NONCONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS IN THE

ELDERLY
ASSOCIATED
WITH
NEWER
ANTIDEPRESSANTS
USED
AT
THERAPEUTIC
DOSES: A REPORT OF THREE CASES

Supervisor: dr.Elsa, Sp.S

LATAR
BELAKANG

 Status epilepticus nonkonvulsif (NCSE) dapat terjadi tidak

hanya pada pasien dengan epilepsy tetapi juga pada dewasa
tanpa riwayat epilepsy
Berdasarkan beberapa laporan, beberapa obat termasuk
sefalosporin, florokuinolon, penisilin, dan psikotropik dapat
memicu NCSE.

Epilepsy in the Elderly

PRESENTASI
KASUS

Kasus 1 (Laporan kasus ini didasarkan pada

laporan kasus pertama dilaporkan pada J. JPN.
Epil. Soc., 2007; 25: 10-15 di Jepang)
Seorang pria 76 tahun, sebelummnya
sehat secara neurologis dengan depresi
yang
diobati
dengan
paroxetine
10mg/hari
dikombinasi
quezepam
15mg/hari dan alprazolam 1,2mg/hari.
Dua hari setelah dosis paroxetine
ditingkatkan menjadi 20mg/hari, tremor
pada kedua tungkai atas dan gangguan
kesadaran episodic yang menyertai
penurunan kelincahan terjadi. EEG
konvensional merekam adanya kompleks
spike dan gelombang lambat dominan
frontal
tergeneralisasi,
berhubungan
dengan penurunan kesadaran. Setelah
injeksi intravea dari 2,5 mg diazepam
(DZP),
kompleks
spike
lambat
bergelombang menghilang dan gejala
membaik. Setelah paroxetine dihentikan,
pengobatan
dengan
fenitoin
(PHT)
mengasilkan resolusi dari ganngguan
kesadaran dan EEG abnormal, dan gejala
tersebut tidak muncul bahkan setelah
PHT diturunkan dan dihentikan. Kami

Kasus 2 (hal ini didasarkan pada laporan kasus

pertama dilaporkan di JPN. J. Psychiatr. Case
2013.; 28: 365-372 di Jepang)

Seorang pria 73 tahun dengan depresi memiliki

riwayat gangguan kecemasan sejak 69 tahun.
Terapi kombinasi sertraline 50 mg / hari dan
mirtazapine 15 mg / hari dimulai untuk gejala
hipokondria dan insomnia parah. Lima hari
setelah titrasi dosis mirtazapine ke 30 mg / hari,
keluarganya
memperhatikan
bahwa
dia
menjawab percakapan dengan buruk dan
sesekali berhenti selama bergerak dengan
tatapan kosong. Saat hadir di ruang gawat
darurat, hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa
kesadaran terganggu, mioklonus, dan tremor
menyerupai gejala katatonik. EEG Konvensional
menunjukkan
gelombang
lambat
dengan
lonjakan intermiten dan gelombang lambat
kompleks tergeneralisasi. Injeksi intravena 5 mg
DZP meningkatkan temuan EEG dan gejala klinis
diselesaikan. Karena efek dari DZP adalah
sementara dan gejala katatonik kambuh, ia
dirawat di rumah sakit kami. Setelah masuk,
monitoring video EEG jangka panjang dimulai,
yang menunjukkan aktivitas di latar belakang
terus menerus yang lambat dan tergeneralisasi,
lonjakan
atau
polyspike
dan
discharge
gelombang frontal dominan selama episode
katatonik (Gambar. 1c). Kami memperoleh
informasi baru bahwa ia mengembangkan gejalagejala
yang
sama
saat
menggunakan
amitriptyline 100 mg / hari pada usia 69,
meskipun
bertindak
melalui
mekanisme

Kasus 3

Seorang pria 76 tahun memiliki onset kejang pada usia 73, tetapi kejang tidak dievaluasi, dan ia dirawat
karena demensia. Dia hadir di rumah sakit kami pada usia 76. Pemeriksaan klinis lengkap dan EEG
mengarah ke diagnosis epilepsi lobus temporal. Dia dirawat di rumah sakit kami karena gejala depresi
parah. Selama titrasi lamotrigin (LTG), depresi memburuk, dan kecenderungan bunuh diri juga
meningkat. Oleh karena itu, sertraline 25 mg / hari dimulai. Setelah mentitrasi dosis sertraline 50 mg /
hari dikombinasikan dengan LTG 25 mg / hari dan nitrazepam 5 mg / hari, ia semakin tampak anoreksia
dan muncul bingung, dan gerakannya menjadi lebih lambat dari biasanya. Gejala ini dimungkinkan
karena diperparah oleh gejala depresi. Dua hari setelah dosis sertraline meningkat, hasil EEG diperoleh
untuk diagnosis diferensial dan mengungkapkan bahwa terdapat irama alpha tidak stabil dan tidak
teratur. Hari berikutnya, EEG dilakukan lagi sebagai screening final untuk terapi electroconvulsive, yang
menunjukkan gelombang dominan lambat ritme yang tepat frontal dan temporal secara bertahap
meningkatkan amplitudo untuk membentuk gelombang lambat dan spike. Berkaitan dengan perubahan
EEG, tingkat kognisi terfluktusi antara pengurangan kesadaran dan tidak keresponsifan komplit.

