Laporan Jaga

31-01 September 2016

Widya Handayani Lestari

Nopriza Eprianti
Konsulen : : dr. Mulya Sundari, Sp.PD
ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

pasien

jumlah

masuk

meninggal

pulang

Identitas
Pasien

Keluhan
Utama

Diagnosis

Tn. Bi, 62th

Penurunan
Kesadaran

Susp. Malaria +
sequelae stroke

Tn. S, 64 th

Nyeri ulu hati

Sindroma
Dispepsia

Tn. M,55 th

Demam

Susp. Demam
Thypoid

Ny. M, 39 th

Sesak napas

Gagal
Ginjal
Kronik + Anemia

Tn. Y, 55 th

Nyeri dada
sebelah kiri

Ny. W, 65 th

Nyeri ulu hati

IMA
Simdrom
dispepsia

Keteranga
n

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Her
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Bentiring
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
No RM
: 552168
MRS
: 31 September 2016, pukul 16.30 WIB

 Keluhan Utama
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 4 hari
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak dirasakan
terus menerus dan semakin memberat, sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas fisik, sesak tidak menghilang
dengan istirahat, sesak tidak disertai dengan nyeri dada,

Selain sesak pasien juga mengeluh tidak nafsu makan,

pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien juga
mengeluhkan BAK nya berkurang, sehari kemarin pasien
hanya BAK satu kali sehari. Os rutin melakukan cuci darah
sejak 2 tahun yang lalu. Cuci darah sebanyak 2x seminggu
pada hari senin dan kamis. Keluhan sesak semakin
memberat, dan akhirnya pasien berobat ke RSMY.

 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kencing manis (-)

sakit jantung (-)
hipertensi (+) terkontrol
sakit kuning (-)

Riwayat penyakit keluarga

tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien

Pemeriksaan fisis
Keadan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR
: 34 x/menit
Suhu : 37 C (aksila)
BB : 40 kg
TB : 150 cm
Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%
40 / 50 X 100% = 80%
Underweight

Kepala

Normocephali, rambut hitam, tersebar

merata tidak mudah dicabut.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera

tidak ikterik -/-, edema palpebra +/+

Hidung

Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

(+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah,
T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar

tiroid tidak teraba membesar, JVP tidak
meningkat

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan. Retraksi dinding dada (+)

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (+/+)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba di SIC VI linea aksilaris

anterior

Batas kiri : SIC VI linea aksilaris anterior

Batas atas :SIC II
Batas kanan : linea sternalis dextra
Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop
(-), irama reguler, frekuensi jantung 92x /
menit,

Abdomen

Cembung, massa tidak ada, benjolan

tidak ada
Supel, nyeri tekan tidak ada, massa tidak
ada, hepar dan lien tak teraba
Timpani

Bising usus (+) normal

Extrimitas
Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,

CRT < 2

Extrimitas
inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,

CRT < 2

Pemeriksaan Laboratorium
GDS
: mg/dl
Ureum : mg/dl
Creatinin : mg/dl
Hematokrit : %
HB
: gr/dl
Leukosit : mm3
Trombosit : sel/mm3
CCT
: ( grade V)

Hasil EKG

Interpretasi Hasil EKG

Irama : sinus
HR : x/menit, reguler
Aksis : normoaksis
Gel P : 0,12 detik
PR interval:
Kompleks QRS : 0,08 detik
Gel Q:
QT interval:
Hipertrofi:
Segmen ST:
Gel T : -

Diagnosa :
- CKD stage V on HD

DD:

Nonfarmakologis
Tirah baring
O2 3-4 lpm
Terapi Farmakologis
IVFD RL gtt x/m
Inj Furosemid 1x1 amp IV
Micardis
Amlodipin 1x10mg
CaCO3 3x1 tab
Asam folat 3 x 1 tab
Rencana HD cito