AKSES VASKULAR PADA

HEMODIALISA
Oleh : Sandriyan, daniel

Pembimbing : dr. Ivan Joansen, Sp. B-TKV

Jenis Akses Pada Hemodialisis

Akses temporer :
untuk rentang waktu yang tidak terlalu lama (beberapa jam - bulan)
dilakukan dengan melakukan insersi kateter perkutaneus kedalam
vena besar (vena jugularis interna, femoralis, subklavia)

Akses permanen :
untuk waktu yang lebih lama (bulan - tahun)
termasuk anastomosis subkutan dari arteri ke vena (fistula
arteriovenosa) dan penempatan suatu tabung graft antara arteri
dan vena

Akses Temporer
Gagal
ginjal akut

Pasien yang
memerlukan
plasmaferesis
atau
hemoperfusi

Indikas
i
Pasien dialisis
peritoneal atau
cangkok ginjal
yang
memerlukan
hemodialisis
temporer

Gagal ginjal
kronik, dimana
tak tersedia
akses
permanen

Tipe Akses Vaskuler Temporer

TEMPORER ( SEMENTARA )
a. Vena Subclavia HD. Cath.
b. Vena Femoralis
c. Vena Jugularis Interna
d. Shunt External / AV Shunt Schribner
e. Arteri Brachialis

Kanula Melalui Vena

Perkutaneus
Merupakan akses temporer yang paling sering digunakan :
Kanula tersedia dalam lumen tunggal dan ganda
Kanula lumen tunggal :

memakai pipa berbentuk Y

darah bergantian masuk dan keluar mesin dialisis

(dilengkapi timer dan klep)

Kanula lumen ganda :

Terdapat sekat pemisah didalam kanula

Kanula Lumen Ganda

Lokasi Kanulasi
Paling sering
melalui vena
subklavia,
femoralis, dan
jugularis interna

Vena jugularis
interna paling
sering digunakan
pada anak-anak

Vena femoralis merupakan

pilihan yang baik untuk
hemodialisis jangka
pendek dan hemodialisis
inisiasi pada edema paru.

Komplikasi Kanul Vena

Subklavia

Berhubungan dengan insersi kanula

Yang timbul kemudian / komplikasi lambat

BERHUBUNGAN DENGAN INSERSI KANULA

V. SUBKLAVIA

Ruptur a. subklavia, pneumotorak,

hemotorak, trauma pada pleksus brakialis,
ruptur vena kava sup. perdarahan
mediastinum dan tamponade
Aritmia sebagai akibat iritasi endokard

KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

1. Infeksi :

Penyebab terbanyak adalah S. aureus atau S.

epidermidis

Indikasi untuk mencabut kateter ok infeksi :

Terdapat eksudat purulen sekitar exit-site

Bila temperatur > 38C, dilakukan kultur darah dari vena

perifer. Bila tak terdapat sumber infeksi lain, kateter dicabut

INDIKASI UNTUK MENCABUT

KATETER V. SUBKLAVIA
Bila kultur darah positif, kateter dicabut segera
Kateter baru dipasang pada tempat yang
berlawanan setelah 24 - 48 jam

USAHA UNTUK MENGURANGI INSIDENS

INFEKSI

Tindakan aseptik saat insersi

Perban diganti oleh staf hemodialisis

Pemberian salep povidoniodin pada saat penggantian

perban

Tidak boleh dilakukan infus melalui kateter kecuali untuk

HD

Saat HD, exit-site dicuci dengan larutan povidoniodin

KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

2. Bekuan dalam kateter :

Bekuan dan aliran yang lambat merupakan

problem yang sering ditemukan

Lebih banyak terjadi pada sisi kiri

Diberikan infus urokinase atau streptokinase

KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

3. Trombosis atau striktur :

Terjadi pada 20 - 50% pasien

Pembengkakan lengan sesisi

Pengobatan dengan anti-koagulan (infus

heparin yang dilanjutkan pemberian warfarin)

Dapat pula dilakukan angioplasti balon

INSERSI MELALUI V. FEMORALIS

1. Tehnik insersi :

Pasien terlentang dalam posisi datar

Lutut sedikit fleksi, telapak menghadap keluar

Daerah pangkal paha dicukur, dibersihkan

dan diberi anti-septik

Vena femoralis terletak kira-kira 2-4 cm

dibawah ligamen inguinal

INSERSI MELALUI V. FEMORALIS

1. Tehnik insersi :

Dilakukan insersi dengan jarum No. 22 yang

diisi dengan larutan heparin atau anestetik lokal

Setelah v. femoralis dikenali jarum diganti

dengan jarum No. 18

Dimasukkan kawat penuntun melalui jarum

No. 18

Setelah itu baru dimasukkan kanula

Insersi Melalui Vena Femoralis

2. Komplikasi :

Infeksi

Bekuan

Ruptur arteri femoralis

Hematom

INSERSI MELALUI V. FEMORALIS

Bila dipakai kanula lumen tunggal, diperlukan
adaptor alirah darah atau melalui kateter kedua
pada sisi yang sama atau sisi berlawanan
Bisa pula dipakai kanula lumen ganda dan tidak
memerlukan dua tempat tusukan

