.

Kelas I D

13.

Kelas II

Total

Identitas pasien

Nama
:
J. Kelamin
Umur
:
Berat Bdn
Ruang
:

An. SR
: Laki-laki
3 tahun
: 15 kg
Endokrin

Anamnesis

Keluhan utama :

Nyeri pada benjolan di

leher kanan

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan dirasakan sejak 3 hari sebelum MRS. Nyeri
yang dirasakan membuat pasien tidak bisa menoleh
ke kanan. Awalnya benjolan kecil namun kemudian
makin membesar dan bertambah nyeri. Pasien juga
mengalami demam sejak 2 hari sebelum MRS. Sejak
bulan Agustus 2012 pasien telah didiagnosis
menderita sindroma nefrotik dan sering menglami
bengkak pada seluruh tubuh, terutama pada mata,
perut, tungkai, dan punggung kaki disertai BAK
sedikit-sedikit. Pasien tidak merasakan sesak atau
batuk. BAB dalam batas normal

Anamnesis

RPD :
menderita SN sejak Agustus 2012. Kontrol
poli (+). Pada periode Maret 2013 (selama
2 minggu) mengalami remisi (tidak minum
obat).
Sejak tanggal 25 April 2013
kembali kontrol poli dan dinyatakan relaps
(mulai minum prednison)
RPK :
tidak ada anggota keluarga yang
menderita keluhan bengkak seluruh
tubuh atau penyakit ginjal

Pemeriksaan fisik

BB = 15 kg
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tanda vital :

Nadi : 160 x/menit, kuat angkat, reguler

nafas : 34 x/menit
Suhu
: 37,6C per axila

Pemeriksaan fisik

Kepala Leher

Konj.anemis (-/-); sklera ikterik (-/-); pupil isokor (3mm), mata cowong (-), edema
palpebra (+/+), nafas cuping hidung (-), mulut kering (-), faring hiperemis (-), tonsil
membesar (-/-)

Pembesaran KGB leher (-/-), trakhea teraba di mid line

Regio colii dekstra : inspeksi : pustula 1 x 0,5 cm, pus (+), edema (+), hiperemis (+)
Palpasi : teraba massa ukuran 2 x 2 cm, mobile, nyeri tekan (+)

Thoraks

Pulmo

Ins : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Pal : fremitus raba dekstra / sinistra simetris

Per : sonor

Aus : vesikuler (+/+); rhonki (-)wheezing (-)

Cor

Ins : ictus cordis tidak terlihat

Pal : ictus cordis tidak teraba

Per : batas jantung kanan : ICS III PSL (d); kiri : ICS IV MCL (s);

Aus : S1-S2 tunggal reguler, bising jantung (-)

Pemeriksaan fisik

Abdomen
Inspeksi : flat
Aus
: BU (+) kesan normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soefl; nyeri tekan epigastrium (-); hepar
dan lien tidak teraba; turgor kulit kurang
Ekstremitas
Akral hangat, edema pitting pada ekstremitas
inferior dan dorsum pedis (+/+), CRT < 2 detik,
sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

Lekosit : 18.400
Hct
: 13,4 %
HB
: 39,2 gr/dL
Trombosit: 451.000
GDS : 111 mg/dl
Ureum : 21,6 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl

Diagnosis Kerja
Diagnosis DM : Sindroma
Nefrotik + Abses regio colii
dekstra
Usulan pemeriksaan
penunjang :
Kimia
Darah
(Albumin,
Protein
total,
Kolesterol
total, SGOT/SGPT)
Urinalisis
Usulan Penatalaksanaan :

Diagnosis poli : Sindroma

Nefrotik

TERIMAKASIH