VALORACIN

VALORACIN
NORMA AIDEE LAZCANO
ORTEGA.

PROCESO DE ENFERMERA
Es un mtodo sistemtico y organizado de
administrar
cuidados
de
enfermera
individualizados, que se centra en la
identificacin y tratamiento de las respuestas
nicas de la persona o grupos, a las
alteraciones de la salud reales o potenciales.
R. ALFARO.

PROCESO DE ENFERMERA
En 1973, se introdujo a la enseanza de
enfermera el proceso de atencin de
enfermera (PAE), ya que se considera un
instrumento para brindar cuidado individual
al paciente.

PROCESO DE ENFERMERA

Asignar cuidados de forma sistemtica y

organizada.
Detectar problemas nicos del paciente.
Objetivos realistas e intervenciones.
Tiene un enfoque holstico.

PROCESO DE ENFERMERA
Participar por lo menos dos personas
(familia, grupo, comunidad).

Comunicacin, conocimientos, escucha,

inters, comprensin.

VALORACIN
VALORACIN

DIAGNSTICO

PLANEACIN

EVALUACIN

EJECUCIN

VALORACIN
Es el primer paso de la identificacin del
problema, en esta fase se realizan
actividades especficas que le ayudarn a
ser una persona crtica y a encontrar la
informacin necesaria para comprender los
problemas y tomar decisiones sobre el plan
de cuidados.

VALORACON
Datos objetivos

Historia clnica
Antecedentes familiares
Ant. Personales no patolgicos
Ant. Personales patolgicos
Motivo de envo
Datos subjetivos
Entrevista
Exploracin fsica
Interrelacin profesional

VALORACIN
general

una

v
a
l
o
r
a
c
i

focalizadas

varias

VALORACIN
VALORACIN FOCALIZADA
Se emplea para reunir informacin especfica
sobre un solo aspecto o problema.

Entrevista
Exploracin Fsica
Datos objetivos Inspeccin
Datos subjetivos
Palpacin
Auscultacin
Percusin

VALORACIN
TIPOS DE VALORACIONES
Debe ser
planificada, sistemtica y
completa para recoger todos los datos
sobre los aspectos de salud del paciente.
Valoracin de datos bsicos
Inst. de valoracin
de Enfa.

Modelo

VALORACIN
Modelo o
teora
Instrumento
de valoracin

Proceso de
enfermera

Sistemas
corporales

VALORACIN
FUENTES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
Paciente cliente
Familia/otras personas
Registros de Enfermera
Registros mdicos
Consultas verbales/escritas
Registros de estudios diagnsticos
Bibliografa relevante

VALORACIN
Recogida de datos
Validacin de los datos
Organizacin de los datos
Identificacin de patrones/comprobacin
de las primeras impresiones
Comunicacin de los datos

VALORACIN
Validacin de los datos
La informacin debe ser real y completa
Omisin de informacin importante
Errores en la interpretacin de las situaciones
Precipitarse en las conclusiones

VALORACIN
Organizacin de los datos
Es ayudar a obtener una imagen ms clara
de los problemas y los recursos.
Segn un Modelo de Atencin
Enfoque por sistemas corporales

VALORACIN
Comunicacin y registro de datos
Es la clave para fomentar la continuidad
y acelerar el diagnstico y tratamiento.
Decidir que informar
Decidir que anotar

VALORACIN

EXPLORACIN FSICA
La evaluacin fsica incluye
INSPECCIN, PALPACIN,
AUSCULTACIN Y PERCUSIN.
La realizacin de estas tcnicas exige
paciencia, prctica y un continuo
perfeccionamiento.

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA INSPECCIN:
Incluye el uso dela vista, el odo y el
olfato para la evaluacin de lactantes y
nios.
Debe ser completa e incluir a todas las
reas corporales.
En ella se evalan la forma, el color, la
simetra, el olor y las anomalas.
Se requiere de una buena iluminacin.

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA PALPACIN:
La palpacin incluye el uso de los dedos
y palmas para determinar, temperatura,
hidratacin, textura, forma, movimiento,
y reas doloridas.
Calentarnos las manos, tener uas
cortas.
Palpar las zonas sensibles al final.
Palpar con las puntas de los dedos,
pulsacin, tamao, forma, textura e

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA PALPACIN:
Palpar la vibracin con las palmas.
Palpar la temperatura con el dorso de la
mano.
Hablar o usar juegos para relajar al
nio.
Observar las reacciones del nio
durante la palpacin y no preguntar te
duele?

