KASUS PENDARAHAN

PADA KEBIDANAN
Dr. Ariyanto Sp.An
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

KASUS
Pada saat saudara bertugas di UGD
Datang kiriman pasien dari salah satu bidan praktek swasta,di kawasan
luarkota, Seorang Ibu pukul 00.00 dini hari melahirkan yang ke-8 di bidan
praktek swasta tersebut. Dikatakan lancar saja, berat bayi dan Panjang
Bayi Normal-normal saja, 2800 gram dan 50 cm.
Pukul 05.00 saat bidan memeriksa keadaan Ibu :
Ibu terlihat lemah sekali
Diraba nadi kecil, cepat
Perfusi dingin, Pucat
Pembalut wanitanya basah dan ada gumpalan-gumpalan darah
Segera oleh bidan dipasang infus RL hingga 1500 cc. Kondisi ibu tidak
membaik, bahkan menurut pengamatan Bidan, kondisi ibu memburuk
Segera dibawa ke UGD
Sesampainya di UGD
keadaan Ibu :
Ibu tidak sadar, ngorok
Dingin, pengisian kapiler > 2 detik
Infus macet

Kausa Kematian dan kesakitan ibu

selama beberapa dekade:
Perdarahan
24.8%
Sepsis
14.9%
Tidak
langsung
19.8%
HDK 12.9%
Lain-lain
7.9%

Unsafe
abortion
12.9%

Partus macet
6.9%

Setiap menit..................

380 wanita menjadi

hamil
190 kasus kehamilan
tidak diinginkan atau
direncanakan

Setiap menit............

110 ibu hamil

mengalami
komplikasi kehamilan
40 wanita menjalani
abortus tidak aman
1 ibu meninggal saat
melahirkan

Introduction
Pendarahan obstetrik merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan pada
maternal.Di Inggris terjadi pada sekitar 3.7
per 1000 kelahiran.
Manajemen
multidisiplin
dari
pasien
diharapkan dapat menurunkan angka ini..
Identifikasi pendarahan harus dapat segera
diketahui, kehilangan jumlah darah sangat
sulitdiketahui karena bercampur cairan
ketuban.
Perubahan fisiologis dari kehamilan juga
menyebabkan sulit identifikasi pada pasien
yang mengalami hipovolemia, karena adanya

Memperkirakan jumlah
perdarahan
Belum ada metode yang
Meletakkan penampung

akurat
darah di
bawah bokong ibu, selain tidak
nyaman juga tidak menjamin
pengukuran yang tepat
Pengukuran dengan gelas ukur
dapat
terganggu
dengan
tambahan
cairan
lain
atau
jumlah
yang
hilang
akibat
material penyerap (kain, kasa,
pakaian, dsb)

DEFINISI
Kehilangan darah lebih dari 500 mL selama
melahirkan melalui vagina atau lebih besar dari
1.000 mL dengan operasi caesaria.
Pendarahan biasanya terjadi 24 jam pertama
setelah melahirkan.

PENYEBAB
Antepartum

Haemorrhage
Postpartum Haemorrhage

Antepartum Haemorrhage

Antepartum haemorrhage (APH) adalah

terjadinya pendarahan pervaginam setelah 24
minggu kehamilan.
Insiden yang terjadi sekitar 25% dari jumlah
kehamilan. komplikasi yang termasuk
didalamnya adalah terjadinya shock, hipoksia
pada janin, distress janin, kelahiran prematurm
bahkan kematian janin
Penyebab yang sering terjadi
Plasenta previa
Solusio plasenta
. Ruptur Uteri
. Trauma

Postpartum Haemorrhage
Postpartum

haemorrhage
(PPH)
dapat dibagi menjadi 2 yaitu primer
dan sekunder.
PPH primer terjadi 24 jam setelah
pendarahan.
PPH sekunder terjadi 24 jam sampai
6 minggu setelah kelahiran. PPH
sekunder terkait dengan sepsis
puerperalis dan konsepsi yang
tertinggal (plasenta yang tertinggal),

 Penyebab

utama dari PPH primer

terkenal dengan 4 T
Atonia Uterine merupakan penyebab
terbanyak dari PPH primer ( sekitar
80%)
faktor
risiko
diantaranya
polihidramnion,
multiple
gestation,
tocolysis,
multiparity, umur ibu tua, abnormal
placentation
(placenta
accreta,
increta,
percreta)
dan
uterine

