Laporan Jaga

Senin, 25 Mei 2015

Oleh :
Edwin Sirait
Ria Mayasari

Identitas
Nama
: An. L
Usia
: tahun (tanggal lahir)
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
:Dsn. sui soga kel. Karimunting
02/01 sui raya kep.
Agama
: Islam
Anak
: Anak pertama tunggal
MRS
: Pukul 16.00 WIB, 25 Mei 2015

Ayah

Ibu

Nama

Tn.S

Ny.j

Umur

31 tahun

30 tahun

Pendidikan Terakhir

s1

s1

Pekerjaan

Swasta

Swasta

ANAMNESIS
25 Mei 2015

Keluhan utama
Demam 2 hari

Riwayat penyakit
sekarang

Pasien mengeluhkan demam sejak dua hari

SMRS, demam dirasakan sepanjang hari,
tanpa disertai menggigil, demam berkurang
sebentar ketika diberikan parasetamol, namun
kemudian demam kembali, disertai badan
lemas, pucat, sehingga pasien dibawa ke IGD
RSAA sore harinya.
Lima hari pasien mengeluhkan tidak bisa
buang air besar sehingga pasien datang ke
poli anak RSAA pagi hari, kemudian diberikan
obat fleet enema kemudian pasien dapat
buang air besar dengan konsistensi lunak.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 1 kali

berisi susu, darah (-) yang terjadi pada pagi hari
ini, sekarang ini tidak muntah lagi. Nafsu makan
dan minum kurang
BAK lancar tidak ada keluhan
Kejang disangkal, mimisan disangkal, nyeri perut
disangkal, batuk pilek disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan

serupa sebelumnya. Kejang demam (-),
kejang saat kecil (-), riwayat demam tifoid
sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki

keluhan serupa.

Genogram

31
tahun

30
tahun
2
tahun

pasien

Riwayat Kehamilan
Pasien mangaku melakukan kunjungan
ANC sebanyak 4x.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-), obatobatan (-)
Riwayat keputihan (-) dan perdarahan (-)
Riwayat Hipertensi saat hamil (-)
Riwayat dirawat dirumah sakit selama
hamil disangkal.
Kesimpulan: Riwayat kehamilan baik

Riwayat kelahiran
Pasien lahir dari Ibu P1M0A0, cukup bulan,
lahir
di
RSAA,
spontan,
langsung
menangis, BBL 2600 gram, panjang badan
ibunya tidak ingat, setelah persalinan
tidak ada masalah.
Kesan: Riwayat persalinan baik

Riwayat Nutrisi
0-3 bulan : ASI saja
3 6 bulan
: susu formula
6 12 bulan :susu formula + bubur saring
12 24 bulan
: Susu formula + Nasi
Lembut
> 24 bulan
: Susu formula + makanan
keluarga

Riwayat sosial ekonomi

Keluarga pasien tinggal dirumah pribadi

berisi 7 orang. Untuk biaya pengobatan
pasien ditanggung oleh BPJS. Sehari-hari,
orang tua pasien bekerja di bidang swasta.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap menurut
jadwal IDAI sampai umur 2 tahun ,
terakhir imunisasi campak ke-II.
Ibu rutin memeriksakan pertumbuhan
berat badan pasien pada saat imunisasi
ke
posyandu,
dan
berat
badan
cenderung hanya bertambah sedikit
dan kadang tetap bahkan sampai
sekarang ini.
Kesimpulan:
Riwayat
imunisasi
baik

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien mulai bisa membalikan badan sendiri usia 5 bulan.

Pasien mulai bisa berjalan usia 12 bulan. Pasien sudah bisa
mengucapkan kalimat pendek usai 24 bulan. Ibunya tidak
ingat setiap tahapan perkembangan anaknya, namun
menurut ibunya perkembangan anaknya sama dengan
anak pada umumnya.
Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang baik

Anamnesis Sistem
SSP
: KV
: Respirasi
: GI
: Sulit BAB, Muntah
Genitourinaria
: Muskuloskeletal: Integumen
: Termoregulasi : Demam

PEMERIKSAAN FISIK
13 Mei 2015

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit sedang,
Compos mentis , kesan gizi baik.
Tanda vital
GCS
: E4V5M6
Nadi
: 115 x/menit, reguler, isi cukup
Laju nafas
: 28 x/menit,
torakoabdominal
Suhu
: 38,1 oC per Axilla
TD
: tidak diukur

Status Antropometri dan

Gizi
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/PB

:
:
:
:
:

12 Kg
90 cm
(-2< Z <0 SD)
(-2< Z <0 SD)
92,30%

Pemeriksaan Fisik
Generalisata
Kulit : Sianosis (-), peteki (-), ikterik (-)
Mata : Edema (-), konjungtiva anemis (-), ------------ sklera ikterik (-), pupil Isokor 3
mm, ..........
refleks cahaya (+)
Telinga : Otorrhea (-)
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), ---- Mulut : lidah kotor (+)
Tenggorokan:T1/T1 tidak hiperemis
Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Pemeriksaan Fisik
Dada : Simetris saat statis dan dinamis
Paru:
Inspeksi : dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : simetris paru kanan dan paru kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Jantung : S1/S2 split tak konstan reguler, murmur
(-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-),
turgor kulit baik
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik,

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium
25 Mei 2015
Hb

12,7

leukosit

4.900

eritrosit

4,70

Trombosit

149.000

hematocrit

34,9

widal

H+1/400
O +1/100

Diagnosa
Dx: Obs febris ec Tifoid
Dd: Dengue fever

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Tirah baring
Kebutuhan cairan total 1100 ml/24 jam
Kebutuhan kalori 700 kkal/hari
Kebutuhan protein 16.53 gr/hari.
KIE menjelaskan tentang penyakit, prognosis, diit.

Penatalaksanaan
Medikamentosa

IVFD D5 + NS 44 tpm mikro

Inj. Kloramfenikol 150 mg/6 jam (IV)
PCT Infus 100 mg/8 jam (suhu 390C)
Diit tinggi kalori tinggi protein

Usulan Pemeriksaan
Penunjang

Cek darah rutin dan widal ulang

Terima Kasih