Manajemen Cerebral Palsy

General Principle

The treatment of a child with CP requires a multidisciplinary

approach.

Comprehensive rehabilitation teama physiatrist,

developmental pediatrician, orthopedist, neurologist,
physical therapist, occupational therapist, speech and
language pathologist, therapeutic recreation specialist,
orthotist, psychologist, social worker, and a nutritionist.

The team should work with the childs caregivers to develop

short- and long-term goals that address neuromuscular
concerns, such as :

maintaining ROM and tone control, as well as functional

goals related to self-care skills, mobility, and communication.

Goals related to increased societal participation

should also be included.

2

General Principle
Goals should be routinely reassessed to ensure that
they continue to be valid as the child grows older,
and the child should be encouraged to take an
active role in goal setting when appropriate.
Once the goals are determined, the family and the
team must determine the most appropriate
therapeutic approach.
Although there are many treatment options to
choose from, little scientific evidence exists on
which to base ones treatment decisions.
In general, treatment should always start with the
least invasive means with consideration of the costeffectiveness of treatment options.

Physical and Occupational Therapy

Metode Terapi :

Bobath /NDT

Vojta-European method

Rood

Conductive education (Peto)

Doman and Delacato

Bobath/NDT

Paling banyak dipakai utk tx CP

Dasar terapi, hambatan performa motorik terletak pd

mekanisme postural normal.

Hipotesis aktifitas refleks abnormal menimbulkan

distribusi tonus abnormal, mk perbaikan tonus dilakukan
melalui inhibisi pola refleks abnormal

Gerakan dikontrol melalui sendi prox, kepala, bahu & pelvis

Reflex righting & ekuilibrium dirangsang munculnya, dg

alat spt bola & guling besar

Ortu dilibatkan utk mengulangi dirumah dg pola yg sama

Tujuan NDT :
Mperbaiki postur abnormal, / tonus, memperbaiki
keseimbangan dlm postur antigravitasi, & mengembangkan
pola gerak fundamental mengikuti sekuens developmental
yg normal.

Vojta-european methode

>> di eropa

Terapi didasari pd aktivasi gerakan dr perkembangan

postural dan reaksi equilibrium yg dipandu pd perkembangan
yg normal

Rencana terapi didasari pd reflek pola lokomotor & input

proprioseptif

Ortu diajar u/ home program

Bukti ilmiah belum jelas u/ mendukung metode mana yg

lebih efektif dr sekian metode yg ada.

Terapis menerapkan kombinasi metode pentingnya

suatu terapi yg didasari mengarah pd fungsi

Lamanya waktu & frekuensi program yg ideal Belum jelas.

Rood

Menempatkan penekanan yg sama pada

sistem sensorik maupun motorik

Menurutnya, aktifitas otot terjadi melalui

reseptor sensorik, dengan mengikuti suatu
sekuen developmental.

Tehnik stimulasi yg spesifik dipakai utk

menggerakan; fasilitasi ; atau respon motor
inhibisi. T.u. menggunakan sikat dan es.

Tujuan mengaktifkan gerakan dan respon

postural pd suatu tk. automatik saat
mengikuti urutan perkembangan

Peto/Conductive Education

CE adalah kombinasi program terapetik dan

pedagogik utk anak dengan CP, dikembangkan oleh
neurologist anak Andras Peto, th 1940.
Elemen utama : task oriented learning dalam
program yg sangat terstruktur.
Dasar teory : kesulitan dr anak yg mengalami
disfungsi motor mempelajari masalah
Tujuan: kemampuan berfungsi scr mandiri tanpa
pertolongan
Menerapkan sistem kelompok utk memberikan
semangat kompetisi & memberikan terapi yg lebih
intensive dibanding tx individual

Melanjutkan ide dr Temple Fay, bahwa

Doman-Delacato
perkembangan motorik manusia mengikuti
perkembangan phylogenetik pada binatang.

Metode ini banyak mengandung kontroversi

Menggunakan satu seri pola berulang kali

seharian, untuk melatih cerebral dominan
dan normalisasi fungsi.

therapy methods

Belum jelas bukti ilmiah mendukung

pendekatan yg mana yg lebih efektif

Sering kali, terapist akan menggunakan

kombinasi metode terapi ini dalam gabungan
dg penekanan pada functionally based
therapies.

Sasaran fisioterapi : yg utama adalah

peningkatan fungsi motorik kasar.