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA PERCUSIN:
Incluye el uso de golpecitos para
producir ondas sonoras, que se
caracterizan por su intensidad,
profundidad, duracin y cualidad.
Es directa o indirecta:
Directa cuando supone golpear el
cuerpo directamente con uno o dos
dedos.
Indirecta se utiliza un plexmetro y un

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA PERCUSIN:
Poner suavemente el dedo medio (plexmetro),
de la mano no dominante sobre la piel del nio.
Golpear la junta distal del plexmetro con la
punta del dedo medio ( plexor) de la mano
dominante.
El golpe en el plexmetro ha de ser seco y el
plexor estar perpendicular.
La ua del plexor debe mantenerse corta.

SONIDOS DE PERCUSIN
SONIDO

INTENSIDA
D

TONO

DURACIN

CUALIDAD

REGIN

Timpana

Alta

Alto

Moderada

Tipo tambor

Burbujas
gstricas,
intestino
lleno de aire.

Resonancia.

Moderada a
alta.
Muy alta

Bajo.

Larga.

Hueco

Pulmones.

Muy bajo.

Larga.

Resonante

Pulmones
con aire
atrapado o
de un nio
pequeo

Sordo

Suave a
moderada

Alto

Moderada

Sordo

Hgado,
espacio lleno
de lquido,
como el
estmago

Plano

Suave

Alto

Corta

Plano

Msculo

Hipersonanci
a

VALORACIN

EXPLORACIN FSICA
NORMAS PARA LA AUSCULTACIN:
Es el proceso de escucharlos sonidos corporales.
La campana parte del estetoscopio se utiliza
para sonidos bajos ( cardiovasculares) y el
diafragma para los altos ( pulmones e intestinos).
El estetoscopio se sujeta con fuerza sin presionar
la piel ya que se reduciran las vibraciones.
El examinador debe practicar en la identificacin
de los sonidos normales antes de intentar los
anormales.

EXPLORACIN FSICA
PREPARACIN DEL ENTORNO:
El entorno debe ser de confianza en una
habitacin con carteles, dibujos, sin corrientes
de aire, templada y segura.
PREPARACIN DEL EQUIPO:
Comprobar que el equipo esta completo, y
fuera de la vista antes de empezar el examen.
Calentar el instrumental y las manos.

EXPLORACIN FSICA
EQUIPO PARA LA EXPLORACIN FSICA:
Sbanas, mesa de exploracin, ispos, toallas
de papel, paales, guantes, jalea lubricante,
bscula, cinta mtrica, estetoscopio,
esfingomanmetro con brazaletes acorde a la
edad del paciente, termmetro, lmpara,
otoscopio, ofatalmoscopio, grfica ocular,
martillo de percusin, reloj de pulsera,
instrumento de valoracin.

EXPLORACIN FSICA
PESO Y TALLA.
PERCENTILAS.

SGNOS VITALES.
FRECUENCIA CARDIACA.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
TEMPERATURA.
PRESIN ARTERIAL.
T/A INVASIVA. PVC. PIC. CO2. O2.

EXPLORACIN FSICA
EDAD
Al nacer
1 mes
1-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
2-4 aos
4-10 aos
10-14 aos
14-18 aos

FREC.
CARDIACA
140
130
130
115
110
105
95
85
82

EXPLORACIN FSICA
EDAD
Prematuro

FREC.
RESPIRATORIA
40-90

Neonato

30-80

1 ao

20-40

3 aos

20-30

5 aos

20-25

10 aos

17-22

15 aos

15-20

20 aos

15-20

EXPLORACIN FSICA
EDAD

SSTOLE / DISTOLE

1 mes

86 / 54

6 meses

90 / 60

1 ao

96 / 65

4 aos

99 / 65

6 aos

100 / 60

8 aos

105 / 60

10 aos

110 / 60

12 aos

115 / 60

14 aos

118 / 60

16 aos

120 /65 - 70

EXPLORACIN FSICA

PIEL O TEGUMENTOS:
Olor.
Color, pigmentacin.
Temperatura.
Textura, descamacin.
Masas, alergias, ronchas.
Turgencia.
Heridas o lesiones.
Edema. Nevos.
Pediculosis, sarna, dermatitis, tias.
Caractersticas del cabello.

