KESELAMATAN PASIEN

(PATIENT SAFETY)
DALAM
KEPERAWATAN

Ns. ANSHAR BONAS SILFA, S.Kep.

CURICULUM VITAE

Nama : Ns. ANSHAR BONAS SILFA, S.Kep.

Riwayat Pendidikan
SPK Depkes Solok 91
Akper Depkes Padang 99
PSIK FK-Unand 04
Pelatihan
PPGD, K3RS, Askep Kritis, ESQ Leadership Training
BCLS, Ready To Serve, Singapura 2009
Training of Trainer TENAGA PELAYANAN KESEHATAN
PROFESIONAL, Singapura 2009
TOT Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis,
Cipanas 2010
Surveilens Infeksi Rumah Sakit, Surabaya 2010
Pekerjaan
Ruang Rawat Inap Paru 1995-2007
Anestesi IBS 2007- 2011
Sekretaris Komite PPRIS 2011
Faculty Member WKSP Nusantara 2010

INTRODUCTION
Patient safety is a global issue
affecting countries at all levels of
development.
Although estimates of the size of
the problem are scarce, particularly
in developing and transitional
countries, it is likely that millions of
patients worldwide suffer
disabilities, injuries or death every
year due to unsafe medical care.

Health care-associated infections,

misdiagnosis,
delays in treatment,
injury due to the inadequate use of medical devices, and,
adverse events due to medication errors,

common causes of preventable harm to

are
patients.

Reducing the incidence of patient harm is

everyone

a matter for

in health care and there is much to be learned

and shared between developed nations, developing countries
and countries in transition.

Top Five Root Causes of Sentinel

Events in 2005 (all categories)

1.Communication
2.Patient Assessment
3.Procedural Compliance
4.Environmental Safety/Security
5.Leadership
Sources: Michael S. Woods, M.D., How Communication Complicates the Patient
Safety Movement, Patient Safety & Quality Healthcare, May/June 2006; Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2006; H&HN
research, 2006

 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of

of

The
Business

The
Patient
Hospital
Safety

of
The
Health Care
Worker

of
of
The
The
Environment Facilities
9

Australian Patient Safety Foundation

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm
associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-

PATIENT
SAFETY
Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman
meliputi:
Asesmen Risiko,
Identifikasi & Pengelolaan Hal Yg Berhubungan Dgn
Risiko Pasien,
Pelaporan & Analisis Insiden,
Kemampuan Belajar Dari Insiden & Tindak
Lanjutnya Serta
Implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.

TUJUAN KESELAMATAN PASIEN:

1. TERCIPTANYA BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
2. MENINGKATNYA AKUNTABILITAS RS THD
PASIEN & MASYARAKAT
3. MENURUNNYA KEJADIAN tdk DIHARAPKAN
( KTD ) DI RS
4. TERLAKSANANYA PROGRAM-PROGRAM
PENCEGAHAN SEHINGGA TDK TERJADI
PENGULANGAN KEJADIAN TDK DIHARAPKAN

MENGAPA KEPERAWATAN ?
Tuntutan pel. Keperawatan Quality and safety
Pelayanan Keperawatan :
Pelayanan 24 jam terus menerus
Jumlah tenaga >>>> ;
Berada di berbagai unit kerja di RS
Prosedur/ tindakan >>>> RISIKO SALAH >>>
Pelaksanaan praktik keper Berkolaborasi dg tim
kes. lain risiko salah >>>
Manajemen risiko Klinik bagian integral dari PROSES
asuhan keperawatan saat ini pelaporan kejadian
adaTDK DIANALISIS !!!
Alur komunikasi/ pelaporan jelas !!!
program keselamatan pasien SUKSES !!!
13

PRAKTIK KEPERAWATAN
dan ASUHAN KEPERAWATAN
( Lok. Nas. Keperawatan ,1983)

PRAKTIK KEPERAWATAN tindakan

mandiri perawat profesional melalui
kerjasama bersifat kolaboratif dg
klien, keluarga dan tenaga kes.
lainnya dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai lingkup
wewenang dan tanggung jawab
( CHS,1982)
14

Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah proses atau

rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang
langsung diberikan kepada klien, pada berbagai
tatanan pel. Kes. dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan, dalam lingkup
dan wewenang serta tanggung jawab
keperawatan.
Kegiatan yg dilakukan adalah dalam upaya
peningkatan kes. , pencegahan peny.
penyembuhan, pemulihan serta pemeliharaan kes.
Dengan penekanan pada upaya pel. Kes utama
( Primary Health care ) sesuai dg wewenang,
tanggung jawab dan etika profesi keperawatan
yang memungkinkan setiap orang mencapai
kemampuan hidup sehat dan produktif.
( CHS,1982)
15

PERAWAT

DOKTER

KOLABORASI

PRAKTIK
KEPERAWATAN

PRAKTIK
KEDOKTERAN

AREA KELABU PADAT RISIKO/ ERROR

( PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan
SESUAI KOMPETENSI)
16

STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK

STANDAR KOMPETENSI :
Pengetahuan yg memadai level of training
Ketrampilan yg memadai level of training
SIKAP
Evidence of scientifically- based nursing
service level context
DOKUMENTASI Kelengkapan, ketepatan dan
komprehensif, KONSISTENSI pencatatan semua
intervensi keperawatan pelaporan
Multi-professional/ disciplinary teamwork