The "Four Ts" Mnemonic Device for Causes of Postpartum

Hemorrhage
Approximate
incidence (%)
70

Four Ts
Tone

Cause
Atonic uterus

Trauma

Lacerations,
hematomas, inversion,
rupture

20

Tissue

Retained tissue,
invasive placenta

10

Thrombin

Coagulopathies

FAKTOR RISIKO PPH

Faktor etiologi

Tone (Uterus )

Tissue

Trauma

Thrombin

Faktor Risiko Klinis

Overdistended Uterus

Polyhydramnios, Multiple Gestation

Macrosomia

Uterine Muscle Fatigue

Rapid Labor, Prolonged Labor

High Parity

Intra Amniotic Infection

Fever, Prolonged ROM

Functional/Anatomic
Distortion of the Uterus

Fibroid Uterus
Placenta Previa
Uterine Anomalies

Retained Products
Abnormal Placenta

Incomplete Placenta at Delivery

Previous Uterine Scar
High Parity

Retained Blood Clots

Atonic Uterus

Lacerations

Precipitous or Operative Delivery

Extensions at C/S

Malposition, Deep Engagement

Uterine Rupture

Previous Uterine Surgery

Uterine Inversion

High Parity, Fundal Placenta

Pre-existing

Coagulopaties, Liver Disease

Acquired in Pregnancy

ITP, DIC

Therapeutic Anti-coag

History of clots

Manajemen pada pasien

Kondisi

klinis
harus
diperiksa
kegawatannya
dengan
(ABC)
(Airway/jalan
napas,
Breathing/pernafasan,
Circulation/Sirkulasi) dari pasien. Ini
adalah awal tanda-tanda vital untuk
memandu
manajemen
pasien,
sebagai pasien diposisikan untuk
memulai pemeriksaan fisik. Perlu
diingat, bahwa jika perdarahan

Anamnesa
Anamnesa diperlukan untuk melakukan
tindakan dan manajemen pasien
Ksadaran pasien
Derajat pendarahan dan berapa lama.
Berapa lama kala III.
Riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit
keluarga.
Kehamilan ke berapa, kemudian tunggal atau
multiple.
Komplikasi kehamilan.
Pasien mengalami syok?
Manajemen terminasi.
16

Pemeriksaan Fisik
Mencari tanda syok (ABC).
Pemeriksaan abdomen.
Pemeriksaan perineal.
Pemeriksaan dengan speculum.
Pemeriksaan palpasi bimanual.
Pemeriksaan plasenta.
Mencari penyebab pendarahan post partum.

17

AIRWAY
nafas

menilai jalan

LIHAT - LOOK

DENGAR - LISTEN

( Look - Listen - Feel )

Gerak dada & perut

Tanda distres nafas
Warna mukosa, kulit
Kesadaran

Gerak udara nafas

dengan telinga

RABA - FEEL

Gerak udara nafas

dengan pipi

A- airway

Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa

Pasien sadar

Pasien tak sadar,

ajak bicara, jika suara

jelas : airway bebas

Tidak ada nafas

berikan nafas buatan
berikan oksigen

Bebaskan jl nafas,
Ada nafas?
Look - lihat gerak nafas
Listen - dengar suara nafas
Feel raba udara nafas

Ada
nafas
|

Cari suara nafas tambahan:

snoring - pangkal lidah

gargling - cairan
crowing - edema larynx /
spasme plica vocalis

fleksi

Posisi kepala fleksi,

jalan nafas buntu

alan nafas bebas karena

epala diposisikan ekstensi
engan Head tilt, Chin lift

ekstensi

Membebaskan jalan nafas

( manual )

head tilt

neck lift

chin lift

Head-tilt, juga untuk pasien

trauma
Chin lift, juga untuk pasien trauma
Neck lift, tidak boleh dilakukan
sama sekali.

JAW THRUST
cara ini sebagai pilihan
terakhir jika cara lain tidak
berhasil.
Untuk orang awam tidak
dianjurkan

Alat-bantu jalan nafas buatan

(1). Oro-pharyngeal tube

Perhatikan ukuran

Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+) dan GCS LEBIH DARI 8

(2). Naso-pharyngeal tube

- Tidak merangsang muntah

- Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii
- Ukuran untuk dewasa 7 mm atau
sebesar ukuran jari kelingking kanan

Breathing evaluation

Look -

chest movement, flaring nostrils, intercostal

retraction, cyanotic
Listen - breath sound, abnormal sounds
Feel - air movement through mouth / nose

Palpation - chest movement, symmetrical?

