Terapi Cairan

D haniRedhono,
Suharto

Kenapa saya diinfus?

Jenis Terapi C airan

Replacem

ent

Abnormal loss : GIT,

septic and Hypovolemic
shock
IWL + urine

Maintena

nce
Repair

Acid base,
electrolyte imbalances

FLUID THERAPY

RESUSCITATION

Crystalloid

Colloid

MAINTENANCE

ELECTROLYTES

NUTRITION

Repair
1. Replace acute loss
(hemorrhage, GI loss,
3rd space etc)

1. Replace normal loss

(IWL + urine+ faecal)
2. Nutrition support

JENIS DAN JUMLAH CAIRAN TUBUH

Cairan Intraseluler 40%

Cairan tubuh 60%

Membran Sel
Cairan Interstisial 15%

Cairan ektraseluler 20%

Plasma Darah 5%

K ategori C airan
.

Isotonic - Fluid has the same osmolarity as

plasma
Normal Saline (N/S or 0.9% NaCl),
Ringers Acetate(RA), Ringers lactate
(RL)
Hypotonic -Fluid has fewer solutes than
plasma
Water, 1/2 N/S (0.45% NaCl), and D5W
(5% dextrose in water) after the sugar
is
used up

Isotonic infusion
RL,
Asering
NS

INDICATION

1L
Replace acute/
abnormal
loss

800 ml

200 ml

Hypovolemic shock
Severe GEAD
Severe vomitus
DSS
Hemorragic shock
Burn
Intraoperative Emergency

Hypotonic infusion
INDICATION

Dextrose
KAEN

1L

Replace Normal
loss (IWL + urine)
Hospitalized patient :
Int.med, pediatric
Pulmonology
Obgyn
Neurology, stroke etc

225 ml
660 ml

85 ml

N orm al R ange
TBK 50 mEq/kg
Ion

Normal Range

Na+

135 - 145

mEq/L

K+

3.5 - 5.0

mEq/L

Ca 2+

4.5 - 5.5

mEq/L

Mg2+

1.0 - 3.5

mEq/L

Cl-

95 - 110

mEq/L

HCO3-

22 - 28

mEq/L

3.0 - 4.0
( 1.0- 1.3

mg/dl

mmol/L )

K requirement : approx. 40 mEq/day (adult)

Adjustment is more difficult than Na

2% dari TBK

KALIUM

3.500 mmol (mEq)

90%
intraseluler
K serum
3,6 5.0
mmol/L

active transport,
sodiumpotassium
pump

Kalium tubuh 3500 mmol

(mEq), 90% berada di dalam
sel
Kalium dipertahankan tinggi
di intraseluler dengan
mekanisme active transport,
sodium-potassium pump.
Kadar K serum Normal : 3,6
5.0 mmol/L
Kadar K < 3,6 mmol/L tidak
selalu berarti tubuh
kekurangan Kalium

AKIBAT KLINIK KEKURANGAN KALIUM

Jaringan yang paling dipengaruhi
kekurangan Kalium : otot, ginjal
Manifestasi hypokalemia : muscle
weakness, paralytic ileus, cardiac
dysrrhytmia
Perubahan ECG yang khas:
flat atau inverted T waves,
ST segment deppression, dan
prominent U wave.

NORMAL REGULATION KALIUM

Distribusi K ( di intracellular lebih
tinggi dibanding extracellular)
dipertahankan oleh 2 hormones yang
mendorong kalium masuk sel : insulin
and -adrenergic cathecolamine
dengan Merangsang Na+/K+ -ATP
ase
insulin - feedback system
hyperkalemia merangsang sekresi
insulin hypokalemia menghambat
sekresi insulin

3 molekul Na+ dipompa keluar

2 molekul K+ dipompa ke dalam -adrenergic cathecolamine - tak ada

feedback
-blockade meningkatkan K serum;
-agonist menurunkan K serum

HYPOKALEMIA
Perpindahan K ekstra seluler ke
intraseluler
Kalium masuk sel :
Distimulasi oleh insulin dengan
adanya glukosa.
Distimulasi adrenergic
Dihambat oleh adrenergic
Kehilangan Kalium
Keluar melalui ekstra renal (diare)
Keluar melalui renal
Intake Kalium kurang

CAUSES OF HYPOKALEMIA (CMDT 2004)

