LEUKMIA

Dr. Horvth Adrienne

egyetemi adjunktus

GYERMEKKORI ROSSZINDULAT BETEGSGEK

0- 15 ves korcsoportban a malignus betegsgek kpezik a 2. hallozsi
okot a balesetek utn.
A gyermekkori rosszindulat betegsgek szzalkos eloszlsa

LEUKMIA

Leggyakoribb gyermekkori malignus betegsg

Incidencia: 3,5/ 100.000 15 v alatti gyermek
Leukmik felosztsa:
1. Akut leukmik:
a. Akut lymphoblastos leukmia (80%)
b. Akut myeloid leukmia (19%)
2. Krnikus leukmik
a. Krnikus myeloid leukmia (1%)
Akut leukmikban a blaszt sejtek jelenlte jellemz a perifris vrben,
mig a krnikus leukmiban a norml kinzet fehr vrsejtek nagy
szma jellemz.

Epidemiolgia
2- 5 v kztt gyakoribb

Fiknl gyakoribb
Fldrajzi megoszls:
Ritka szak- Afrikban s Kzp- Keleten

LEUKMIK ETIOLGIJA
1. Krnyezeti tnyezk
Ionizl sugrzs
Toxikus kmiai szerek: benzn, pesticidek, ierbicidek
Gygyszerek: alkill szerek (leukeran, cyclophosphamid)
2. Virus infectiok
EBV: L3 ALL, Burkitt ly.
Human T sejtes lymphotrop virus T sejtes leukmit okoz.
HIV virus (vagy az ltala kivltott immundeficiencia)
3. Immunodeficiencia
Primer: Bruton agammaglobulinmia, Wiskott- Aldrich sy.
Secunder: HIV fertzsben, citosztatikus kezels kvetkeztben,
cortizon kezels kvetkeztben.
4. Kromoszma aberrcik: 21 trisomis beteg (Down kr) esetben
10- 18 x gyakoribb a leukmia.

AKUT LYMPHOBLASTOS LEUKMIA

KLINIKAI KP
A klinikai tnetek ritkn (az estek 15%- ban) gyorsan, napok alatt
alakulnak ki, gyakrabban (85%- ban) lassan, hetek, hnapok alatt
jelennek meg.
A tneteket a csontvel leukmis sejtes beszrdse, illetve az
extramedullris beszrdsek adjk.
I. Csontveli beszrds miatt kiszorul a norml vrkpzs:
Anmia spadtsg, fradkonysg, tvgytalansg
Neutropenia: lz, fertzsek (fleg tonsillitis)
Thrombocytopenia: petecchia, purpura, ecchymosis, epistaxis, gingiva
vrzs, melna, hematuria, stb.

KLINIKAI KP
II. Extramedullris beszrdsek
Adenomegalia (ltalban generalizlt)
Hepatomegalia
Splenomegalia
Hepatosplenomegalia Csontfjdalom
Vesebeszrds
Szivizom beszrds (cardiomiopathia)
Pericarditis
Pleuralis folyadkgylem
Mediastialis tumor
KIR rintettsg (meningealis): fejfjs, hnys, convulsio
Here rintettsg
Br tnetek
Szem

ADENOPATHIA ALL- BEN

PURPURA ALL- BEN

LABORATRIUM
1. Vrkp:
FVS szm:

leukmis forma > 10.000/mm3

szubleukmis forma: 5- 10.000/mm3
aleukmis forma: < 5.000/mm3
Neutropenia (ANC < 1500/mm3) esetn slyos fertzsek
Anmia: normochrom, normocyter
Thrombocytopenia (< 100.000/mm3)

2. Perifris vrkenet: LYMPHOBLASZT jelenlte jellemz

Diagnzist soha ne llitsunk fel a perifris kenet alapjn!
3. Csontvel: norml csontvelben nincs lymphoblast (< 5%)
5- 25% lymphoblast: gyans ALL- ra.
> 25% lymphoblast: ALL

ALL DIAGNZISA A CSONTVEL ALAPJN

a. Morphologiai diagnosis: FAB feloszts
L1 lymphoblast: kis lymphoblast, kevs a citoplazma, nucleolus
L2 lymphoblast: nagyobb sejt, a mag bevgott, tbb a citoplasma,
vacuolizlt is lehet, 1 vagy tbb kiemelked nucleolus. Nagysg
heterogen.
L3 lymphoblast: nagy sejt, mag ovlis vagy kerek, 1 vagy tbb
kiemelked nucleolus, citoplasma basophil, kifejezett vacuolk a
citoplasmban.