Percussion - Damped? Hypersonor ?
Symmetrical?

Auscultation (stethoscope)
Breath sound presents? Symmetrical?

Resusitasi

Check, penderita bernafas atau tidak

Bila bernafas, normal atau tidak

Bebaskan jalan nafas , look listen - feel

Yakinkan
jalan nafas bebas
dan
secepat mungkin
berikan tambahan
Oksigen

CIRCULATION/SIRKULASI

Shock : Tanda Penting

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

Raba telapak tangan

Hangat, Kering, Merah : NORMAL
Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku / telapak

tangan
Merah kembali < 2 detik : NORMAL

Tanda lain :
NADI MENINGKAT
raba nadi radialis
nadi < 100 : NORMAL
> 100 : SHOCK TEKANAN DARAH
MENURUN
Ukur / tensimeter
Sistolik > 100 : NORMAL
< 100 : SHOCK
Raba nadi
Nadi radialis teraba = sistolik 80
Nadi brachialis teraba = sistolik 70
Nadi carotis teraba = sistolik 60

Pegelolaan Fungsi Sirkulasi

Posisi shock, papan alas tungkai
Hentikan perdarahan, bebat tekan
Pasang infus :
Jarum, infus set, cairan
Tiang infus, plester

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

Posisi
shock
naik

Circulation
mengatasi
perdarahan

Airway Okay?
Breathing Okay?

Posisi shock
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
u/ darah donor dan periksa
Hb
Hentikan perdarahan
Beri infus cairan(20-40
cc/kgBB cepat )
Bila berat 40 kg grojok 800cc1600cc, bila 20 kg 400cc800cc, kalau 60 kg ??

34

 EBV

(Estimated Blood Volume)

70 cc / kg berat badan
Misalnya berat badan 100 kg
EBV 7000 cc
Berat badan 80 kg
EBV 5600 cc

40 kg, EBV = 40x70 cc = 2800cc

EBL 15% dari EBV= kira2 500 cc

Mentaksirkan jumlah darah yg hilang

(GIESECKE)

Class

Lost EBV

Tekanan darah

<15 %

Masih normal
Hipotensi postural +
Sistolik + tetap

< 100

Diastolik naik
Tekanan/ Nadi turun

>100

II

15 30 %

Nadi

Hipotensi postural
III

30 40 %

Sistolik turun

>120

Tanda lain
Agak gelisah
Nafas 14 20
Agak gelisah
Nafas 20 30
Cap.refill lambat
Oliguria

Gelisah/ bingung
Nafas 30 40

IV

> 40 %

Sistolik sangat turun

2b_Circulation

> 140

Kulit dingin ke-abu-abuan

Anuria
Bingung/ lethargy
36

Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap (CBC).
Hb,Hct,Leuko, Trombososit,FH.
Elektrolit.
Renal Function Test.
Kadar fibrinogen.
Tipe dan crossmatch.
Laktat.
Ultrasonography (FAST).
Computed Tomography (CT).
Magnetic Resonance Imaging (MRI).

37

Tujuan Terapi
Mengindentifikasi

dan
mencari
penyebab serta memperbaiki atau
menghilangkan
penyebab
pendarahan.
Resusitasi pasien.
Mencegah komplikasi lebih lanjut.
Termasuk
didalamnya
terjadi
pendarahan ulang dan infeksi.
38

Manajemen Terapi
Resusitasi ABC
Team Work (anestesi, obgyn, kamar operasi, bank
darah, dan lainnya)
Pemeriksaan pasien (mencari penyebab)
Pemasangan Foley catheter
Hentikan Pendarahan dengan cara :

Pemberian reversal dari abnormalitas koagulasi

Masase dan kompresi bimanual
Kompresi eksternal aortic
Uterotonika
Uterine packing
Pemasangan ballon uterus
Pembedahan

Sumber :
(Alexander heazell and Jhon clift
Obstetrics for Anesthetis)

40

UTEROTONIKA
Obat
Oxytocin

Dosis

Efek Samping

Kontraindikasi

10 IU IM/IMM
5 IU iv bolus
10-40 IU/L

-Usually none
-N&V
-water intoxication

-hypersensitivity

Ergot

0.25mg IM
0.125 mg IV
Q5mins X 5 doses

-peripheral vasospasm
-HTN
-N&V

-HTN
-peripheral disease
-hypersensitivity

Hemabate
(PGF2)