17

( lanjutan)

Promosi/ pendidikan Kesehatan

education, advocacy & counselling
Mengembangkan dan memelihara
lingkungan terapeutik
( komunikasi)
Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
dan Standar Operating Procedure
( SOP ) Keperawatan

18

KESELAMATAN PASIEN DALAM KEPERAWATAN

KESELAMATAN PASIEN DALAM KEPERAWATAN MELIBATKAN
KEGIATAN YANG CUKUP LUAS :
MANAJEMEN SDM : REKRUITMEN, TRAINING DAN RETENSI ,
PENINGKATAN KINERJA / PERFORMANCE ,
KESELAMATAN LINGKUNGAN DAN MANAJEMEN RISIKO,
MELIPUTI : PENGENDALIAN INFEKSI, PEMBERIAN OBAT
SECARA AMAN, PERLENGKAPAN / ALAT YANG AMAN,
PEMBERIAN ASUHAN YANG AMAN, LINGKUNGAN ASUHAN
PASIEN YANG AMAN, YANG MERUPAKAN AKUMULASI DARI
PENGETAHUAN ILMIAH YANG TERINTEGRASI, YANG
BERFOKUS PADA KESELAMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN
INFRASTRUKTUR PENUNJANG
IDENTIFIKASI RISIKO- RISIKO SEJAK AWAL MERUPAKAN KUNCI
PENCEGAHAN TERJADINYA CIDERA, DAN SANGAT TERGANTUNG
DARI PEMELIHARAAN KULTUR/ BUDAYA SALING PERCAYA
(RUST),JUJUR ( HONESTY) ,INTEGRITAS ( INTEGRITY ) DAN
KETERBUKAAN DALAM KOMUNIKASI ( OPEN COMMUNICATION)
DIANTARA PASIEN/ KELUARG DAN PEMBERI PELAYANAN DALAM
SUATU SISTEM PEMBERIAN ASUHAN.
19

KESELAMATAN PASIEN NURSING

SDM :
LISENSI REGISTRASI
KOMPETENSI ASSESSMENT
PENGKAJIAN LEVEL KOMPETENSI
GRADING KOMPETENSI
TRAINING MENINGKATKAN KOMPETENSI
REKRUITMEN : KRITERIA, SELEKSI
RETENSI : TRAINING, POLA KARIER
PROGRAM PELATIHAN : ORIENTASI,
CONTINUING EDUC.
20

PEMBINAAN UNTUK MENCEGAH

KTD HARUS DIMULAI DARI REKRUITMEN
DAN SELEKSI ORIENTASI
Input
Perawat
Pengetahuan
Ketrampilan
Sikap

Proses
Sistem RS
Standard
Orientasi
Pelatihan
Supervisi
Mon. eval
Penyediaan
fasilitas
Kebijakan

Output
Perawat
yang
kompeten

Tidak/mini
mal
melakukan
21
KTD

UPAYA KESELAMATAN PASIEN

MERUPAKAN BAGIAN
TAK TERPISAHKAN
( BUILT IN )
PROSES ASUHAN KEP.

22

knowledge

OUTPUT

anxiety
safetyPatient care
Management
system comfort
Self care

asses

plan

Performance
Management
system
evaluate

implement

satisfaction

EMPOWERED
NURSING
ce
r
PROCESS resou Financial

Management
system

23

AREA PRAKTIK KEPERAWATAN

KESELAMATAN PASIEN BASE ON
NURSING PROCESS

1.

STANDAR PRAKTIK /
TANGGUNG JAWAB DAN KINERJA / PERFORMANCE YANG
PERFORMANCE
DIHARAPKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
SETIAP PERAWAT:
1. Assessment / PENGKAJIAN : STATUS KESEHATAN
PASIEN, SAAT INI DAN MASA LALU DAN POTENSI
RISIKO

( KESELAMATAN PASIEN )

2. DIAGNOSA
3. Planning/ RENCANA TINDAKAN : RENCANA
ASUHAN
4. Implementation: PELAKSANAAN ASUHAN SESUAI
RENCANA
24
5. Evaluation: EVALUASI TERHADAP RESPON
PASIEN

2. Standards of care
(Patient results)

STANDAR
DAN
INDIKATOR

knowledge

safetyPatient care

anxiety

Management
comfort
system
Self care

satisfaction
25

SAFETY : SETIAP PASIEN HARUS AMAN DARI CIDERA

INJURY :
Identifikasi faktor - faktor yg dapat meningkatkan potensi injury
Melakukan praktik pencegahan ==>pengukuran
Mengingatkan ==> bebas injury

TISSUE/SKIN INTEGRITY
Demonstrate progressive healing of tissue deficit
Demonstrate skin integrity free of pressure ulcers
Participate in plan to promote wound healing (penyembuhan
luka)
INFECTION
Melakukan upaya pencegahan & pengendalian untuk
menurunkan faktor potensial ==> infeksi
Mengingatkan ==> signs and symptoms of infection
FALLS/ PASIEN JATUH
MEDICATION ERROR
26

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Mengacu Nine Life-Saving Patient Safety