LYMPHOBLAST FAB FELOSZTSA

L1

L2

L3

CSONTVEL VIZSGLAT ALL- BAN

b. Cytokmia:
Peroxidase: negativ
PAS (Periodic acid Schiff): pozitiv
c. A blast sejtek immunolgiai vizsglata
B sejtvonal: pre- pre- B, pre-B, B sejtes (L3)
B sejt markerek: CD19, CD20, CD21, CD24
T sejtvonal: pre- pre-T, pre-T, T
T sejt markerek: CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8
d. Cytogenetika: kromoszmk szmbeli s strukturlis elvltozsait
lthatjuk.
Szmbeli elvltozs:ploidia- a hyperdiploid formknak (56- 67
kromoszma) jobb a prognzisa
Strukturlis elvltozs:deletio, translocatio, duplicatio
Pl. T(9;22), T(8;14), T(4;11), t(1,19) rossz a prognzisuk.
e. Molekulris genetikai elvltozsok
BCR-ABL recombinatio

MS LABORATRIUMI ELVLTOZSOK ALL- BAN

4. Liquor vizsglata: meningealis rintettsget mutathat ki.
Pandy pozitiv, sejtszm magas (szz, ezer), kenetben lymphoblastok,
glicorahia alacsony, fehrjeszint magas.
5. Nagy leukmis sejtproliferci s sztess miatt: LDH magas,
hgysav szint magas, hyperphosphatemia, hypo vagy hypercalcemia
alakul ki. A hgysav, Ca, phosphat a vese tubulusokban kicsapdhat
veseelgtelensget okozva.
6. Radiolgiai elvltozsok:
mediastinalis tumor
pleuralis folyadk
pericarditis
hossz csves csontok metaphisisben harntcsikok
(radiotransparens)
csontokban lyticus elvltozsok

DIFFERENCIL DIAGNZIS
1. Nem malignus betegsgek
Rheumatoid arthirtis
Mononucleosis infectiosa
ITP
Pertussis
Aplasticus anmia
Acut infectiosus lymphocytosis
2. 2. Malignus betegsgek
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Rhabdomyosarcoma
3. Egyb
Hypereozinophilis sy.

PROGNOSZTIKAI TNYEZK

KEDVEZ
1- 6 ves letkor
ni nem
kezdeti fvs. szm < 20.000/mm3
gyors javuls corticoterpra (a 8. napon a vrben a blast szm
1000/mm3 alatt)
teljes remisszi a 33 napon
L1- es FAB morphologia
pre- B immunolgia
Philadelphia kr. s ms kedveztlen translocatiok hinya

PROGNOSZTIKAI TNYEZK

KEDVEZTLEN
letkor: < 1 v vagy > 6 v
fik (here recidiva, T- sejtes ALL gyakoribb)
gyenge vlasz a kezdeti corticoterpira (8. napon tbb, mint
1000/mm3 lymphoblast a perifris vrben)
nincs remisszi a 33 napon
L3 FAB tipus (rett B sejtes ALL)
Immunolgia: rett B sejtes s T sejtes ALL. Philadelphia
kromoszma jelenlte t (9, 22)
Citogenetika: hipoploidia, euploidia
kezdeti KIR rintettsg
gyenge nutritionalis status

ALL KEZELSE
Kezels tartama: 3 v
A. CYTOSTATIKUS TERAPIA
I. Inductios kezels: clja a teljes remisszi elrse (2 h)
- Vincristin
- Prednison
- Farmorubicin
- Asparaginase
- Purinethol
- Cytosar
- Cyclophosphamid
i. Thecalis Metotrexat
II. Consolidatio (2 h)
- nagy dzis i.v. Metotrexat, i. Thecalis Metotrexat, Purinethol

ALL KEZELSE
III. Intensificatio (2 h)- hasonlit az inductios kezelshez
IV. Fenntart kezels: Purinethol s Metotrexat po
V. KIR rintettsg kezelse, illetve megelzse
- i. Thecalis Metotrexattal trtnik
- cranialis irradiatio
VI. Csontvel tltets
- a magas malignits csoportban, illetve a recidivban indiklt ha
jra remisszit lehet elrni. Csak az allogn tranplantatio a megfelel
ALL- ban. A sikeres tltets 50%- os.
B. TMOGAT (SUPPORTIV TERAPIA)
1. Fertzsek kivdse, kezelse (pl. Pneumocystis carinii)
2. Erythrocyta concentratum: 7- 8 g% Hgb szint alatt
3. Thrombocyta conc. 10.000/mm3 thromb.szm alatt
4. Granulocyta- monocyta colonia stimull factorok (Neupogen)
5. IVIG

Teljes remisszi
Klinikailag tnetmentes
Perifris vr vizsglata normlis rtkeket
ad
Csontvelben 5%- nl kevesebb
lymphoblast tallhat

PROGNOSIS

- 75%- ban teljes remisszit lehet elrni

Teljes remisszi: negativ klinikum, laboratrium normlis, csontvelben
kevesebb. mint 5% lymphoblast tallhat.
- 25%- uk belehal a betegsgbe (cytostaticum resistentia,
szvdmnyek)
-a sikeresen kezelt betegek kb. 30%- nl recidiva kvetkezik be a
csontvelben vagy extramedullrisan (testis, KIR).
-A recidivk prognosisa rossz, fleg, ha a kezels alatt, vagy a
befejezstl szmitott 6 hnapban jelentkezik (korai recidiva)

A KEZELS MELLKHATSAI
KORAI MELLKHATSOK
csontveli gtls s ennek kvetkezmnyei (fertzs, vrzs,
anmia)
hnyinger, hnys
mucositis
alopecia
alvadsi zavar
KSI MELLKHATSOK
cerebralis/mentalis zavar
sterlits
2. Tumor
endokrin zavarok (hypothyreosis)
cardiomiopathia
mjfibrzis
pszihs, szocilis (izolci)