14 de Mayo del 2009

Facultad de Medicina
UANL

Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede

aceptar el dolor, profundo y devastador. El dolor
intratable es como el infierno, sin escapatoria, sin
esperanza. Cuando uno no ha experimentado el
dolor ms intenso y profundo, es imposible imaginar
la agona de un paciente, al igual que es imposible
comprender que un tiempo sin dolor, por corto que
sea, puede representar la felicidad ms extrema.
Lars Leksell, Brain Fragments 1992

Enfermedades ms frecuentes
en la terminalidad:

* Cncer
* Enfermedades degenerativas del S.N.C.
* Cirrosis heptica
* E.P.O.C
* I.C.C.
* I.R.C.
* Complicaciones de la Arteroesclerosis: HTA, Miocardiopatas,
Diabetes, Senectud.
* Demencia
* Sida

INCIDENCIA MUNDIAL DEL

CNCER:

20 millones tienen Cncer

(30millones para el 2,020)

18 millones sufren de Dolor

11.3 millones de casos nuevos

(15.5 millones para el 2,030)

7.5 millones de muertes por Cncer

(11.5 millones para el 2,030)
OMS 2007

INCIDENCIA MUNDIAL DEL

CNCER:

Cncer ms frecuente:
- Hombre:
Pulmn, Estmago, Coln y recto,
Prostata e Hgado
- Mujer:
Mama, Coln y recto, CaCu,
Estmago, Pulmn
OMS 2007

INCIDENCIA
INCIDENCIASEGN
SEGN LOCALIZACIN
LOCALIZACIN
Localizacin tumoral

Incidencia

Pncreas

70-100%

Hgado

65-100%

Tracto urinario

60-100%

Mama

55-100%

Pulmn

55-100%

Prstata

50-100%

tero, crvix, ovarios

40-100%

Sarcomas de partes blandas y tumores seos

75-90%

Colorrectal

45-95%

Va digestiva superior

55-80%

Linfomas y leucemias

5-75%

Prevalencia, tipos de dolor

paciente oncolgico
Dolor Somtico

Dolor Neuroptico

Dolor Visceral

32,3%

7,7%

15,2%
3,6%

23,3%
5,2%
10,8%
Caraceni A, Portenoy RK y grupo de trabajo IASP. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 200-213

INCIDENCIA DEL DOLOR POR

CNCER:
1

30%,

al momento del Diagnstico

Ms del 60%, Cncer avanzado

Ms del 50%
a su dolor

mueren sin alivio

INCIDENCIA DEL DOLOR POR

CNCER:
2

El control del dolor contina siendo

un Problema de Salud
Son muy altos los costos del dolor
por cncer en trminos de: sufrimiento,
invalides y calidad de vida

^*En un 60 a 90% es posible el Alivio

del Dolor por Cncer, con medidas
farmacolgicas simples

DOLOR POR CNCER

No todos los cnceres
causan dolor.
No es el dolor el nico sntoma
ni el ms frecuente, aunque
si el ms temido.
No existe una relacin entre
la magnitud de la lesin y la
intensidad del dolor.

DOLOR POR CNCER

La mayora tienen ms
de un dolor.
El dolor por cncer es
multifactorial y dinmico en
su naturaleza, y por tanto,
necesita un tratamiento contnuo
y consistente.

La ausencia de dolor
debe ser considerada como
un Derecho de todo enfermo con Cncer,
y el Acceso al tratamiento contra el dolor,
una manifestacin de Respeto hacia ese
derecho

O.M.S.

PROGRAMA DEL CONTROL

POR CNCER

1. Prevencin.
2. Dx. temprano y Tx. curativo.
3. Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados
Paliativos.

Cuidados Paliativos:
Cuidado activo y total de los pacientes
en el momento en que el Ca. no responde a las
medidas curativas.
Principal objetivo .- El control del dolor y
otros sntomas, con atencin a los problemas
sociales, emocionales y espirituales.
Meta.- Mxima calidad de vida del paciente
y su familia.
O.M.S.

CUIDADOS PALIATIVOS
OBJETIVOS:

Reafirma la importancia de la vida,

considerando la Muerte como un
Proceso Natural
No Acelera ni Prolonga la Muerte
Alivia el Dolor y otros Sntomas
Integra los aspectos Psicolgicos
y Espirituales

CUIDADOS PALIATIVOS
OBJETIVOS:

Sistema de Apoyo para mantener

al paciente lo ms activo posible
Apoyo a la Familia para Afrontar
la enfermedad y sobrellevar
el perodo de Duelo

Curar... a veces.
Mejorar... frecuentemente.
Confortar... siempre.
W. Osler

DOLOR POR CANCER en Nios:

La mayora sufren en silencio su dolor.

El nio desarrolla un Comportamiento asociado al

dolor crnico (apata y depresin) antes de que el
llanto u otros.

El Ambiente donde percibe el dolor, lo que ve y oye

a las personas que intervienen en su tratamiento.