Solutions (WHO Patient Safety (2007))
digunakan juga o/ KKPRS PERSI dan dari Joint
Commission International (JCI) :
1. Ketepatan identifikasi pasien;
2. Peningkatan komunikasi yg efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN (1)
Kesalahan : keliru dlm identifikasi pasien dpt
terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada:
dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disorientasi, tdk sadar,
bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah
sakit,
adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN (2)

Data JCI : 13 % surgical error, 67% kesalahan

transfusi darah
UK National Patient Safety Agency
(2003-2005 ==> 236 incidents & near
misses related to missing wristbands or
wristbands with incorrect information
USA National Center for Patient Safety
(2000 - 2003 ==> Patient misidentification
==> > 100 individual root cause analyses

Patient Identification, Patient Safety Solutions. Volume

1. Solution
29
2/May 2007

1. KETEPATANSASARAN
IDENTIFIKASI
PASIEN
I
(3)
KETEPATAN IDENTIFIKASI
PASIEN (3)
LAKUKAN DUA KALI PENGECEKAN

pertama, untuk identifikasi pasien

sebagai individu yg akan menerima
pelayanan atau pengobatan;

kedua, untuk kesesuaian pelayanan

atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN (4)
Identifikasi pasien ketika:

Pemberian obat, darah, atau produk

darah;
Pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis;
Pemberian pengobatan atau tindakan
lain.

32

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN (5)
SEDIKITNYA DUA CARA UNTUK MENGIDENTIFIKASI
SEORANG PASIEN
NAMA PASIEN, NOMOR REKAM MEDIS, TANGGAL LAHIR,
GELANG IDENTITAS PASIEN DENGAN BAR-CODE, dan
lain-lain.
Nomor kamar pasien atau lokasi tdk bisa digunakan
untuk identifikasi.
Penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yg
berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat
jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk
identifikasi pada pasien koma tanpa identitas.

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN (5)

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN
JANGAN MENGGUNAKAN NOMoR KAMAR
SEBAGAI IDENTITAS PASIEN !

SASARAN II
PENINGKATAN KOMUNIKASI YG
EFEKTIF (1)
PENGETAHUAN
PENGALAMAN
PERASAAN
POSISI

STIMULUS
ENCODER

PR O SES
KO M U N IK A
SI

MEDIA
PESAN
UMPAN BALIK

PENGETAHUAN
PENGALAMAN
PERASAAN
POSISI

STIMULUS
DECODER

EFFECTIVE COMMUNICATION IS AN IMPORTANT

ASPECT OF PATIENT CARE TO ENSURE PATIENT
SAFETY
The Joint Commission for Accreditation for
Health Organization has listed effective
communication as goal no.2 of the 2006 National
Safety Goals.
Effective communication depends on clarity: the
speaker must convey his or her message in such a
way that the listener clearly understands that
message.
But the truth is communication is influenced by a
host of factors: gender, ethnicity, culture,
professional dynamics.

SASARAN II
PENINGKATAN KOMUNIKASI YG
EFEKTIF (2)
Komunikasi efektif, tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan yg dipahami o/ pasien,
akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien.
Dapat berbentuk elektronik, lisan, atau
tertulis.
Komunikasi yg mudah terjadi kesalahan
Perintah diberikan secara lisan atau melalui
telepon.
Pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,
seperti melaporkan hasil laboratorium klinik

STANDARDS OF EFFECTIVE
COMMUNICATION
Effective communication must meet certain
STANDARD when delivering information
from the sender to the receiver.
Must be clear and easily understood.
Must be complete.
Less unnecessary details.
Too much use of the details can also confuse the
receiver instead of helping one to understand.
Timeliness of giving the information
The information communicated must be
acknowledged and verified by the receiver in order
for the exchange of information to be effective

Joint Commisions Standards

IMPROVED COMMUNICATION

Have individuals verify verbal and telephone orders and

critical test results by
order or test result.

reading back

the complete

abbreviations

Standardize a list of
, acronyms and
symbols that are not to be used throughout the organization.

Measure, assess and, if appropriate, take action to improve

the timeliness of reporting, and the timeliness of receipt by
the responsible licensed caregiver, of
and values.

critical test results

hand off

Implement a standardized approach to

communications, including an opportunity to ask and respond
to questions.

Read Back/Repeat
Back
For verbal or telephone orders
For reporting critical results
Method:
The individual receiving the information
writes down the complete order or test
result, or enters it into the computer
The individual receiving the information
Reads back what has been written
The individual who gave the order verifies
the correctness

Read Back/Repeat
Back
Perintah lisan dan telepon :
catat (atau masukkan ke komputer) perintah
yg lengkap atau hasil pemeriksaan o/ penerima
perintah;
penerima perintah membacakan kembali (read
back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
konfirmasi bahwa apa yg sudah dituliskan dan
dibaca ulang adalah akurat o/ oleh pemberi
perintah atau yg menyampaikan hasil
pemeriksaan
Diperbolehkan tdk melakukan pembacaan
kembali (read back) bila tdk memungkinkan
seperti di kamar operasi dan situasi gawat

Check-back
Check-back (Periksa kembali) adalah cara
yg baik untuk memverifikasi informasi
terutama ketika menyalin order dokter.
Order dokter harus dipastikan
kelengkapan dan kejelasannya.
Order dokter harus ditanyakan lagi bila
ditemukan tulisan tangan tdk terbaca
atau singkatan yg digunakan tdk standar
dalam institusi

CHECK BACK

Poor handwriting

Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ?

