Koinfeksi TB HIV

Adria Rusli
RSPI Prof dr. Sulianti Saroso

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV
ART CARE SUPP

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

TUJUAN :
Pada akhir sesi peserta memahami :
1.Mengetahui epidemiologi dan interaksi
TB- HIV
2.Mendiagnosis TB- HIV
3.Menatalaksana TB-HIV
4.Melakukan kolaborasi TB-hiv

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Sistimatika

1. PENDAHULUAN
2. EPIDEMIOLOGI
3. INTERAKSI TB - HIV
4. DIAGNOSIS TB - HIV
5. TERAPI TB HIV
6.IRIS TB
7.KOLABORASI TB HIV DAN PP INH
8. KESIMPULAN

1.
PENDAHULUAN
DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV

2. Epidemiologi ko-infeksi
TB-HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada
ODHA
40

% kematian
dengan TB

ODHA

terkait

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB

aktif)

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Infeksi TB organisme ada, tetapi

bersifat dormant (tidur), tdk dpt
menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
Setiap orang dgn TB aktif dapat
menginfeksi 10-15 orang/ tahun

HIV dgn risiko

HIV +
HIV + dgn TB aktif

Infeksi TB

TB aktif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Kapan infeksi TB menjadi

penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun
pertama setelah infeksi
Jika orang menjadi
immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
Malnutrisi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

3. Interaksi TB-HIV

TB mempercepat perjalanan infeksi

HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV
mempunyai viral load sekitar 1 log
lebih besar daripada pasien tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TBHIV k.l. 4 x lebih besar daripada
pasien dengan hanya TB sendiri

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV

HIV merupakan faktor risiko utama

menyebabkan TB aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV

Risiko reaktifasi infeksi TB:

2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn
HIV
< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa
HIV

Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

TB

HIV

Progresi Penyakit
Mortalitas

TB dan AIDS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Risiko TB
selama hidup

60%

10%

PPD+/HIV-negatif

PPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Masalah

Tuberkulosis kedaruratan global

Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
jangka panjang

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

4. DIAGNOSIS TB

Riwayat penyakit (anamnesis)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sputum
Foto Toraks
Tes Tuberkulin
Kecurigaan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS TB
PDPI
TB PARU/ EKSTRA PARU
MIKROSKOPIK ?
RESISTENSI ?
LESI ?
KASUS ?
HIV ?

Gejala Penyakit TB aktif

Batuk > 3 minggu

(memproduksi
sputum)*
Nyeri dada*
Hemoptysis*
Demam
Menggigil

Keringat malam
Lemas
Napsu makan
menurun
Berat badan
menurun atau tidak
naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan laboratorium

BTA 3 kali
Kultur
Identifikasi

Pemeriksaan BTA negatif , TB belum

dapat disingkirkan

Kultur darah bisa positif

20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang

mempunyai smear BTA positif
70
60

HIV
Negatif

Positifitas BTA pd
pasien TB
HIV awal

50
40
30
20
10
0

HIV lanjut

Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal
(stad 1-2)

HIV lanjut
(stad 3-4)

Klinis

Haemoptysis
Batuk kronis
Keringat malam
BB

High fever
Sesak napas
BB

Hapusan

Sering positif
(80-90%)

Sering negatif

X-ray

Kavitas
Lobus atas
infiltrat

TB Primer:
Lobus bawah
infiltrat
KGB intra-torakal >

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal
Typical

Tuberculosis

200 CD4
50 CD4

Atypical
PTB

HIV lanjut

EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB

dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

1.

Limfadenitis TB

Leher

Nyeri tekan (-)

Dpt menjadi abses
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan

Aspirasi jarum halus

Biopsi

2.

TB milier

Paru

Batuk, nafsu makan

Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena

TB ekstra paru, lanju

3.

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

Efusi pleura TB

Rongga
pleura

Sesak napas, nyeri dada,

demam

Foto toraks:
perselubungan
homogen
Pungsi aspirasi

4.

Meningitis TB

Otak

Sakit kepala, kesadaran Pungsi lumbal

kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya

5.