Bila anak belum mampu kontrol kepala, maka

hal ini menjadi sasaran awal.
10

Latihan Fungsional

ROM Exec :
- Mempertahankan gerakan sendi & jar. Lunak
Full ROM mengembalikan fungsi sendi.

Stretching Exec :
-Utk gerakan yg dilakukan dgn pelan &
lembut (anak relax)
- Hrs dihentikan jika tdp nyeri

Strengthening exec :

Anak CP kelemahan : lat. progresif

Prog. Lat. Isometrik & isokinatik anak yg
kooperatif
Untuk anak kecil/bayi Adaptasi permainan
dgn tujuan yg sama
Penguatan knee extensor perbaikan
langkah & << badan mbungkuk

Lat. Postur & motor kontrol :

Hrs sesuai dg alur perkembangan

gerakan postural hrs dilatih utk semua posisi
jika memungkinkan & sesuai, bertahap
Umumnya, I x adlh melakukan kontrol kepala
& badan gagal, ttp bukan berarti mencegah
anak bekerja dgn menggunakan UE
Membantu duduk dg kontrol kepala, badan yg
adekuat memberi kesempatan anak berlatih
& berpengalaman menggerakan UE

Latihan Keseimbangan :
- berkembang dr pola simetris s/d asimetris
- Penting u/ anak mengembangkan
kecakapan berganti postur
- Kepandaian sikap u/bergerak aktifitas yg
mandiri.

Perkembangan optimal dr motor

performa:

Kontrol motorik volunter

Anak jd mahir jk mempelajari pola yg benar &

sukses
mengulangi kontrol scr langsung

Terapi juga diarahkan pd lat. Koordinasi

Pola yg tepat diulang motor performa mjd

otomatis & terkoordinasi Mek. kontrol
gerakan pd tk. tertinggi

 Kemampuan

motorik kasar &

ketrampilan tangan adl ketentuan scr
fisik :
- Perencanaan prog. utk aktifitas sehari2x
- Jk belum mandiri tehnik fungsional
kompensasi & adaptasi peralatan
membantu kemandirian
- Tidak ada latihan fungsional yg sukses
tanpa anak yg di perkirakan utk melakukan
dlm semua situasi kehidupan

Partial Body Weight Support Treadmill

Training (PBWSTT)

PBWSTT menurunkan sejumlah berat yg dibutuhkan utk

membantu ambulasi px diatas treadmill dengan
menggunakan postural control system, terdiri dari harness.

Dasar teoritis dr terapi ini adl. aktivasi pola pembangkit

spinal dan supraspinal yg ditunjukkan pd percobaan
binatang, dengan perkembangan pola lokomotif berikutnya.

PBWSTT pd subyek CP nonambulatori telah menunjukkan

perbaikan signifikan pd GMFM (standing and walking
sections)

Suatu studi (matched-pairs design), mengevaluasi effek

PBWSTT yg dilakukan 2x/mgg selama 6 mgg utk evaluasi
kec.berjalan dan endurance anak-2 dg CP, dg GMFCS level
of III / IV, menunjukkan peningkatan signifikan dalam selfselected walking speed.
17

18

PBWSTT

PBWSTT dimungkinkan krn adanya driven gait

orthosis (DGO) yg menggunakan 2 driven leg
orthoses mekanik, menghasilkan kinematic pattern
yg menyerupai berjalan normal.

Hal ini memberikan locomotor training yg intensif dg

meningkatlan jumlah stepping practice, jg
perubahan besar support BB yg ditentukan, disaat
terapist mengurangi manual assistance.

Suatu studi pd 10 anak CP menunjukkan

peningkatan signifikan pd gait speed, jg perbaikan
skor GMFM pada dimensi D (standing) and E
(walking) setelah 10 s/d 13 sessi menggunakan
DGO.
19

Constraint-Induced Movement
Therapy (CIMT)

CIMT dikembangkan utk terapi org dewasa dg

hemiparesis atau learned nonuse setelah stroke.

Terapi ini meliputi : intensive motor practice atau

shaping paretic upper extremity dikombinasi dengan
restraint AGA yg sehat.

CIMT didefinisikan restraint pada AGA sehat

ditambah dg terapi min. 3 J/day selama min 2 weeks,
sedangkan modified CIMT restraining AGA sehat
selama < 3 J/day ditambah OT.

Forced-use therapy meliputi restraining AGA sehat,

tanpa terapi tambahan.

20

CIMT

Hasil dari Preliminary controlled studies pada beberapa

subyek menunjukkan perbaikan fungsional pada sisi
paresis setelah CIMT, modified CIMT, dan forced use.