Coumadin or Kemadrin ?

Pentobarbital or Phenobarbital ?

Call-out
Call-out is another technique when
a critical information is called out
during an emergency situation.
The critical information is said
aloud so that any team members
present during an emergency that
are hearing and listening to the
information.

Hand-off
Hand-off is another technique of verbally
transferring information, responsibility, and
accountability of patient care to another staff.
This includes the review of written report on the
pertinent patient information, the latest significant
changes in patient status, and the latest
recommendation on the plan of care.
The receiving staff has to acknowledge the
completeness, pertinence of information, and
accepts the responsibilities in providing patient care.
Using the S-B-A-R method in hand-off will enhance
communication and promote a culture of patient
safety.

what is SBAR?
S-B-A-R is an abbreviation for :
Situation, Background, Assessment
and Recommendation.
Giving information systematically and
consistently
SBAR should be used when giving
patient information between primary
caregivers regardless of discipline.

SBAR Memperbaiki Komunikasi

Meningkatkan Keselamatan Pasien
S : Situation
Kondisi terkini yg terjadi
pada pasien
B : Background
Informasi penting apa yg
berhubungan dg kondisi
pasien terkini
A : Assessment
hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
R : Recommendation
apa yg perlu dilakukan
Untuk mengatasi masalah

Dapat
digunakan
saat serah
terima
perawat antar
shift, perawat
ke dokter saat
melaporkan
kondisi
pasien, dokter

Standardized Abbreviations
Standardized abbreviations, acronyms,
symbols, and dose designations
Do Not Use list
Do not use in medication orders
Do not use in medication-related
documentation
Do not use on pre-printed forms
Do not use in handoff communications to
other providers

Limit Abbreviations

The Joint Commission has a list of abbreviations that should not be

used on orders or on any medication-related documentation that is
handwritten or on preprinted forms. The list below provides the
following substitutions:
JCAHO Do Not Use List

*Exception: Use a trailing zero where required to demonstrate the level of precision of the value being
reported, such as for laboratory results. It may not be used in medication orders or other medicationrelated documentation.
Source: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2006; H&HN research, 2006

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
(1)

Obat-obatan yg perlu diwaspadai (high-alert

medications) adalah obat yg sering menyebabkan
terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event),
obat yg berisiko tinggi menyebabkan dampak yg
tdk diinginkan (adverse outcome) seperti :
Obat-obat yg terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Soun Alike/LASA).
Elektrolit konsentrat (misalnya, kalium klorida 2meq/ml
atau yg lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih
pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat=50% atau lebih
pekat).

LOOK ALIKE SOUND ALIKE

SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yg
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
(2)
Kesalahan terjadi bila perawat tdk
mendapatkan orientasi dengan baik
di unit pelayanan pasien, atau bila
perawat kontrak tdk diorientasikan
terlebih dahulu sebelum ditugaskan,
atau pada keadaan gawat darurat.

SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yg
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
(3)

Cara yg paling efektif mengurangi/mengeliminasi

kesalahan adalah dengan me proses pengelolaan obatobat yg perlu diwaspadai termasuk memindahkan
elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi
:
Membuat daftar obat-obat yg perlu diwaspadai
berdasarkan data yg ada di rumah sakit.
Elektrolit konsentrat tdk berada di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
Identifikasi area mana yg membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti IGD, kamar operasi
Elektrolit konsentrat yg disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yg jelas, dan disimpan pada
area yg dibatasi ketat, sehingga membatasi akses dan

SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI (1)
MASALAH DALAM PEMBEDAHAN
SALAH PASIEN
SALAH LOKASI OPERASI
SALAH PROSEDUR
TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM
TUBUH PASIEN

SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI (2)
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada
operasi, adalah sesuatu yg menkhawatirkan dan
tdk jarang terjadi di rumah sakit.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yg tdk
efektif atau yg tdk adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tdk ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Asesmen pasien tdk adekuat, penelaahan ulang
catatan medis tdk adekuat, budaya yg tak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim
bedah, tulisan tangan (illegible handwritting) dan
singkatan

SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI (3)

Surgical Safety Checklist dari WHO

Patient Safety (2009), juga di The
Joint Commissions Universal Protocol
for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery.

II

III

t em
i
23

11

63

list
k
ec
h
c

PROTOKOL PENCEGAHAN
Salah Orang, Salah Lokasi, Salah
prosedur/ Tindakan Operasi (JCI)

1. Verifikasi pra operatif

2. Penandaan ( marking
site ) lokasi operasi
3. Time out practice

VERIFIKASI PRAOPERATIF
Maksud proses verifikasi praoperatif
adalah untuk:
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yg
benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto
(imaging), hasil pemeriksaan yg relevan
tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
melakukan verifikasi ketersediaan peralatan
khusus dan/atau implant2 yg dibutuhkan.

