Pencegahan Fraud di Rumah

Sakit Propinsi Sumatera

Utara
Pada
Pertemuan Peningkatan Mutu Rumah
Sakit Melalui Pembinaan dan
Pengawasan BPRS Prop. Sumut
Medan, 21 23 Juli 2016

Tantangan RS era JKN

Pencegahan dan pengelolaan anti fraud di

rumah sakit era JKN

KASUS FRAUD

Dr. Salomon
Melgen,
seorang dokter
mata North
Palm Beach, 46
di tuduh
melakukan
fraud dalam
yankes,
Dr Melgen
menyatakan
antara lain
bahwa ia
mengajukan
klaim palsu
kepada
Medicare
antara 2004
dan 2013,
dan menerima
pembayaran $

Dr Ben
Harris
Echols
Dipenjar
a 63
tahun
karena
health
care
fraud

dijatuhi
hukuman
penjara oleh
Kepala Hakim
Distrik Amerika
Serikat George
H. King.
Thaler,
mengaku
sekitar 60
pasien per
bulan termasuk
beberapa yang
tidak
memerlukan
rawat inap
ditagihkan ke
Medicare,
Dia juga
didenda untuk
membayar
sekitar $ 11
juta

DEFINISI FRAUD
An array of irregularities and illegal acts characterized by intentional
deception:
Sekumpulan tindakan yang tidak diizinkan dan melanggar
hukum yang ditandai dengan adanya unsur kecurangan yang
disengaja.
The Institute of Internal Auditor

Pembohongan atau penipuan (deception) yang

dilakukan demi kepentingan pribadi
Websters New World DictionarY
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu
bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat
merugikan pihak lain.
Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation
that the individual or entity makes knowing that the

4 KRITERIA FRAUD
1. Tindakan tersebut dilakukan oleh
pelaku secara sengaja
2. Adanya korban
3. Korban menuruti kemauan pelaku
4. Adanya kerugian yang dialami oleh
korban

FRAUD & ABUSE

Fraud
Fraud upaya yang
secara sengaja
dilakukan dengan
menciptakan suatu
keuntungan yang tidak
seharusnya, dinikmati
baik oleh individu atau
institusi dengan
merugikan pihak lain.

Abuse
Abuse merupakan
penggunaan prosedur
diagnostik atau terapi
dalam program
jaminan kesehatan
pada Sistem Jaminan
Sosial Nasional yang
tidak berdasarkan
indikasi medis yang
relevan,

RS SANGAT RAWAN TUDUHAN

FRAUD
1. DI RS BANYAK YANG BELUM PAHAM
APA ITU FRAUD
2. PERILAKU STAF DALAM MENULIS
REKAM MEDIS , ..DATA TAK LENGKAP,
ILLEGIBLE HAND WRITING
3. DOKUMENTASI SALAH
4. PERILAKU MENULIS RM MASIH JELEK

5. IT TIDAK MENDUKUNG,
6. BANYAK DOKTER TAK PAHAM FRAUD
7. SISTEM PENCEGAHAN FRAUD BELUM
ADA

1. Pedoman tentang fraud dari

pemerintah masih baru
2. Beberapa tarif INA CBGs masih
rendahdijadikan alasan upcoding :
tanpa sengaja, dengan alasan
supaya tak rugi
3. Verifikator BPJS bagaimana
memperkecil tagihan, seharusnya
mencegah fraud

PERAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT
1. MEMBANGUN SISTEM UNTUK MENCEGAH
FRAUD DENGAN : TIM PENCEGAHAN FRAUD
2. MEMBUAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR UNTUK
MENCEGAH FRAUD
3. MENINGKATKAN PEMAHAMAN TTG FRAUD:
SOSIALISASI DAN EDUKASI
4. SUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIK CLINICAL
PATHWAY
5. MONITOR KEPATUHAN TERHADAP KEBIJAKAN
DAN PROSEDUR
6. BANGUN SISTEM PENGAWASAN INTERNAL :
KEPATUHAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR

PERMENKES NOMOR 36 TAHUN 2015

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL
NASIONAL

PEMBELAJARAN ............
SPANDUK

PEMBELAJARAN ............
Rumah sakit di Propinsi Sumatera
Utara ada 214 RS
PKS dengan BPJS = 178 RS
RS yang telah diputus PKS = 8
RS

PEMBELAJARAN ............
1. PASIEN PEMERIKSAAN USG TIROID DIOPNAMEKAN
2. PASIEN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI/ SEDANG DI
USG, CATATAN MEDIS DI KAMAR OPERASI
3. PASIEN DIBERIKAN RESEP OBAT OLEH DOKTER,
SEDANGKAN OBAT BB ADA DI FORNAS
4. PASIEN SUDAH MASUK DI KAMAR BEDAH TAPI DOKTER
ANASTESI BELUM DATANG :
OPERASI DITUNDA (JALAN MACET) PASIEN MENOLAK
PASIEN TIDAK JADI OPERASI
KASUS BUKAN EMERGENCY (BENIGN NEOPLASMA OF
BACK)

PEMBELAJARAN ............
5. PASIEN OPERASI SC DI RS LAIN, TAPI DITAGIH DI RS
YANG BUKAN MELAKUKAN SC
6. PASIEN KURANG GIZI YANG TIDAK DILENGKAPI :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN FISIK
7. DOKTER YANG MELAKUKAN TIDAK MEMILIKI SIP
8. TINDAKAN EKSISI TIDAK DILAKUKAN OLEH DOKTER
BEDAH TETAPI DITAGIH, PASIEN MENGADU KE BPJS
KESEHAAN FORMULIR PENGADUAN
KLAIM PALSU/ PHANTOM BILLING
9. PENANGANAN PASIEN BPJS DI RS RUJUKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS (PUNYA SIP)

PEMBELAJARAN ............
10. PENGAMBILAN
SAMPLE
DARAH
UNTUK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARI SELANG INFUS
11. PERSALINAN NORMAL FIKTIF
12. PENYALAHGUNAAN KARTU BPJS OLEH ORANG LAIN
13. DOKTER DPJP HARUS VISITE SETIAP HARI DAN ADA
BUKTI DI STATUS PASIEN
14. HASIL LABORATORIUM, RONTGEN, DIAGNOSE TIDAK
DIKOMUNIKASIKAN KEPADA PASIEN