LAPORAN JAGA

IGD
RSUD AJIBARANG
Jumat, 18 November 2016

STATUS PASIEN

Nama
: Ny. AR
No.CM
: 179310
Usia
: 22 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Nagarayu RT 001/002
Agama
: Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status
: Menikah

Anamnesa
Keluhan utama
Keluar cairan dari jalan lahir sejak 14 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari PKM Tonjong. Pasien datang ke
IGD RSUD Ajibarang pada tanggal 18/11/16 pukul
16.00 dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
sejak 14 jam yang lalu, cairan berwarna jernih,
lendir dan darah (-). Pasien juga sudah mulai
merasa kenceng-kenceng sejak 6 jam yang lalu.
HPHT 27/01/16, HPL 02/11/16, usia kehamilan 42
minggu 2 hari, riwayat ANC rutin di Puskesmas,
riwayat haid teratur/1x/bulan/siklus haid 28
hari/lamanya 1-2 mgg, riwayat nikah 1x selama 3
tahun, riwayat KB (-), riwayat obstetri G1P0A0.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit paru
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal

 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi
: disangkal
asma
: disangkal
kencing manis
: disangkal
penyakit jantung : disangkal
penyakit ginjal
: disangkal
penyakit kandungan : disangkal

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Vital Sign :

: Compos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu badan : 36,7 C
BB : 76 kg
TB : 152 cm
Pemeriksaan Kepala
Mata : Ca (-/-), Si (-/-)
Hidung : Tidak keluar sekret
Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis
Pemeriksaan Leher : dalam batas normal

 Pemeriksaan Dada
Cor
: S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SD Ves (+/+), Wh (-/-), Ronkhi (-/-)
Dinding dada : Simetris
Pemeriksaan Abdomen
Dinding Perut : Cembung gravid
Hepar/ Lien
: Tidak ada kelainan
Usus
: Bising Usus (+) Normal
Pemeriksaan punggung
: tidak ada kelainan
Pemeriksaan coxae : tidak ada kelainan
Pemeriksaan ekstrimitas : tidak tampak
sianosis, akral
hangat

St. Lokalis
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung gravid
Auskultasi : bising usus + normal, DJJ: 136 x/menit
Perkusi : pekak janin
Palpasi :
TFU : 33 cm
L1 : Bokong
L2 : Punggung kiri
L3 : Kepala
L4 : Divergen
Pemeriksaan Genitalia
VT : pembukaan 1 cm, kulit ketuban (-), portio
tebal lunak,
kepala turun Hodge I

Diagnosa
G1P0A0 Usia 22 tahun Hamil 42 minggu 2 hari
inpartu kala I fase laten dengan Ketuban Pecah Dini
14 jam dan Serotinus

Tindakan dan Terapi

Medikamentosa
IVFD RL + oksitosin 5 IU 12-20 tpm
Inj. Ampicillin 3x1 gr iv
Inf. Metronidazol 3x500 mg
Po. Dopamed 3x1 tab
Non medikamentosa
Observasi KU dan tanda vital
Monitoring DJJ
Observasi kemajuan persalinan
Terminasi kehamilan