Aspectos sociales
(Prdida de la posicin social;
prdida de amigos, familia;
problemas burocrticos)

Aspectos econmicos

Aspectos fsicos
(tipos de dolor, otros
Sntomas)

DOLOR
TOTAL

Aspectos espirituales
(miedo a la muerte,
inquietud espiritual, futuro
incierto, desesperanza.)

Aspectos emocionales
(Abandono; irritabilidad;
insomnio; retraso en el
diagnstico; falla
teraputica)
C. Saunders 1984

SNDROMES DOLOROSOS ONCOLGICOS

Etiologa
1. Infiltracin Tumoral Directa
75%
Invasin sea, nerviosa, visceral, de vasos
y de membranas mucosas
2. Relacionado con el Tratamiento
20%
- Sndromes Dolorosos Postoperatorios
Postoracotoma
Postmastectoma
Posterior a diseccin radical de cuello

(1)

SNDROMES DOLOROSOS ONCOLGICOS

Etiologa
- Sndromes Dolorosos Postquimioterapia
* Polineuropata dolorosa
* Necrosis asptica sea
* Pseudoreumatismo por Corticoides
* Mucositis

(2)

SNDROMES DOLOROSOS ONCOLGICOS

Etiologa

(3)

- Sndromes Dolorosos Postradiacin

* Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro
* Mielopata por radiacin
* Tumores nerviosos inducidos por radiacin
* Mucositis
* Necrosis sea por radiacin
3. No relacionado al Cncer
5%
* Neuralgia postherpetica, O.A., etc.

M. D. Anderson : Manejo Farmacolgico del Dolor por Cncer : La

Escalera Analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dise un mtodo simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por
cncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este mtodo es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con
cncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en ms del 75% de los pacientes terminales con cncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este
manejo esta basado en el concepto de una escalera analgsica. (figura 2)
Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacolgica de la OMS para el dolor por cncer son:
Por va oral.
Por horario.
Con la escalera.
De manera individual
Con atencin al detalle.

Se recomienda citar este documento as:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health
and Human Services. Public Health Service. March 1994.

Analgsicos Opioides
Vas de Administracin:
Oral. ******
Subcutnea. ***
Intravenosa.
Intramuscular. No
Sublingual.

Transdrmica.
Espinal.
Otras vas:
Rectal e intranasal.

ANALGSICOS OPIOIDES

Dolor moderado (opioides dbiles) menor posibilidad de

adiccin. (EVA 4 a 7)

Dolor severo (opioides potentes) mayor posibilidad de

adiccin y dependencia fsica. (EVA 7 a 10)

MORFINA NO TIENE EFECTO TECHO.

Necesario Receta Mdica.

Analgesia por unin a receptores especficos.

(Tramadol no requiere receta)

OBSTACULOS PARA LA DISPONIBILIDAD DE

OPIOIDES CON FINES MDICOS
(JIFE1996)
(Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera
parte respondi y correspondi al 50% de la poblacin mundial;
el 40% de pases desarrollados)

72% Preocupacin por la Adiccin

59% Capacitacin insuficiente de los Profesionales
de la Atencin de la Salud
59% Leyes o reglamentos que restringen la
fabricacin, distribucin, prescripcin o despacho de
opioides
47% Retencin a prescribir o almacenar opiceos por
temor a sanciones legales

Los estudios muestran que los opioides, usados

apropiadamente para el tratamiento del dolor, son
eficaces, seguros y su potencial de producir
adiccin es bajo.
Cncer Pain Release Vol.9, No 3 - 1996
www.medsch.wisc.edu/WHOcancerpain
Adiccin: Estudio de 11,882 pacientes que
recibieron opioides durante su hospitalizacin,
solo 4 resultaron con problemas de adiccin.
New England Jornal of Medicine 1979

Analgsicos Opioides Dbiles: Agonistas Puros

Prototipo

Alternativa

Codena
Tylex CD(cap. 30mg c/Paracetamol500mg) Dextropropoxifeno Darvon
Lertus CD (comp. Codeina 50mg/Diclofenaco 50mg)

No

-Tramadol:
Tradol (cap. 50mg,
50mg, gotas, amp. 50 y 100 mg)
Nobligan (cap. y gotas)

Zaldiar, Tramacet (tab. Tramadol

37.5 mg c/ paracetamol 325 mg)

Sinergix(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco

10

mg/ Gammadol cap.

cap.

Tradol Retard
&Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsin:5gotas; fco.30ml (100mg/1ml) /
&& Nidesef cap (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg)

(tab. 50,
50, 100, 150 y 200 mg

ANALGSICOS OPIOIDES
POTENTES
Agonistas Antagonistas:
- Nalbufina
Nubain
- Butorfanol
Stadol
Agonista Parcial:
- Buprenorfina
Temgesic(s/L 0.2mgs, amp.0.3mgs)
Transtec parche transdrmico
20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federacin Mayo7,1997; Artculos 241 y 242.

