DUTY REPORT

SUNDAY, 7TH AUGUST 2016

CO-ASSISTANT:
LALU REZA ALDIRA
PRATHITA AMANDA A

Identitas
Nama
: Tn. N
Usia : 73 th
Alamat : Jl. Suci no. 4 RT 1 RW 04 Kel.
Susukan Kec.
Ciracas
Jam Masuk : 18:30
Agama : Kristen
No. RM: 565892

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak nafas
yang memberat 2 jam SMRS. Sesak nafas
sudah dirasakan sejak 2 hari lalu yang
kemudian memberat. Sesak nafas dirasakan
sama saja pada saat beraktivitas ataupun tidak
beraktivitas. Sesak nafas dirasakan bersama
nyeri dada kiri yang tidak menjalar.
Sejak satu minggu SMRS, Os mengeluhkan
batuk berdahak yang tidak kunjung reda.
Dahak tidak bercampur darah dan seperti
lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-)
Hipertensi (-)
DM (tidak diketahui)
Gastritis (+)
TB paru (tidak diketahui)
Penyakit Jantung (tidak diketahui)
Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis
Tek. Darah
: 140/80 mmHg
Tek. Nadi
: 88x/menit
Pernafasan
: 24x/menit
Suhu
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala
: Normocephali
Mata
: SI -/-, CA +/+
THT
: DBN
Leher
: Trakea di tengah, tidak ada pemb. KGB
Thorax : Cor : BJ I dan II regular Murmur (-), Gallop (-)

Paru : vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+),

wheezing (+)
Abdomen : BU (+), supel, timpani, nyeri tekan dan lepas
(-)
Ekstremitas
: Akral hangat (+), CRT<2s, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab : tidak dilakukan
Pemeriksaan RO: tidak dilakukan

Diagnosa
PPOK dengan eksaserbasi akut
Diagnosis Banding
Asma bronkial
TB paru
Pneumonia

Penatalaksanaan
Inhalasi Ventolin 2,5 mg + Pulmicort 2 mg
Inhalasi Combivent 1 ampx1
Injeksi Kalmetason 2 amp x 1
Rujukan poli paru

Thank You