Cortical reorganization juga ditunjukkan pd functional

MRI dan magnetoencephalography pada case report
dari anak dg CP hemiparetik setelah diberikan modified
CIMT

Frekuensi, durasi arau metode CIMT yg lebih

disarankan, belum dapat ditentukan.

Metode yg bervariasi utk restrain sisi lenganyg sehat

meliputi :

long-arm bivalved cast, a short-arm cast, a sling, dan a

fabric glove dengan built-in stiff volar plastic splint.
21

22

Electrical Stimulation
NMES

Menggunakan arus listrik utk menghasilkan

visible muscle contraction.

Hasil 2 small case series : peningkatan AROM dan

PROM pd ankle setelah stimulasi tibialis anterior
dan perbaikan sitting balance setelah stimulasi
otot-otot abdominal dan posterior back.

Dua RCT gagal mengidentifikasi perbaikan

signifikan scr statistik pd kekuatan / fungsi setelah
dilakukan NMES pd quadriceps atau gluteus max,
tapi kedua studie ini lemah (underpowered).
23

Functional electrical stimulation (FES)

FES NMES yang digunakan utk membuat

kontraksi otot selama aktifitas fungsional.

FES umumnya digunakan pada otot tibialis anterior

untuk meningkatkan dorsiflexi selama ambulasi.

Small case series perbaikan pd heel strike dan

ankle dorsiflexion setelah FES

Studi lainnya perbaikan signifikan scr klinis pd

gait, hanya pd 3/8 subyek.

Satu akasan yg diajukan utk kurangnya respon ini

adl: spastitas dari otot-2 antagonis membatasi
ROM & kecepatan gerakan.
24

TES stimulus listrik level rendah, sering

Threshold
stimulation
diaplikasikanelectrical
selama tidur,
yang tidak (TES).
menghasilkan visible muscle contraction.
Mekanisme TES peningkatan aliran darah selama
waktu peningkatan sekresi hormon tropic,
menghasilkan peningkatan muscle bulk.
4 RCTs mengevaluasi TES, 3 studi gagal
menunjukkan perbaikan kekuatan dan fungsi.
Pada RCT yg positive anak dg spastic diparesis
dg selective dorsal rhizotomy sebelumnya, terdapat
perbaikan skore GMFM setelah TES, meskipun
kurang adanya perbaikan pd kekuatan, ROM, atau
tonus.

25

Terapi wicara
Ahli

terapi wicara penting menilai prioritas

anak utk intervensi dini / perencanaan
pendidikan anak sejak dini
> anak CP memiliki :
- fungsi oral motor, gangguan menelan,
Gangguan bersuara & atau artikulasi &
bahasa
Penting utk mengenal kekurangan yg
menonjol cepat
Ortu berperan utk latihan di rumah

terapi wicara

Tatalaksana di bidang terapi wicara untuk mengurangi

drooling dimulai dengan perbaikan tonus oral-facial
melalui teknik brushing, vibrasi dan manipulasi,
peningkatan kesadaran sensoris dan mengembangkan
kontrol volunter gerakan fasilitasi lip closure,
penggunaan alat introral untuk anak usia > 6 tahun
sebagai program stimulasi dan latihan (dengan tujuan
meningkatkan kekuatan penutupan bibir dan
mekanisme deglutition);
serta program modifikasi perilaku menggunakan teknik
conditioning dengan petunjuk sinyal auditori atau visual
dalam mendorong proses menelan (biofeedback)

27

Rehabilitasi Vocasional
Tujuan : mendidik & melatih org cacat u/ bisa
bersaing di ling. Pekerjaan
Adanya konselor menyelidiki apkh px dpt berhasil
u/ pelatihan / penempatan.
Tes vocasional tdd:
- Pengetahuan umum - Ketrampilan kerja
- Minat bekerja
yg dimiliki
- Bakat
Informasi hasil tes disusun menjadi rencana
rehabilitasi scr individu disesuaikan dgn kebutuhan
berupa bantuan atau adaptasi u/ tiap pegawai.

Psikologi & sosial

Proses

pertumbuhan dg kecacatan, memberi

pengaruh pd px bgmn fungsi keluarga dlm
kehidupann sosial
Ortu
- menerima kekurangan anaknya
- Siap memberi byk wkt & perhatian u/
membesarkan anak yg cacat
- Ortu hrs bisa melakukan byk fungsi, belajar
byk sbg dokter, terapis, perawat, guru,
sopir,
ahli komputer dll.