1. Decrease
potassium intake

2. Potassium shift
into cell

Insulin
adrenergic

Increase aldosteron effect

Increased flow of distal neuron

3. Renal potassium
loss

Hypomagnesemia,
Renal tubular acidosis

4. Extra renal
potassium loss

Increased post prandial

secretion of insulin
Alkalosis
Trauma
Periodic paralysis
Barium intoxication
Primary hyperaldosteronism, Cushing
syndrome
Diuretics ( frusemid, thiazide )
Salt losing nephropathy
Unreabsorbable anion, carbenicliilin,
penicillin
Fancony syndrome, interstitial nephritis

Congenital defect of distal

nephrone

Liddles syndrome

Gastro intestinal

Vomiting, diarrhea, laxative

abuse, villous adenoma,
Zollinger Ellison syndrome

RECOMMENDED DIETARY INTAKE

Dietary health
factor
Calcium, mg
Phosphorus, mg
Sodium, mg
Potassium, mg
Magnesium, mg
Iron, mg
Zinc, mg

USDA

HHS(NCI)

RDA(1989)
adult

1004
1371
1887
3464
362
14
13

1017
1420
1955
3480
388
14
13

800
800
>500
>2000
280-350
10-15
12-15

Manual of Nutritional Therapeutic,

3 rd edition, 1995

KEBUTUHAN KALIUM
Dalam bahan makanan, diserap usus
Ginjal ekskresi K (dapat mengeluarkan sebanyak 5-1000
mEq/hari)
Dietery effect : setelah load
Kalium : ekskresi maksimal K dalam beberapa hari
Natrium : ekskresi maksimal Na dalam beberapa jam
Restriksi ekskresi
Kalium : maximal renal preservation after 1-2 weeks,
Natrium : lebih cepat
Manual of Nutritional Therapeutic,
3 rd edition, 1995

CLINICAL SPECTRUM OF HYPOKALAEMIA

HYPOKALEMIA

Mild

Moderate

Severe

SERUM
POTASSIUM
3.0 - 3.5 mmol/L

2.5 - < 3.0

mmol/L

SYMPTOM-SIGN
No spesific symptom
With heart disease: cardiac
arrhytmia
Non specific symptom
Generalized weakness
Lassitude
Constipation
With heart disease: cardiac
arrhytmia
Increase systolic &diastolic blood
pressure

2.0 - < 2.5 mmol/L

Muscle necrosis

< 2.0 mmol/L

Ascending paralysis
Impairment of respiratory function

Hipokalemia
Insiden 20% pasien rawat-inap
Banyak pada diare, muntahmuntah,malnutrisi (refeeding
syndrome)
Laxative abuse
Pasien mendapat diuretik boros
K+ (hipertensi, decomp cordis)
Pasien TPN tanpa suplemen K+
Pasien serangan asma yang
mendapat nebulizer beta-agonis
dll

Management of Severe Hypokalemia in

hospitalized Patients
866 patients with Serum K+ < 3
mmol/L at admission
JAMA Vol. 161
55 (6.4%) had no subsequent
No. 8, April 23,
mesurement of potassium levels
2001
260 (30%) were discharged with
subnormal potassium level
Inadequate clinical management of hypokalemia

HYPOKALEMIA
1. Jarang diperhatikan
2. Bag Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto-Jakarta,
melaporkan tahun 2004 Insiden Hipokalemia = 28 %
3. Peningkatan tendensi pasien rawat inap dengan
hipokalemia = 17,5 % (saat masuk ada 27 pasien
hipokalemi, saat keluar menjadi 45 pasien)
Sudomo, Untung. Marissa Ira. Gastroenterogy hepatoloy and digestive
endoscopy vol.5. Ed: Dec 2004. Page: 115-120

1.
2.

