Diagnosticul tuberculozei

Dr. Irina Strambu

Sef Lucrari

Agenda
Diagnosticul TB la copil
Infectia tuberculoasa
Tuberculoza primara
Tuberculoza extrapulmonara la copil

Diagnosticul TB pulmonare a adultului

Clinica
Radiologie
Bacteriologie
Evolutie

TB: lantul epidemiologic

TB primara
Cale de transmitere

Infectati

Aeriana
Sursa: bolnav TB
pulmonar

-tuse
-stranut
-ras
-vorbit

(timp variabil)

Receptori: anturaj
Reactivare endogena
TB secundara

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil
Suspiciune in fata unui context sugestiv:
copil din focar de tuberculoza

copil simptomatic

Elemente de diagnostic:

Clinic
Radiologic
Epidemiologic
IDR la PPD/IGRA

Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. Primoinfectia tuberculoasa
Asimptomatica in majoritatea cazurilor
Trece neobservata
Diferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinicoradiologice
10% din cazurile de primoinfectie
Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara:

simptomatologie
Tuse persistenta (>2 sapt)
Simptome generale:
Febra usoara
Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut
Apatie/indiferenta
Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara:

tablou radiologic
Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
UNILATERALA!

Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin

atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara:

diagnostic

Context epidemiologic
Elemente clinice sugestive
IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
Anomalii radiologice compatibile
Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Confirmare bacteriologica: < 10%
Aspirat bronsic
Aspirat gastric

De ce?

Simptome prezente
Confirmare bacteriologica

DA

TB confirmata

NU
Negativa

Rezolutia
simptomelor
fara
tratament TB

Radiografie pulmonara

Fara
expunere
dovedita
Si
IDR -

Expunere
dovedita
Sau
IDR+

Fara expunere
dovedita
Si
IDR-

Si

Pozitiva

Raspuns la trat
TB
Sau
Expunere
dovedita
Sau
IDR+

IDR +
Diagnostic
alternativ

DA
Infectie

Non TB

NU
TB improbabil

TB posibila

TB probabila

Tuberculoza pulmonara primara:

evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare
chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara

dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:

complicatii
Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +

Tuberculoza pulmonara cavitara primara

necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu
(prin compresia adenopatiei calcificate)
Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primosecundara

Rar la copilul mic
La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult (imagini cavitare)
Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoza extrapulmonara:
forme grave
Meningita tuberculoasa
Tuberculoza miliara
Forme grave, adesea mortale
Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
Uneori coma si rigiditate a membrelor
Afectare nervi cranieni
Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

 LCR:

Lichid clar, normotensiv

nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,
proteine crescute, glucoza scazuta
culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Meningita tuberculoasa
Diagnostic suspectat in:
Context epidemiologic
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta

rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara
Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
Forma severa de boala:
febra inalta
varsaturi, diaree
dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:
diagnostic
Suspiciune in caz de:
Context epidemiologic
Rx toracica: miliara
IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

5. Alte forme de tuberculoza

extrapulmonara
Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la
copil
Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor
Tuberculoza seroaselor: pleurezia si
peritonita

Concluzii (TB copii)

Suspiciune intr-un context clinic si
epidemiologic
Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
Risc de dezvoltare a bolii ulterior
Uneori apar forme diseminate cu prognostic
grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP)

a adultului

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan:
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri)
Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare si

in alte organe
Diagnosticul precoce + tratamentul corect i
complet = cea mai eficient profilaxie a
tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut

Insidios

Manifestri generale
Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut

Pseudopneumonic
Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic
Anorexie
Scdere ponderal (semnificativ > 10% din
masa iniial)
Transpiraii
Ascensiune termic variabil (posibil absent)
Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) =
simptomul central
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil
absent
Hemoptizie (uneori inaugural)
deseori mic (spute hemoptoice)
rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac
Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare rar
Suflu amforic excepional (cavern situat
superficial)

Dx diferenial - tuse persistent

Rx. normal

Bronhoree purulent
Exacerbri infecioase

Tuse
> 3 sptmni

Dispnee progresiv
Sindrom obstructiv
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive

Astm bronic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Broniectazii

Bronit cronic / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

Rx, spirograma, expuneri

PID, pneumoconioza
Semne clinice, ECG,
EcoCG

Stenoz mitral / IVS

Il dati afara din cabinet?

Il trimiteti la pneumolog?

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?

Il trimiteti sa faca o poza

Il puneti sa dea o sputa bK

Il ascultati la plamani
Ii faceti IDR?

Ii prescrieti un antibiotic

Examene de sputa bK
Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea
TB
1 control de sputa initial
3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
Ex. Microscopic (BAAR)
: 24 h
Ziehl-Neelsen
Fluorescenta (auramina-rodamina)

Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt

(Antibiograma: doar HR sau extinsa)

Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei

persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologice specifice TB

1. Infiltrate Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare)
Omogene sau neomogene (zone transparente n
interior)

2. Imagine cavitar

Perei relativ subiri

Fr nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unic, rareori multiple
Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

3. Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen
Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni
de civa cm) = diseminare bronhogen
Noduli confluenti si necrozati = miez de paine

Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp

(tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva
(bronhopneumonica)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat
Fibroz localizat
Fibroz extins (fibrotorax)

Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax
pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a

tuberculozei
Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior
Segmentul apical al lobului inferior
Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie
(cavitati, noduli, leziuni fibroase)
Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)
Dinamic lent n timp a leziunilor

Dx diferenial - imagine cavitar

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidios
Tuse i expectoraie cronic
Sput fetid
Rx: imagine hidroaeric
Istoric de fumat
Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii
Istoric de vomic cu lichid clar
Rx: cavitate cu perete subire
Membrana proliger

Dx diferential condensare
acinara
Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie
diagnosticul diferential al oricarei
pneumonii cu evolutie necorespunzatoare
sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare

la adult
DA
Manifestari clinice
(tuse persistenta)
Examen sputa bK
Modificari Rgx
compatibile
Examen HP

NU
IDR la PPD
Anticorpi
antimicobacterieni
Quantiferon

Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos
argumente:
Epidemiologice
Clinice
Radiologice
Microscopia sputei
2 esantioane pozitive
un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv
(decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:
Cultura pozitiva a sputei
Evolutie clinico-radiologica favorabila sub
tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect:
Agravare progresiva cu extensie lezionala
Frecvent deces
Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)
Sub tratament corect
Resorbia lent a infiltratelor
Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor
Fibroz localizat
Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul
tratamentului
Hemoptizie (masiv) eroziunea unui
perete arterial bronic
Pneumotorax ruperea unei caviti n
spaiul pleural (piotorax)
Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale
Broniectazii secundare
Hemoptizii
Infecii recurente
Insuficien respiratorie cronic
Distrucie parenchimatoas ntins
Fibroz pulmonar secundar
Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)