DZP
intravena
sementara
memperbaiki
temuan pada EEG dan tingkat kesadaran.
Pasien didiagnosis dengan NCSE (dan terapi
electroconvulsive
dibatalkan),
dan
dia
dipantau dengan video EEG jangka panjang.

Dua hari setelah sertraline dihentikan, gejala

klinis dan temuan EEG diselesaikan, sedangkan
dosis LTG ditingkatkan menjadi 200 mg / hari
untuk tujuan mengobati mood depresif nya.
Namun, sekitar satu bulan setelah episode itu,
depresi memburuk. Pasien diobati dengan infus
intravena clomipramine 25 mg dan oral
mirtazapine 15 mg. Di bawah pengamatan yang
teliti, NCSE tidak kambuh, dan gejala depresi
diperbaiki.

PEMBAHASAN

NCSE dipicu oleh

antidepresan
Kebanyakan antidepresan dianggap memiliki
kecenderungan untuk menurunkan ambang kejang.
Antidepresan klasik (clomipramine, maprotiline,
bupropion, mianserine, dan amitriptyline) dikenal
dapat menginduksi NCSE dan kejang-kejang pada
beberapa pasien.
Orang-orang dengan epilepsi dikenal memiliki
gejala depresi tingkat tinggi.
Adanya gejala depresi mungkin memiliki efek
samping yang lebih besar daripada kejang epilepsi
pada kualitas hidup pasien.

 Mempertimbangkan efek pada ambang kejang, laporan

tersebut merekomendasikan antidepresan baru seperti
SSRI, SNRI, dan NaSSA bukan agen klasik seperti
antidepresan trisiklik
Namun,
dengan
tidak
adanya
laporan
yang
mengevaluasi ambang kejang dalam studi klinis pasien
usia lanjut atau penggunaan model hewan yang sudah
berusia lanjut, keamanan antidepresan baru tentang
efek sampingnya pada ambang kejang epilepsi orang
tua masih diperdebatkan.
Pandangan ini didukung oleh penelitian kohort yang
menyelidiki keamanan antidepresan untuk mengobati
depresi pada pasien usia lanjut, yang telah
menunjukkan bahwa antidepresan yang lebih baru
belum tentu lebih aman daripada agen klasik.

Kesulitan mendiagnosa
NCSE pada lansia
Diagnosis NCSE sangat menantang pada pasien
usia lanjut karena gejala klinis mungkin sangat
halus
dan,
kadang-kadang,
sulit
untuk
membedakan dari perilaku yang biasa atau
gangguan kejiwaan.
Secara khusus, penyakit kejiwaan yang terjadi
bersamaan seperti depresi dan demensia dapat
mempersulit diagnosis.
Karena tidak ada spesifikasi klinis dan temuan
radiografi
untuk
NCSE,
diagnosis
sering
bergantung pada temuan EEG.

Tingkat diagnosis NCSE mungkin akan sangat

meningkat jika terus dilakukan monitoring
video-EEG secara terus menerus dalam kasuskasus yang dicurigai.
Analisis
pemantauan
tersebut
dapat
difasilitasi dengan teknik seperti kepadatan
warna berbagai spektral (CDSA), juga disebut
sebagai spektogram warna, yang merupakan
alat
penampil
EEG
kuantitatif
yang
memungkinkan
pengenalan
NCSE
yang
mudah
dalam
perekaman
EEG
berkepanjangan.

 Karena kesulitan dalam mendiagnosis NCSE,

kondisi ini mungkin adalah kondisi yang
paling underdiagnose pada praktek klinis.
Keterlambatan diagnosis NCSE dan aktivitas
kejang berkepanjangan dapat menyebabkan
pneumonia aspirasi, jatuh, dan kecelakaan
lain, yang berhubungan dengan peningkatan
mortalitas.

KESIMPULAN

Seperti antidepresan klasik, antidepresan yang lebih

baru juga dapat dikaitkan dengan NCSE pada orang
tua, bahkan ketika menggunakan dosis terapi.
Mengingat hubungan yang jelas antara NCSE dan
dimulainya obat antidepresan yang lebih baru yang
telah digambarkan oleh tiga laporan kasus ini,
dianjurkan bahwa ketika obat tersebut dimulai pada
orang tua, pasien dipantau secara ketat untuk
adanya gangguan kesadaran dan, jika ini diamati,
bahwa
pemantauan
EEG
dilakukan
untuk
menentukan apakah ini menyebabkan NCSE.