Efusi
perikardium TB

Perikardium

Lemah, pusing, nyeri

dada, napas pendek,
nyeri hipokondrium, kaki
bengkak

Foto toraks
EKG
Echocardiography
Perikardiocentesis

TB ekstra paru, lanju

Jenis
6.

Spinal

Lokas Gejala Klinis

i

Diagnosis

Nyeri punggung, gibus,

nyeri radikuler, abses
psoas, kompresi medula
spinalis

Foto sinar X (polos)

Biopsi jaringan

7.

Tulang

Osteomielitis kronis

Biopsi jaringan

8.

Sendi perifer

Monoartritis

Foto sinar X
Biopsi cairan sendi

9.

Usus

Diare, massa di perut

Barium sinar X

10.

Hati

Nyeri/massa di perut
kuadran kanan atas

USG, Biopsi

11.

Ginjal &
saluran kemih

Sering b.a.k, dysuri,

hematuri, nyeri/bengkak di
punggung

Steril piuria, biakan urin

Pielogram intravena

TB ekstra paru, lanju

Jenis

Lokas Gejala Klinis

i

Diagnosis

12.

Kelenjar
adrenal

Gambaran hipoadrenal
(hipotensi, Na , K /tetap,
urea , glukosa

Foto sinar-X (polos)

USG

13.

Infeksi sal
napas atas

Suara serak, nyeri telinga,

bengkak & sakit

Biasanya komplikasi TB
paru

14.

Salura genital
wanita

Infertilitas, infeksi panggul,

kehamilan ektopik

15.

Saluran genital
laki-laki:
Epididimidis

Pemeriksaan panggul
Foto sinar-X sal genital
Biopsi jaringan

Seringkali terjadi
akibatTB ginjal/saluran
kemih

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Alur Diagnosis ODHA Rawat

Jalan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Alur Diagnosis ODHA Sakit

Berat

5. Terapi TB aktif dan HIV

1.
2.

Menjamin terapi yang lengkap (penting)

Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:

3.

Jangan gunakan pengobatan rifampin atau

rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/L

Waspada terhadap interaksi obat dan

reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB

Mortalitas lebih tinggi pada smearnegatif

Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
Angka kekambuhan lebih tinggi pada
TB-HIV
Memperpanjang pemberian R ?
Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Paling sedikit diberikan selama

6 bln
Pada kasus tertentu diberikan
9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 8 mgg )
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap obat2

anti HIV

Protease inhibitor

80 % berkurang
35 % berkurang
92 % berkurang
82 % berkurang
81 % berkurang

Nonnucleoside reverse transcriptase

inhibitor (NNRTI)

Saquinavir
Ritonavir
Indinavir
Nelfinavir
Amprenavir

Nevirapine
Efavirenz

37 % berkurang
26 % berkurang

Reverse transcriptase inhibitor

Tidak ada efek

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi:
Adherence / jumlah pil banyak
Efek toksisitas yang tumpang tindih

mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi

Interaksi obat

Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

Paradoxical worsening TB

Reaksi Immune reconstitution

Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi
TB
Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

6. Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution

7. Kolaborasi Tb HIV
Program TB

Program AIDS

Penemuan kasus/
diagnosis

Perawatan Pallatif

Pencegahan HIV

ART

Fase lanjutan

Dukungan psiko-sosio-ekonomi

Intensive
Phase

Terapi IO

Fase intensif

Profilaksis IO

Terapi TB (DOT)

Entry point/T&C

Kebijakan TB-HIV (dalam

Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TBHIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)

Three I utk HIV/TB

Intensified TB case finding

Isoniazid preventive therapy

Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB

Skrining gejala TB pd orang yang

berisiko tinggi mendapat TB aktif
Odha
Risiko tinggi mendapat HIV
Kontak rumah tangga, narapidana,
pengguna NAPZA suntik
DOTS

Terapi profilaksis INH

Reduces risk by 3367% for up to 48 months.