Anak yg cacat bukan hanya berjuang dg

gangguan fisik tp jg dgn masalah sosial

U/ menerima kekurangannya :
- Anak butuh mengembangkan rasa percaya
diri
- Butuh menyelidiki & mpelajari hub.dg lingk.
sekitar

Petunjuk ortu dlm mengasuh yg cacat :

Jgn terlalu dilindungi, biarkan anak mpelajari

keterbatasannya
Jujur dgn anak
Menetapkan sasaran yg sesuai dg keadaan
anak
Biarkan anak membuat pilihan sendiri
Tetap disiplin & mbangkitkan rasa percaya
diri
Memberi semangat pd anak

 Saat

mulai masuk sekolah masa sulit

- Pengalaman pendidikan formal hrs dimulai dg
prog. Pendekatan awal
- Masa byk tekanan tp waktu matang scr
emosi

Kunci utk berhub. dg px cacat menerima

keterbatasannya
Waktu luang & aktifitas rekreasi penting u/
mngembangkan sosial interaksi

Hypertonia Management

Hipertonisitas dapat menghasilkan bbrp efek negatif.

Dapat di lawan dg positioning, berkontribusi thd
pembentukan kontraktur dan deformitas
musculoskeletal dan menjadi sumber
ketidaknyamanan.
Dapat jg scr negatif mempengaruhi fungsi dan
membuat tugas caregiver, seperti transfers dan
dressing, menjadi lebih sulit.
Peningkatan tonus kadang-2 dapat membantu fungsi.
Contohnya, peningkatan tonus ekstensor ekstremitas
bawah dpt membantu standing dan transfers.

33

Opsi Tx meliputi : oral medications, nerve blocks,

and surgery.
Penentuan rencana terapi didasarkan pd :
Apakah tonus abnormal muncul scr global atau focal
besarnya efek pd individuals musculoskeletal
system, function, and comfort
Tentukan goal spesifik sebelum menentukan
intervensi awal.
Pendekatan first-line meliputi : stretching, splinting,
dan positioning as appropriate.
Intervensi obat atau pembedahan bs digabungkan
bila dibutuhkan reduksi lebih jauh pd tonus
abnormal ini
34

Orthesa

Tujuan : untuk memperbaiki fungsi, mencegah

deformitas, mempertahankan sendi dalam posisi
fungsional, stabilisasi togok dan ekstremitas, fasilitasi
kontrol motorik selektif, mengurangi spastisitas dan
melindungi ekstremitas dari cedera pada fase
postoperatif
Terdapat beberapa macam ortesa yang dapat diberikan
pada CP yaitu : AFO, KAFO, Hip abd orthosis, TLSOs,
Supramalleolar orthosis (SMOs), Foot Orthosis, hand
splint.
AFO :fungsi utama untuk mempertahankan posisi
plantigrade kaki, merupakan alat yang penting pada anak
CP diplegia spastik, jugaberguna pada CP hemiplegia
spastik karena mengontrol drop footpada swing
35

Ortesa/split dipakai malam hari

memperbaiki fungsi / mempertahankan LGS
Anak yg spasti di tungkai bawah AFO (u/
mengendalikan kecenderungan spastik
ekuinus
Adaptasi ostosis dibuat genu recurvatum &
genu valgum
Prinsip umum bracing u/ scoliosis berlaku utk
CP. CP dg scoliosis berat.
- manfaat bracing u/ mengontrol kurvatura

Bedah

Indikasi bedah: peningkatan fungsi dan

kosmetik, mencegah / koreksi deformitas atau
keduanya.
Pembedahan yang dapat dilakukan antara
lain : tendon lengthening atau transfer untuk
imbalans otot yang spastik, release dari
adduktor panggul yang spastik untuk
mempermudah perawatan, osteotomi untuk
dislokasi panggul, selective posterior
rhizotomi.
waktu terbaik untuk dilakukan pembedahan
dapat dilihat pada tabel berikut

37

Farmakologis

Indikasi obat-obatan oral pada anak CP

spastisitas general yang non-ambulasi, juga
setelah bedah ortopedi. Pertahankan dosis
tetap rendah dan secara bertahap dititrasikan
hingga tercapai efek maksimum dan efek
samping minimal.

