EXPEDIENTE

CLNICO
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clnico.

NUM

OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

CAMPO DE APLICACIN
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y
privado, incluidos los consultorios.

Definiciones
Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente
o su representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios,
paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o
privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los consultorios.

Definiciones
Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico
tratante.
Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica.
Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de
una enfermedad.
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico- administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles
de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de
calidad. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de
un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin,
pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica.

Al conjunto nico de
informacin
y
datos
personales de un paciente

del
Expedient
e clnico

Consta de documentos
escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos,
magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto-pticos y de
cualquier otra ndole.

consta o
Figura un
expediente
?

Los prestadores de servicios

de atencin mdica de los
establecimientos de carcter
pblico, social y Privado.
Independientemente de la
forma en que fuere contratado
dicho personal.

obligado a
integrar y
conservar
el
expediente
?

Datos generales de la institucin

Tipo
Nombre
Domicilio del establecimiento y en su
caso, nombre de la institucin a la que
pertenece.
En su caso, la razn y denominacin
social del propietario o concesionario;

Qu datos
deber
contener?

1. Nombre, sexo, edad y

domicilio del paciente
2. Y los dems que sealen
las
disposiciones
sanitarias.

Datos
generales
del
paciente

Son propiedad de la institucin

o del prestador de servicios
mdicos que los genera,
cuando ste, no dependa de
una institucin.

De quin
son
propiedad?

1. Tiene derechos de titularidad sobre

la informacin para la proteccin de
su salud.
2. Proteccin de la confidencialidad de
sus datos

derechos
tiene sobre
el
expediente
?

Cunto
tiempo se
debe
conservar?
Contados a partir de la fecha del
ltimo acto mdico.

Los datos personales, que posibiliten

la identificacin del paciente, en
trminos de los principios cientficos y
ticos que orientan la prctica mdica,
no debern ser divulgados o dados a
conocer.

De los
datos

1) Para efectos de literatura mdica,

docencia, investigacin o
fotografas,
2) Se requerir la autorizacin
escrita del mismo.

cuando se
deben usar
los datos
de los
pacientes?

1. Cuando medie la solicitud escrita

del paciente
2. El tutor
3. Representante legal.
4. De un mdico debidamente
autorizado por el paciente, el tutor o
representante legal;

podr
proporcion
ar
informaci
na
terceros?

Los profesionales de la salud estn

obligados a proporcionar informacin
verbal al paciente.

Quin
podr dar
informaci
n?

1. A quien ejerza la patria potestad.

2. La tutela.
3. Representante legal
4. Familiares o autoridades competentes.
5. Cuando se requiera un resumen
clnico u otras constancias del
expediente clnico, deber ser
solicitado por escrito

les puede
dar o a
quin la
informaci
n?

1. Las autoridades judiciales.

2. rganos de procuracin de justicia.
3. Autoridades administrativas.

o autoridad
est
capacitado
para pedir
informaci
n?

Nombre completo del paciente, edad,

sexo y en su caso, nmero de cama o
expediente.

Que debe
contener
las notas
mdicas y
reportes?

1. Fecha
2. Hora
3. Nombre completo de quien la
elabora
4. Firma autgrafa electrnica o
digital, segn sea el caso

Que debe
contener
las notas?

1. En lenguaje tcnico-mdico
2. Sin abreviaturas
3. Con letra legible
4. Sin enmendaduras ni tachaduras
5. Conservarse en buen estado.

deben
expresarse
en las
notas?

Los prestadores de servicios de

atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado, podrn
elaborar formatos para el expediente
clnico, tomando en cuenta los
requisitos mnimos establecidos en
esta norma.

Qu pasas
si requiero
de un
formato
especifico?

1. Integrar atendiendo a los servicios

genricos de consulta general
2. De especialidad.
3. Urgencias y hospitalizacin
4. Cuando en un mismo establecimiento
para la atencin mdica, se
proporcionen varios servicios, deber
integrarse un solo expediente clnico
por cada paciente.

Cmo se
integra el
expediente
?

Para el caso de los expedientes de

atencin psicolgica, de nutriologa o
similares, tanto la historia clnica como
las notas de evolucin, se ajustarn a
la naturaleza de los servicios
prestados, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica.

Los de otra
profesin
de la salud.

En los casos en que medie un contrato

suscrito por las partes para la
prestacin de servicios de atencin
mdica, invariablemente deber existir
una copia de dicho contrato en el
expediente clnico.

comprobar
afiliacin o
trmite
correspondi
ente?

Deber contar con:

1. Historia Clnica.
2. Nota de evolucin.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado

consulta
general y
de
especialida
d

De las
notas
mdicas en
urgencias
1. Inicial.
2. Nota de evolucin.
3. De referencia/traslado.

1. De ingreso.
2. Historia clnica.
3. Nota de evolucin.
4. Nota de referencia/traslado.
5. Nota Preoperatoria.
6. Qx.
7. Nota preanestsica, vigilancia y registro
anestsico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.

notas
mdicas en
hospitaliza
cin

Hoja de enfermera.
1. Deber elaborarse por el personal en turno, segn la
frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las rdenes del mdico y deber
contener como mnimo:
2. Habitus exterior;
3. Grfica de signos vitales;
4. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad
y va prescrita;
5. Procedimientos realizados; y
6. Observaciones.

reportes
del
personal
profesional
y tcnico

Adems de los documentos mencionados, debido a que

sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del mbito
ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal
mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben formar
parte del expediente clnico:
1. Cartas de consentimiento informado.
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
4. Reporte de causa
epidemiolgica.

de

muerte

sujeta

vigilancia

5. Notas de defuncin y de muerte fetal.

6. Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern
contener:

Otros
documento
s