VERIFIKASI PRAOPERATIF
TUJUAN :

MEYAKINKAN BAHWA SEMUA DOKUMEN MEDIS

DAN HASIL PEMERIKSAAN TERSEDIA SBELUM
PROSEDUR DILAKSANAKAN
MEYAKINKAN BAHWA SEMUA DOKUMEN DAN
HASIL PEMERIKSAAN SUDAH DI TELAAH ULANG (
REVIEW)
MEYAKINKAN DATA DALAM DOKUMEN KONSISTEN
SATU DG LAINNYA
APABILA ADA DATA YG HILANG/ tdk SESUAI
HARUS SEGERA DICARI SEBELUM OPERASI
DIMULAI
INFORMED CONSENT SUDAH DILAKSANAKAN
DAN ADA DOKUMEN

VERIFIKASI DOKUMEN

PENANDAAN (MARKING SITE) LOKASI OPERASI

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien
dan dilakukan atas satu pada tanda yg dapat
dikenali.
Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat o/ operator/orang yg
akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level
(tulang belakang).

PENANDAAN (MARKING SITE) LOKASI OPERASI

TUJUAN :
MENGIDENTIFIKASI TEMPAT INSISI ATAU
INSERSI yg BENAR
PROSES :
DILAKUKAN UNTUK PROSEDUR YG HARUS
DIBEDAKAN :
SISINYA
(KIRI/ KANAN);
STRUKTUR YG BERBEDA IBU JARI KAKI DAN
JARI LAINNYA)
LEVEL YG BERBEDA (LEVEL TULANG
BELAKANG)
69

IDENTIFIKASI PASIEN
DAN PENANDAAN LOKASI

70

PENANDAAN (MARKING SITE) LOKASI

OPERASI
SISI YG BENAR HARUS DIBERI TANDA
(MARKING ) DAN TANDA TSB HARUS TETAP
TERLIHAT SETELAH PASIEN DILAKUKAN
PREPARASI DAN DRAPING

BERI TANDA PADA DAERAH yg AKAN

DIOPERASI ==> LIBATKAN PASIEN/
KELUARGA==> YG MEMBERI TANDA

ADALAH DOKTER YG AKAN

MELAKUKAN OPERASI

PENANDAAN (MARKING SITE) LOKASI

OPERASI
PEMBERIAN TANDA TDK DILAKUKAN PADA :
OPERASI YG HANYA MENCAKUP SATU ORGAN
: SECTIO CAESAREA, BEDAH JANTUNG,
APPENDICTOMY, HYSTERECTOMY,
LAPARATOMY, LAPARASCOPY
PROSEDUR INVASIF : KATETERISASI
JANTUNG, VENASEKSI, NGT, VENOCATH, GIGI
(PENANDAAN DILAKUKAN PADA FOTO GIGI/
DIAGRAM GIGI)
BAYI PREMATUR (DAPAT MENINGGALKAN
BEKAS)
LAIN- LAIN : TONSILLECTOMY,

TIME OUT PRACTICE

Tahap Sebelum insisi (Time out)
memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan.
Time out dilakukan di tempat, dimana
tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh
tim operasi.
Rumah sakit menetapkan bagaimana
proses itu didokumentasikan secara
ringkas, misalnya menggunakan checklist.

TIME OUT PRACTICE

DILAKUKAN SEGERA SEBELUM DILAKUKAN
PROSEDUR
TUJUAN :
MELAKUKAN VERIFIKASI AKHIR BENAR PASIEN,
BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR/ TINDAKAN
OPERASI
PROSES :
KOMUNIKASI AKTIF o/ SEMUA ANGGOTA TIM
PEMBEDAHAN/ YG AKAN MELAKUKAN PROSEDUR
(PERAWAT, DOKTER BEDAH, DOKTER ANESTESI,
PERAWAT ANESTESI)
PROSEDUR tdk BOLEH DIMULAI SEBELUM SEMUA
MASALAH/ PERTANYAAN DAN KEKHAWATIRAN
TERKAIT PASIEN DISELESAIKAN DAN MENDAPAT
PENJELASAN SECARA MENYELURUH
75

TIME OUT
PRACTICE

76

TERTINGGALNYA BENDA ASING

SEBAGIAN BESAR DAPAT DIKELUARKAN
DARI TUBUH PASIEN ==> SEMBUH
TOTAL
MORTALITAS BERKISAR 11-35 % ==>
PERFORASI : USUS, KERUSAKAN ORGAN,
SEPSIS , NYERI AKUT

79

PERHATIKAN
CARA MENGHITUNG ==> SPO
KOMUNIKASI EFEKTIF (SELURUH
ANGGOTA TIM)
X RAY UNTUK PASIEN RESIKO TINGGI
TEKNOLOGI BARU ( ELECTRONIC
TAGGING )
80

Is essential imaging displayed

81

82

SASARAN V
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN
Perkembangan terbaru

Infeksi nosokomial =
Healthcare - associated Infections
(HAIs)
Infeksi terkait pelayanan kesehatan

Healthcare Associated Infections

(HAIs)
HAIs merupakan komplikasi yg paling
sering terjadi di pelayanan kesehatan
HAIs menurut CDC: 1.7 million /th
kematian : 99.000/th
Data RSJHK 2009
ILO 2.5 %
VAP 30
ISK 3
Per 1000 hari pemakaian
alat
IADP 5.3

Healthcare-associated
infections (HAIs) :
An infection occurring in a patient during the process
of care in a hospital or other healthcare facility
which was not present or incubating at the time of
admission. This includes infections acquired in the
hospital but appearing after discharge, and also
occupational infections among staf of the facility

Jenis HAIs
Berdasarkan lokasi :

Infeksi saluran kemih

Infeksi luka operasi
Infeksi luka infus
Bakterimea
Pneumonia

Jenis HAIs

(2)

Lain-lain :
- Gastroenteritis
- Cellulitis
- Hepatitis B dan C
- HIV / AIDS
- SARS

APAKAH PENYEBAB TERSERING

DARI INFEKSI DI RS?