0.25 mg IM/IMM
Q15mins X 8 doses

-flushing
-diarrhea/N&V
-O2 desats
-bronchospasm
-restlessness

-hypersensitivity
-asthma
-active cardiac, pulmonary,
renal, or hepatic disease

Misoprostol
(PGE1)

400-1000mcg PR/PV/PO X
1 dose

-pyrexia/flushing
-N&V/diarrhea
-abd pain

-hypersensitivity
-pregnancy

Vasopressin

20U/100ml saline
Inject 1ml at bleeding site

-acute HTN
-bronchospasm
-N&V/cramps
vertigo
-angina
-death if iv

-coronary artery disease

-hypersensitivity

ATONIA UTERI
Lakukan Tindakan Spesifik
KOMPRESI BIMANUAL
UTEROTONIKA
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
TAMPON KONDOM KATETER

Kompresi Bimanual Eksterna

TAMPON BALON
KATETER

Metode Sayeba, 2003

Kondom diikat dgn

kateter

Cek sdh tidak bocor

Masukkan ke cavum
uteri

Isi sampai penuh

( 50 500 ml )

Dapat
menampung
7 botol air
(+ 3500cc)
Dibutuhkan
hanya 350450cc

Manajemen Terapi Atonia Uteri

56

KEMBALI KE KASUS DI
ATAS

PRIMARY SURVEY
PRIMARY
SURVEY
A

Actual

Diagnosis

Therapy

Outcome

Snoring (+)

Sumbatan
jalan nafas
parsial karena
benda padat
(pangkal
lidah)

Head tilt-chin lift

dilanjutkan dgn
menggunakan
orofaringeal tube

Jalan nafas
bebas

Gurgling (-)
Crowing (-)

Gerak dada
simetris (+)

Distress napas

RR 40 x/mnt

Perfusi dingin
C

basah pucat
CRT > 2 dtk

Syok
hipovolemi
ec.HPP

O2 Jackson Rees
12 lpm, assist

Posisi syok

Terapi Cairan

Injeksi
uterotonika

Nadi cepat

RR 24 x/mnt

Syok teratasi

Kompresi
bimanual

lemah

tampon
kondom

Tidak sadar

Unresponsif

kateter
ABC Support

Sadar

AIRWAY
Masalah

: snoring (+)
Diagnosis : sumbatan parsial benda
padat
Tindakan : bebaskan jalan napas
secara
manual dengan
head tilt chin lift,
kemudian pertahankan dengan
menggunakan alat
orofaringeal /
nasofaringeal
tube

BREATHING
Masalah

: RR : 40 x/mnt
Diagnosis: distress nafas
Tindakan : berikan O2 dengan
konsentrasi tertinggi Jackson
Rees
12 lpm dengan assist napas
Evaluasi
: RR 24x/mnt

CIRCULATION
Masalah

: perfusi dingin, basah,

pucat ,
Nadi cepat, lemah,
CRT > 2 detik
Diagnosis : syok hipovolemik ec.HPP
Terapi :
- Posisi syok

- Tx. Cairan :
pasang double IV line,grojok RL 2000
ml (20-40 cc/kg/10-20 menit), hitung
estimasi jumlah perdarahan. Misal
BB ibu 70 kg maka EBV (70 x 80) =
5600 ml. EBL menurut kriteria
Giesecke adalah >40%, jadi EBL
diperkirakan = (40/100 x 5600ml) =
2240ml (2200 ml 2400 ml) maka
total cairan replacement yang harus

- Ambil sample darah,persiapan jika

dibutuhkan transfusi darah
- Cari dan hentikan Sumber
perdarahan yang ada ( Internal dan
External )
- Pasang Katheter
- Injeksi uterotonika
- Kompresi bimanual
- Pasang tampon kondom kateter di
uterus

DISSABILITY
Masalah

: Tidak sadar
Diagnosis : Unresponsif
Terapi
: ABC support
Evaluasi
: pasien mulai sadar

SECONDARY SURVEY
ABC baik
GCS
: 335
Pupil
: bulat

isokor diameter 3 mm / 3
mm
Kepala/leher : dbn
Thorax
: dbn
Abdomen : kontraksi uterus cukup
Vulva/vagina : fluksus per vaginam ( - )
Ekstremitas : dbn