EXPLORACIN FSICA
CABEZA Y CUELLO:
Fontanelas, suturas, permetro ceflico.
Forma y simetra. Sostn ceflico.
Caractersticas del cuello, trquea,
tiroides.
Presencia de ganglios.
MAV.
Pulsos.

EXPLORACIN FSICA
OIDO:
Examinar la colocacin y posicin del
odo.
Protusiones o aplastamientos.
Higiene, descargas o excoriaciones.
Agudeza auditiva.
Valorar el odo interno, eritema, cuerpo
extrao, edema.

EXPLORACIN FSICA
OJOS:
Alineacin de cejas y crecimiento del pelo.
Prpados, pestaas, lesiones, descargas o
hinchazn.
Conjuntiva, coloracin.
Coloracin de la esclertica e iris.
Tamao de las pupilas, movimiento y
respuesta a la luz.
Campo visual.
Agudeza visual.

EXPLORACIN FSICA
NARZ Y CAVIDAD ORAL
Observar rasgos faciales, simetra de
pliegues naso labiales.
Tipo de respiracin.
Descarga excoriacin y olor de la
nariz.
Valorar el olfato.
Valorar dolor a la palpacin.

EXPLORACIN FSICA
Valorar, llagas, edema, eritema, edema y
sangrado de los mrgenes bucales.
Olor u alitosis.
Caractersticas de la lengua, lesiones,
coloracin, tamao, movimiento.
Encas inflamacin, sangrado, implantacin
de los dientes.
Denticin temporal y permanente.
Amgdalas, faringe, vula.
Voz.

EXPLORACIN FSICA
TRAX Y PULMONES:
Coloracin del tronco, simetra,
tamao de las mamas.
Retracciones en el trax, profundidad
y regularidad de las respiraciones.
Buscar frmito. Percutir en los
espacios intercostales.
Auscultar campos pulmonares.

EXPLORACIN FSICA
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Observar la postura corporal, cianosis,
moteado, edema.
Dificultad respiratoria, valorar la curva
de las uas, alargamiento o
ensanchamiento.
Examinar la parte anterior, simetra,
pulsaciones visibles, elevaciones o
depresiones difusas.

EXPLORACIN FSICA

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Pulso apical.
Vibraciones precordiales o fricciones.
Auscultar ruidos cardiacos. Claridad,
intensidad, ritmo, frecuencia.
Valorar ruidos anormales.
Valorar los pulsos, radial, femoral,
poplteo, pedio.

EXPLORACIN FSICA
ABDOMEN:
Inspeccionar el contorno del
abdomen en diferentes posiciones,
tumores, organomegalia, ascitis.
Cicatrices, equimosis.
Movimientos peristlticos.
Palpacin superficial y profunda.
Auscultar y percutir

EXPLORACIN FSICA

ABOMEN:
Deposiciones.
Irritacin perianal.
Hernia inguinal o umbilical.
Valorar protrusiones, prolapso,
hemorroides, sangrado,
incontinencia.

EXPLORACIN FSICA
SISTEMA GENITOURINARIO:
En la mujer valorar las mamas, simetra,
coloracin, descarga, tumoraciones.
Femenino: Valorar genitales estructura,
coloracin, vello, higiene, olor, descargas,
chorro de orina y caractersticas.
Masculino: Valorar prepucio, coloracin, olor,
orificio uretral.
Escroto, forma, color, masas, lesiones,
testculos descendidos.

EXPLORACIN FSICA
MSCULOESQUELTICO:
Valorar la marcha, utilizacin de dispositivos
ortopdicos.
Tono y fuerza muscular, simetra de extremidades,.
Observar tamao, color, movimiento, temperatura
de las articulaciones.
Columna cervical, dorsal, lumbar, movilidad,
simetra.
Valorar los pies, valgus, varo.
Valorar luxacin de cadera.
Pulsos.

EXPLORACIN FSICA
SISTEMA NERVIOSO:
Dar instrucciones y valorar la
ejecucin,.
Actitud, lenguaje, movimiento.
Motricidad.
Pares craneales.
Reflejos osteo tendinosos.

Aprender a ser enfermera es saber que

los
valores
humanos
son el elemento fundamental en la
toma
de
decisiones,
ya
que
influyen en la identificacin de
problemas y as mismo permiten
la actuacin profesional al ms alto
nivel
de
calidad
que
se
pueda exigir a cada momento.
gracias .