BAGAIMANA CARA TERJADINYA

INFEKSI yg DIDAPAT DI RS?

90

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
Tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan
peningkatan biaya
Keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan
kesehatan.

KEBIJAKAN KEMENTERIAN KESEHATAN

DALAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT

1. Setiap RS & Fas. Yan Kes lainnya harus

melaksanakan
PPI

SK
Menkes
270/MENKES/III/2007
2. Pelaksanaan PPI yg dimaksud sesuai dgn :
Pedoman Manajerial PPI di RS & Fas. Yan.
Kes Lainnya;
Pedoman PPI di RS & Fas. Yan. Kes Lainnya;
serta
Pedoman PPI lainnya yg dikeluarkan o/
Kemkes RI.
3. Direktur RS dan
membentuk :

Fas.

Yan.

Kes

lainnya

TUJUAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Mencegah paparan / timbulnya infeksi
pada:
Pasien
Petugas kesehatan
Pengunjung

 Pusat dari eliminasi infeksi ini

maupun infeksi-infeksi lain adalah

cuci tangan (hand

hygiene) yg tepat.
Pedoman hand hygiene bisa
dibaca kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan
internasional.

SASARAN VI
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

JATUH
PERLU
EVALUASI
RISIKO
JATUH

CEDERA
TINDAKAN
MENGURANGI
RISIKO CEDERA
BILA SAMPAI
JATUH

 EVALUASI :
RIWAYAT JATUH,
OBAT
KONSUMSI ALKOHOL,
GAYA JALAN DAN KESEIMBANGAN, SERTA
ALAT BANTU BERJALAN

MENCEGAH PASIEN
JATUH
Melakukan pengkajian ulang
secara berkala mengenai
resiko pasien jatuh, termasuk
resiko potensial yg
berhubungan dengan jadwal
pemberian obat serta
mengambil tindakan untuk
mengurangi semua resiko yg
telah diidentifikasikan tersebut.
97

 ASSESSMENT RISIKO JATUH

MONITOR SEJAK ADMISSION
MONITORING KETAT PASIEN
RISIKO TINGGI ( beri tanda pada TT :
hijau, kuning, merah)
LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Laporan peristiwa pasien jatuh
98

HAL YG PERLU DIPERHATIKAN==>

FALLS
1. OBAT YG DIGUNAKAN PASIEN SIDE
EFFECTS JATUH
2. PENGLIHATAN PASIEN
3. PERHATIKAN PERUBAHAN STATUS
MENTAL / PERILAKU PASIEN
4. SEPATU/ SANDAL YG tdk COCOK
5. LANTAI LICIN
6. TERLALU BANYAK FURNITUR
7. KEKURANGAN CAIRAN
8. TANGGA
99

ASSESSMEN DAN REASSESSMEN TERHADAP RISIKO JATUH

SCORE DIMENSION

SCORE DIMENSION

15 POINT HISTORY OF FALLS

5 POINT

UNSTEADY ON
FEET

15 POINT RECENT hx : LOSS

5 POINT
OF CONSCIOUSNESS

POOR EYE SIGHT

15 POINT AGE 65 OR MORE

5 POINT

POOR HEARING

10 POINT CONFUSED/
DISORIENTED/
HALLUCINATING

5 POINT

POSTURAL
HYPERTENSION

10 POINT USES ASSISTIVE

DEVICE FOR
MOBILITY
( WALKER,
WHEELCHAIR, ETC

5 POINT

SEDATED

100

oints assessed: 0-10= no risk; Total point assessed :15 0r more patient is a fa

UPAYA MENURUNKAN RISIKO

JATUH
IDENTIFIKASI : OBAT YG BERHUBUNGAN DG
PENINGKATAN RISIKO JATUH : SEDATIF,
ANALGESIK, ANTIHIPERTENSI, DIURETIK,
LAZATIF, PSYCHOTROPIKA
GUNAKAN PROTOKOL ==> PEMINDAHAN
PASIEN SECARA AMAN : BRANKAR, KURSI
RODA, TT
EVALUSI BERAPA LAMA RESPON STAF
TERHADAP PANGGILAN PASIEN ( TOILET,
MAKAN, DLL)
GUNAKAN INSTRUMEN UTK MEMPREDIKSI
RISIKO PASIEN JATUH ==> KOMUNIKASIKAN
DG PASIEN/ KEL; BERI TANDA/ WARNA