Insersi Melalui Vena Jugularis

Indikasi

Digunakan pada pasien memakai ventilator

atau pasien koma

Kanula tidak dapat difiksasi dengan baik ke kulit

INSERSI MELALUI V. JUGULARIS

Tehnik insersi :

Pasien terlentang, posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg)

Kepala ekstensi, dan menghadap kesisi berlawanan tempat

pemasangan

Lebih dipilih sisi kanan

TEHNIK INSERSI
V. JUGULARIS INTERNA

Insersi Melalui Vena Jugularis

Komplikasi :

Pneumotorak, hemotorak

Ruptur v. kava superior

Trombosis atau striktur

AKSES VASKULER PERMANEN

1.

Arterio Venous Fistula / AV. Shunt Cimino

-

Melalui proses operasi internal anastomosis arteri vena

side (arteri) to side (vena)
side (arteri) to end (vena)
side ( vena) to end (arteri)
end (arteri) to end (vena)

Lokasi :
Radialis : dextra / sinistra
Brachialis : dextra / sinistra

Kematangan anastomosis 6 minggu

Side to Side anastomosis

side to side
anastomosis

vena
cephalika
arteri
radialis

Side to End anastomosis

Side to End anastomosis

arteri Radialis
vena cephalica

End to End anastomosis

 Tehnik Punksi
1. Lakukan pengkajian AV Fistula
2. Desinfectan daerah yang akan dipunksi
3. Punksi dulu outlet + 5 8 cm dari anastomosis, cek dg
aspirasi spuit.
4. Punksi inlet minimal 3 cm dari
aspirasi spuit.

anastomosis, cek dgn

5. Fiksasi dan beri kasa + antibiotik salep

2. Arterio Venous Graft / AV. Graft

Melalui operasi anastomosis arteri vena dengan
shunting vena pasien itu sendiri atau dgn. bahan sintetic
Poly Tetra Fluor Etyline / PTFE
-

Lokasi : didaerah brachialis

Tehnik operasi
Straight Graft
Loop Graft

: lurus

: lengkung

Kematangan AV. Graft 2 minggu

Tehnik punksi hampir sama dengan AV. Fistula Cimino

Loop Graft
v. Cephalica
a. Radialis

Straight Graft
v. Basilica
a. Brachialis

Loop Graft

Straight Graft

* Keuntungan Akses Vaskuler Permanen

Aliran/flow/debit darah memadahi
Umur fistula bertahan lama permanen
Tangan/lengan boleh bergerak saat HD
Tidak mengganggu aktivitas harian
Kemungkinan infeksi lebih kecil
*

Kerugian Akses Vaskuler Permanen

Tidak dapat digunakan segera setelah operasi

Penggunaan saat akan HD harus dipunksi sakit, takut,
trauma
Ada resiko perdarahan, hematom, bengkak, vena membesar.

Komplikasi Akses
Vaskuler
jangka panjang
Hematom
Pseudoaneurisma
Infeksi
Venous Hipertensi
Steal
Stenosis oklusi
Thrombosis
Edema pada tangan

Inguinal hematomas after several times of

needling

Hematome

Hematoma in uni-/ bilateral femoral areas

force the new AV shunt on use the next
hemodialysis.

Throm
bi

Right
Femoral V
Art
ery

CASE 2:

Infected AV shunt filled

with thrombus after AV
shunt 3 weeks ago.

Radia
l A.
Thro
mbi
2

Cephalic
V.
Distal and
Proximal
controles
of Radial
artery

CASE 3:
Infected
pseudoaneurysm.

2
Radial
A
3

Vei
n

Ulnar
A.
Vascular
Clamp

Thromboembolectomy in a 45 years old

woman
Blood
Fogarty catheter#5F
clot
10 cm

Left
Femor
al
Artery

Non-Thrombotic complication
Venous hypertension
Usually after side-to side AV shunt
Arm swelling minimal no treatment

(persistent
swelling, venous ulceration) intervention
moderate to severe

mandatory

Steal - stenosis
diameter of anastomotic line too wide + stenotic Ulnar artery
or low peripheral perfusion

Gangren
Cool,
painfu
l

Check Radial and Ulnar artery before

operation !!

V EN O U S
A N EU R Y S M

Unfortunately most of these

are not able to be prevented !
Too big, painful, tend to
rupture surgical
intervention.

Terima Kasih