CAMBIOS EN LA LEY MEXICANA PARA LA

OBTENCION Y PRESCRIPCION DE
OPIACEOS POTENTES
Ley General de salud. Diario Oficial de la
Federacin 7 Mayo 1997; Artculos 241 y 242.
ARTICULO 241: La prescripcin de
estupefacientes se har en Recetarios
Especiales, que contendr para su control un
CDIGO DE BARRAS asignado por la SS o por
las autoridades sanitarias estatales.
I. Las recetas especiales sern formuladas por
los profesionales autorizados en los trminos
del artculo 240 de esta ley, para tratamientos
NO MAYORES DE 30 DAS.

Analgsicos Opioides
P o t e n t e s:
Agonistas Puros
Prototipo
MORFINA:
Accin Rpida:

Alternativas
- Oxicodona:
Plexicodim(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100)
Endocodil 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab,
40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp

-Analfin10 mg c/20tab. y
15 y 30mg c/20 y 100tab
Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml)

- Fentanilo: Fentanest / Filtaten / Fenodidamp.

10ml. c/ 50mcg x ml.

Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml)

Durogesic D-Trans

parche trasdrmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y

50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5)

-Graten amp. (2.5mg/2.5ml

10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml)
Graten LI* tab.30 mg c/100 tab

**Graten sol. 6mg/ml/50ml

- Hidromorfona:
Liberaxim (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100)
Jurnista Lib. prolongada 8 y 16mg
-

Metadona:

Rubidexol (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100)

Amidone tab. Dispersables 40mg c/100
- Levorfanol: No disponible.
No

Gloria Alcorta

Analgsicos Opioides
Nombre

Dosis (mg)
Vida Media
Equianalgsica
(Hr)
Morfina
10 IM/20 - 60VO
2-3
20 - 60vo
-- Meperidina
75 IM/300VO
2-3
Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO
2-3
Levorfanol
2 IM/4 VO
12 - 15
Metadona
10 IM/20 VO
12 - 57
Codena
130 IM/200 VO
2-3
Propoxifen
--12

Duracin
(Hr)
3-6
8 - 12
3-4
3-4
3-6
4-6
3-6
3-6

Consumo analgsico

Factores de Riesgo para toxicidad por opioides

Factores que dependen del paciente:

- Edad avanzada
- Deterioro del estado general
- Disfuncin orgnica
- Interacciones farmacolgicas
Factores dependientes del frmaco:
- Tipo de opioide
- Dosis de opioide
- Rapidez de aumento de dosis
- Administracin previa de opioides
- Va de administracin

Uso inadecuado de opioides

Miedo al abuso y a la adiccin.
Miedo a los efectos secundarios (especialmente la
depresin respiratoria).
Desconocimiento de la farmacologa.
Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a
los medicamentos y del perfil de cada opioide.
Se usan slo para dolor severo.
Problemas relacionados con su prescripcin, abasto y
legislaciones coercitivas.
Abella, Patricia y Ochoa, Germn. Guas para la prescripcin racional de
analgsicos, Colombia, 2006

Efectos Adversos de los Opioides

GENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS:
- Somnolencia
- Nuseas y vmito
- Inestabilidad
CONTINUOS:
- Estreimiento
- Xerostoma
OCASIONALES:
- Prurito
- Sudoracin
- leo paraltico
- Retencin urinaria

NEUROLOGICOS
- Alteraciones cognitivas
- Delirium
- Mioclonias
OTROS:
- Depresin Respiratoria

Tratamiento Farmacolgico

(1)

Consideraciones Generales:
Use la va oral siempre que sea posible.
Administrar el analgsico en forma regular.
Individualizar dosis.
Elegir el frmaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor.

Comenzar siempre con la medicacin ms segura y la

mnima dosis requerida.

Conocer su potencia, su accin y su correcta dosis.

Si el dolor no se controla, utilice uno ms potente.

Tratamiento Farmacolgico (2)

Consideraciones Generales

Necesario la titulacin ascendente de los niveles del frmaco,

hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos
colaterales sean intolerables.

Conocer y tratar los efectos secundarios de los frmacos.

Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y
Escalas de dolor.

El estreimiento es comn con la administracin prolongada de

opioides y debe anticiparse y tratarse profilcticamente.

Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso

de decisin y manejo de su dolor.

Tratamiento Farmacolgico (3)

Consideraciones Generales

El insomnio y otras alteraciones del sueo necesitan ser

tomadas en cuenta como posibles factores agravantes.

Manejo multimodal del dolor

No todos los dolores son aliviados con analgsicos.

Raramente se requieren procedimientos invasivos.

Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos

de Apoyo y Terapia Fsica.)

Mis mejores maestros fueron mis pacientes

moribundos, si te atreves a implicarte, si te
atreves a sentarte a su lado, ellos te
ayudaran, no solo a sentirte cmodo
ayudndoles, sino tambin a aceptar, un da
ineludible, tu propia muerte, ste es quizs
su regalo de despedida para ti.

Elizabeth Kubler Ross

!
!
s
s
a

D
D
s
s
o
o
n
n
e
e
u
!!BBu

!MUCHAS GRACIAS!
DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.
CLNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER
HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.