102

KEBIJAKAN KESELAMATAN
PASIEN DI RS
1. RS. Wajib melaksanakan
sistem keselamatan pasien
2. RS wajib melaksanakan 7
langkah menuju keselamatan
pasien
3. RS wajib menerapkan standar
Keselamatan Pasien RS
4. Evaluasi pelaksanaan
keselamatan pasien RS akan
dilakukan melalui Akreditasi
RS.
5. Pengendalian Infeksi
Nosokomial

1)

Permenkes 1691/2011
tentang
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
pasal 6

Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(TKPRS) yg ditetapkan o/ kepala RS sebagai pelaksana kegiatan
keselamatan pasien.
2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
kepada kepala RS
3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
dari manajemen RS dan unsur dari profesi kesehatan di RS
4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program KP di RS sesuai dg kekhususan RS tsb.
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program KPRS;
c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program KPRS;
d. bekerja sama dengan bagian Diklat RS untuk melakukan pelatihan
internal KPRS;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
sertamengembangkan solusi untuk pembelajaran;

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yg kuat & jelas
tentang keselamatan pasien di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yg potensial
bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada
KKPRS
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN PASIEN, Dorong staf
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN,
Gunakan informasi yg ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN lanjutan..
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit
merupakan panduan yg komprehensif untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan o/ setiap rumah
sakit.
Dalam pelaksanaan, tdk harus berurutan dan tdk harus
serentak.
Pilih langkah-langkah yg paling strategis dan paling
mudah
Bila berhasil maka kembangkan langkah-langkah yg
belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah telah dilaksanakan dg baik dapat
menambah penggunaan metoda lain

Bagaimana Proses Monitoring

keselamatan pasien ==>
KEPERAWATAN
Pembuatan sistem pelaporan
secara formal
Pelaporan insiden / kejadian
( KTD/ KNC)
ANALISA INSIDEN / INVESTIGASI
Diduga ada kesalahan prosedur
(Alleged misconduct )
Tindakan perbaikan (Action)
107

Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)
Patient Safety Incident

Setiap kejadian yg tdk

disengaja dan kondisi
yg mengakibatkan
atau berpotensi
mengakibatkan cedera
yg dapat dicegah pada
pasien (Kemenkes RI,
2011)

JENIS INSIDEN PATIENT SAFETY

KNC / Kejadian Nyaris Cedera / Near miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi,

1. Dapat obat c.i., tdk timbul (chance),

2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention),
3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui,
diberi antidote-nya (mitigation).

KTC / Kejadian tdk cedera

/ No harm incident
Insiden terpapar kepada pasien tapi tdk menyebabkan cedera

JENIS INSIDEN PATIENT SAFETY

KTD

/ Kejadian tdk diharapkan / Harmful incident / Adverse

event
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien krn suatu tindakan
(commission) atau krn tdk bertindak (omission),
bukan krn underlying diseaseatau kondisi pasien.

KPC / Kondisi

Potensial Cedera / Reportable circumstance

Kondisi yg sangat potensial untuk menimbulkan cedera,

tetapi belum terjadi insiden

Kejadian Sentinel

adalah suatu KTD yg

mengakibatkan kematian atau cedera yg serius

KATAGORI CLINICAL ERROR YANG

SERING DILAKUKAN PERAWAT
1.Medication Error CARA PEMBERIAN OBAT YG SALAH/
memberikan OBAT YANG SALAH / SALAH ORANG
2. KESALAHAN PROSEDUR PADA SAAT OPERASI/ TINDAKAN
KEPERAWATAN / TINDAKAN MEDIS YG DIDELEGASIKAN.
3. PENCATATAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
4. MELAKSANAKAN PRAKTIK TIDAK KOMPETEN
( BUKAN KEWENANGANNYA)
5. PASIEN JATUH
6. PASIEN LUKA / TERBAKAR (KOMPRES HANGAT, KAUTER)
7. TERKAIT DG TEKNOLOGI (TECHNOLOGY-RELATED )/ CEDERA
KARENA KESALAHAN/ KERUSAKAN ALAT
8. INFEKSI NOSOKOMIAL
9. SALAH IDENTITAS PASIEN/ BAYI/ORANG TIDAK SADAR
111 1991)
(Swanburg,

Contributing Factors
Level Staff kurang Memadai
Utilization beyond legal/
authorized scope of practice
KOMPETENSI YG KURANG
MEMADAI (knowledge, skills &
values)
Asuhan Kesehatan
berdasarkan faktor organisasi
(Health care-based
organizational factors)
112

MENGAPA TERJADI CLINICAL ERROR

PELAYANAN KEPERAWATAN RCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

STANDAR ASUHAN KEPEPERAWATAN DIPAHAMI

PERAWAT ?
SOP JELAS?
URAIAN TUGAS JELAS?
ORIENTASI DAN PELATIHAN SETIAP ADA KEBIJAKAN ATAU
ALAT BARU/ PERUBAHAN PRAKTIK KEPERAWATAN ?
PERAWAT YANG TERLATIH UNTUK BEKERJA DI RUANGAN
KHUSUS?
PEMBERIAN INFORMED CONSENT YANG BENAR ?
HUBUNGAN ANTAR TIM KESEHATAN ?
SISTEM MONITORING, EVALUASI, DAN
PENGENDALIAN MUTU ?
RASIO JUMLAH DAN JENIS TENAGA KEPERAWATAN
DENGAN PASIEN MEMADAI ?
PROGRAM PEMELIHARAAN/KALIBRASI PERALATAN ?
JUMLAH ALAT/FASILITAS YANG MEMADAI