38

Pilihan Terapi pada Spastisitas

39

Alternative Therapy

CAM (complementary and alternative medicine) has been

defined by The American Academy of Pediatrics as strategies
that have not met the standards of clinical effectiveness, either
through RCT trials or through the consensus of the biomedical
community

One study found that 56% of families surveyed had utilized at

least one CAM therapy for their child with CP. The most
commonly utilized therapies were massage therapy (25%) and
aquatherapy (25%).

The most significant predictors of use were the childs age

(younger), lack of independent mobility, and parental use of CAM

Other CAM therapies utilized by children with CP include

conductive education, patterning, hyperbaric oxygen therapy,
Adeli suit therapy, acupuncture, craniosacral therapy,
chiropractic manipulation, and many others (Table).
40

Summary of selected CAM for CP

41

42

Prognosa
Disabilitas

fisik, fungsi kognitif & ketrampilan

psiko sosial faktor utama yg mpengaruhi
tercapainya performa dlm kehidupan
Anak dg defisit neuromuskuler berat
perkembangan fungsi motorik berhenti pd tkt
relatif rendah usia harapan hidup rendah
Defisit lain, kebutaan, agnosia, apraksia,
retardasi mental & keterbatasan adaptasi
sosial pencapaian rehabilitasi

Hemiplegi :
-Hampir semua anak hemiplegi berjalan
mandiri, kecuali ada deficit intelektual berat
Diplegia :
- U/ dapat berjalan : bervariasi
- sebagian minimal berjalan pd masa kanak
stlh dewasa memilih dg kursi roda (perub.
Proporsi tubuh)

Quadriplegia:
- quadriplegia & keterlibatan seluruh tubuh
kmk berjalan sgt bergtg pd beratnya
gangguan neuromuskuler.
- 1/3 ambulasi dgn alat bantu
- tdk pernah berjalan ketergantungan
total pd orang lain
- Kemampuan ADL sgt dipengaruhi dr fungsi
ekstremitas atas & kemampuan kognitiv

 Tipe

diskinetik

- 3 diantara 4 px mampu berjalan

- Gangguan motorik pd lengan > berat, anak dpt
berjalan tp tetap membutuhkan bantuan u/ ADL

Kombinasi
- spastik quadriplegia & athetoid prognosa
kurang baik.
- Hy 50 % dr mereka yg mampu berjalan,
umumnya stlh usia 3 th

Ataksi
- Perkembangan ataksia lambat dlm
perkembangan morotik ttp prognosa jangka
panjang u/ berjalan relatif baik.

Atonik
- Prognosa ADL & berjalan Pd rigiditas /
atonik sangat jelek kemampuan intelektual
yg rendah

TERIMA KASIH

48

stretching

Children with CP are at significant risk for contracture formation

due to muscle imbalances and static positioning.

Contractures can interfere with comfortable positioning, functional

activities and care needs, such as dressing, bathing, and toileting.

After an initial assessment of baseline range of motion, institution

of a daily home exercise program with repetitive stretching
exercises is usually recommended.

There is some evidence to suggest that a sustained stretch is

preferable to manual stretching.

Positioning techniques, orthotic devices, splints, and casting are

often recommended to provide a more prolonged stretch.

Serial casting is a technique where a series of successive casts are

applied in the hopes of progressively increasing the range of
motion with each cast.

It is used most frequently at the ankle joint, often in conjunction

with botulinum toxin serotype A (BoNT-A), in order to improve
dorsiflexion range of motion.
49

Strengthening

Deficits in voluntary muscle contraction in CP are felt

to be due to: decreased CNS motor unit recruitment,
increased antagonist co activation, and changes in
muscle morphology, including muscle fiber atrophy
and increased fat and connective tissue.

This weakness is thought to be a large contributor to

functional deficits in children with CP, but historically,
strengthening programs were not recommended due
to concerns of increasing spasticity.

A number of studies have shown, however, that

strengthening programs can increase strength
without adverse effects such as increased spasticity,
resulting in an increased interest in strengthening
programs for children with CP
50

strenghtening

Improved gross motor function, as measured by the Gross

Motor Function Measure (GMFM), has been reported
following a 6- to 8-week program of strengthening.

An RCT evaluating the effects of a 9-month strength training

program in addition to conventional physical therapy, versus
therapy only following orthopedic surgery, did not
demonstrate any improved function in the treatment group.

Although not typically measured, increased participation and

self esteem have also been associated with participation in a
strengthening program.

Strengthening appears to be a promising intervention for

children with CP, but future studies are needed to determine
the effect of contextual and individual patient factors on a
wide variety of potential outcomes, including societal
participation.
51