Apa?
Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis
Mengapa?
Untuk
mencegah
penyakit TB aktif

progresi

menjadi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Algoritma IPT

8. KESIMPULAN

TB adalah penyebab koinfeksi / IO terbesar

TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

KESIMPULAN

Terapi jangka pendek adekuat untuk

pengobatan
Profilaksis INH efektif
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan
OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas
jika digunakan rifampisin

Perilaku risiko tinggi utk HIV

Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif

Kel 4:
HIV tetapi
berperilaku risiko
tinggi dan TB aktif

Kel. 2:
HIV + dan infeksi
TB laten
Kel. 3:
HIV + dan TB aktif

Perilaku risiko tinggi utk HIV

Kel. 1:
HIV + dan TB -

Infeksi TB

Risiko HIV

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk
skrining IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik
yg aman
Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif

Infeksi TB

Risiko HIV

Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif

Infeksi TB

Risiko HIV

Infeksi TB

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif
DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB

Risiko HIV

Infeksi TB

Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman

Risiko HIV

Infeksi TB

Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
DOTS

Risiko HIV

Infeksi TB

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)

Kel. 5:

Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan

HIV (-) dan

TB aktif

Penyuluhan kes utk HIV (dan

TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
suntik yg aman

DOTS
Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif

Pemantauan terus menerus

terhadap TB aktif
Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan TB),
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif
DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB

DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman

kasus 1
Tn M, 30 tahun
TB paru BTA positif,
pengobatan sudah 1
bulan dgn FDC fase
awal
Pengguna IDU
Hb 13 leukosit 2500
trombosit 111000
SGOT 45, SGPT 50
HBsAg -, anti-HCV -

Rencana saat
ini ?

 PITC
A) hasilnya
nonreaktif

Selanjutny
a apa yang
dilakukan ?

 OAT teruskan
KIE
Test 3 bulan lagi

Jika tidak ada

pemakaian riwayat
IDU apakah tetap di
PITC ?
Apa dasarnya ?

Kebijakan TB-HIV (dalam

Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TBHIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS TB
PDPI
TB PARU/ EKSTRA PARU
MIKROSKOPIK ?
RESISTENSI ?
LESI ?
KASUS ?
HIV ?

 PITC
A) hasilnya reaktif

Selanjutnya
pemeriksaan
apa yang
dilakukan ?

 Periksa CD4
a ) jika tak ada

Terapi apa
yang
diberikan ?

 Periksa CD4
jika ada hasinya
CD4 155 sel/mm3

Terapi apa
yang
diberikan ?

a. Pemberian terapi
ARV
b. Profilaksis
kotrimoksasol
c. Konseling pra-ARV

Kapan
diberikan ?

 Ps memulai
Kotrimoksasol 1
x 960 mg
selama 10-14
hari
Tidak ada reaksi
alergi

ARV kemudian dimulai

Pilihan terapi?

A.Duviral (Zidovudine,
Lamivudine) +
Nevirapine
B.Stavudine + Lamivudine
+ Nevirapine
C.Duviral + Efavirenz
D.stavudin + Lamivudine +
Efavirenz
Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

 Duviral + Efavirenz
Tenofovir +
Lamivudine +
Efavirenz

 Sepuluh hari sejak

mulai ARV (duviral
+ efaviren), pasien
demam
Timbul lemas dan
anemia

Bagaimana
penatalaksanaa
n selanjutnya?
Obat apa yang
dihentikan?

 Cek Hb
Stop duviral
Ganti duviral
dengan TDF dan
FTC

 1 bulan sejak mulai

ARV Timbul

Apa yang
terjadi ?

Serial Radiologi
Mendapat ARV pada tgl 28 Mei 2007

25 Mei

13 Juni

28 Juli

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

1 bulan setelah OAT

28 July
20 Agustus

 IRIS
Gagal terapi tb

Bagaimana
membedakannya
?
Bagaimana
penatalaksanaan
selanjutnya?

 Periksa BTA
Periksa cd 4
Periksa VL

Jika IRIS Teruskan

terapinya karena
tidak berat
mengancam jiwa

 1 bulan sejak
minum arv timbul
ruam kulit

Bagaimana
penatalaksana
an
selanjutnya?

 Cari obat yang

alergi
Ternyata karena
evafirenz

Bagaimana
penatalaksana
an selanjutnya?