MEDICAL ERROR OLEH PERAWAT

:
113
KOMPETENSI INDIVIDU

RISIKO DAN PEKERJAAN DALAM

LINGKUP KOMPETENSI
AREA YANG POTENSIAL PERAWAT
PELAKSANA :
BERTUGAS PERTAMA KALI SEBAGAI ASISTEN DI
KAMAR OPERASI ( ACTING AS FIRST
ASSISTANT IN THEATRES)
UNIT TINDAKAN MINOR (MINOR INJURY UNITS)
PERAWAT PELAKSANA SHIFT MALAM (NIGHT
NURSE PRACTIONERS)
PERAWAT MENULIS RESEP ( NURSE
PRESCRIBING)
114

LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
UNIT KERJA

UNIT KERJA

TIM KPRS

DIREKSI

KKPRS

Laporan Insiden Internal dan

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera
dan Insiden yg menimpa pasien, keluarga pengunjung,
maupun karyawan yg terjadi di rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS
(Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap
Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien
yg terjadi pada PASIEN, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.

LAPORAN IKP (KKP-RS) PERSI

RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP)
Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yg
DAPAT MENYEBABKAN HARM pada
pasien.
bersifat anonim, tdk mencantumkan
nama, hanya diperlukan rincian kejadian
Segera kirim ke KKP RS PERSI

Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi RS)

Akses Website KKPRS yaitu :

http://www.inapatsafety-persi.or.id

Klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit di sebelah kanan

atas.
Setelah tampil terdapat 2 isian yg perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit yg telah mempunyai kode rumah
sakit untuk melanjutkan ke form laporan Insiden
keselamatan pasien KKP-RS
Bagi Rumah sakit yg belum mempunyai kode rumah
sakit diharapkan mengisi Form data isian RS untuk
mendapatkan kode rumah sakit yg dapat digunakan
untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KKP-RS.

Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :

SEKRETARIAT KKPRS PERSI
d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A
No. 28, Kelapa Gading - Jakarta Utara 14240
Telp : (021) 45845303/304Jakarta,

SIAPA YG BERTANGGUNG JAWAB

DALAM
INCIDENT REPORT ?

Staf RS yg pertama menemukan kejadian

atau supervisornya
Staf RS yg terlibat atau supervisor

119

BARIER PELAPORAN

Sense of Failure
Fear of Blame
Report being used out of the contex
Fear of increase medico legal risk
Benefits of reporting are unclear
Lack of resources
Not my job
Lack of clear definitions
Difficulty in reporting
120

MASALAH YG DIHADAPI DALAM

INCIDENT REPORT
Laporan dipersepsikan sbg pekerjaan
perawat
Laporan sering underreport, karena
takut disalahkan.
Laporan terlambat
Bentuk laporan miskin data

121

DO & DONT
JANGAN melaporkan incident lebih dari 48
jam
JANGAN menunda incident report dengan
alasan di follow up atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien
bila telah tercatat dalam incident report
JANGAN meletakkan incident report sebagai
bagian dari rekam medik pasien
JANGAN membuat copy incident report untuk
alasan apapun
CATATLAH keadaan yg tdk diantisipasi
122

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

123

124

BELAJAR DAN BERBAGI

PENGALAMAN

Pengalaman dunia penerbangan-British

Airways:
laporan
proses belajar
risiko tinggi & medium !!!.

INSIDEN RISIKO TINGGI

DAN MEDIUM

LAPORAN

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff.Second

127

Incident Report Form

KRS-KP

APA YANG
DILAPORKAN ?
KTD
KNC
KEPADA SIAPA
MELAPOR ?

128

Patient Safety
Pocket Book

Patient Safety
Pocket Book

KRS-KP
KRS-KP

129

KESIMPULAN
Patient safety in nursing merupakan bagian
integral dari program keselamatan pasien RS.
Pendekatan program KP melalui Keperawatan
akan lebih mudah karena alur komunikasi dan
pelaporan sudah jelas
Mulai dengan pelaporan tentang KTD/ KNC
sesuai kebijakan RS masing- masing
Perawat di semua level harus disamakan dulu
persepsinya agar memberikan kontribusi yang
optimal dan proses MEMBANGUN budaya KP
dapat berjalan dengan baik.
Kepemimpinan / leadership
Perlu ada Goal yang jelas program KP
130

LANJUTAN

TERJADINYA MEDICAL / CLINICAL ERROR DALAM

PEL
KEPERAWATAN DAPAT DISEBABKAN KARENA :
1. Faktor individu perawat yang tidak
kompeten.
Oleh karena itu dari sejak awal sistem
rekrutmen & seleksi perawat yang
mempunyai kualifikasi/ kemampuan yang
diharapkan sangat diperlukan.
2. Sistem organisasi tempat perawat bekerja
agar lebih kondusif atau memfasilitasi
perawat bekerja secara profesional dan
131

?
Q

TERIMA

KASIH