Hipokalemia di RS Sutomo
Admission 40/110 (36.36%)
Discharge 56/110 (50.91%)
Nasronuddin dkk, Medika 2006 Vol XXXII,No 12, p 732-734

RSCM 23%

Asupan K+
10 30 mEq/hari dibutuhkan untuk
menggantikan ekskresi obligat di urin
A person on a potassium-free diet continues to
lose approximately 5 to 15 mEq of potassium
daily.
1. Carol M. Porth. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health
States. 2006 Lippincott Williams & Wilkins p 100
2. Koko Tannen. Fluids & Electrolyte

KAEN 3A dan KAEN 3B bisa mencegah deplesi K+

DIAGNOSIS

Hypokalemia jarang dicurigai dari

presentasi klinik Diagnosis ditegakkan
dengan pengukuran kadar K serum
Hypokalemia timbul akibat dari :
- perpindahan K ektra ke intraseluler
- intake tak cukup
- kehilangan kalium yang tak normal
1. dikeluarkan oleh ginjal yang
diinduksi oleh alkalosis metabolik
2. hilang bersama diare yang terjadi

DIAGNOSIS

Hemolisis meningkatkan kadar K

akibat lepasnya K intraseluler
Dari K total tubuh: 10%
ekstraseluler; 0.04% dalam
plasma / serum
Kadar K serum tak mencerminkan
cadangan K tubuh
Kadar K serum 3.3 mmol/L akibat
kehilangan 10% K tubuh
Kadar K serum < 3.0mEq/L sesuai
kehilangan > 20%
Kadar K urine menggambarkan
ekskresi
< 15 mEq/L dicurigai akibat
ekstrarenal
> 30 mEq/L akibat ginjal tak
mampu menahan K

DRUG INDUCED HYPOKALEMIA

Hypokalemia due to
transcellular potasium
shift

Hypokalemia due to increased

renal potassium loss

-Adrenergic agonist
Epinephrine
Decongestans
Pseudoephedrine
Phenylpropanolamine
Bronchodilator
Ephedrine
Terbutalin
Theophyllin
Caffein
Verapamil intoxication
Chloroquin
intoxication
Insulin overdose

Diuretica
Acetazolamide
Thiazide
Chlorthalidone
Indapamide
Bumetanide
Ethacrinic acid
Mineralocorticoid
Fludrocortison
High dose glucocorticoid
High dose antibiotics
Penicilin, ampicillin,
carbenicillin
Aminoglikosida, ampothericin B
Drug associated with magnesium
depletion

Hypokalemia due to
excess potassium loss
in stool

Phenolphtalein
Sodium polysteren
sulfonate

PENYEBAB HILANGNYA KALIUM BERSAMA FESES

Infectious diarrhea
Cholera, Salmonella, Strongyloidiasis,
Yersinia
Diarrhea associated with AIDS
Tumor
Vipoma, Villous adenoma of the colon,
Zollinger Ellison syndrome
Jejunoileal by pass
Enteric fistula
Malabsorption
Intestinal ion transport defect
Cancer Therapy
Chemotherapy, radiation enteropathy
Geophagia

TREATMENT
Tujuan terapi : mengkoreksi defisit K
dan meminimalkan keluarnya K
Cara : terapi replasemen

Suplemen K dapat
menimbulkan hiperkalemia
Pemberian K intra vena
beresiko besar, hindari bila
mungkin
Bila memberi K Intra Vena, kecepatan
pemberian tak boleh melebihi 20 mmol
per jam

TREATMENT
Bila tak ada transcelular shift; defisit
persediaan K sebanding dengan
derajat hipokalemia
K serum turun 0,3 mmol/L untuk 100
mmol penurunan persediaan total
tubuh.
Response pemberian K bervariasi
Sebagian K yang diberikan di ekskresi
Tak ada rumus untuk menghitung
jumlah K yang diperlukan pada
seseorang yang pengeluaran K
berjalan terus
Biasanya diperlukan 40 -100 mmol K
suplemen per harinya untuk
mempertahankan kadar K serum
didalam batas normal pada pasien
yang memerlukan diuretik.

TREATMENT

Kalium chlorida
dalam normal
saline

Potassium chloride : pilihan koreksi

cepat hypokalemia and metabolic
alkalosis
Potasium bicarbonat and citrate
( dimetabolisir menjadi HCO3-)
akan menghasilkan alkali;
kemungkinan dapat menimbulkan
hypo kalemia ; lebih tepat untuk
hypokalemia akibat chronic
diarrhea or RTA
Maximum concentration K+ : tidak
boleh melebihi 40 mEq via a
peripheral vein atau 60 mmol/L via
central vein.
Kecepatan infus : tak boleh
melebihi 20 mmol/jam kecuali
terdapat paralysis atau malignant
venntricular arrhytmia
KCl diberikan dalam normal saline
Principle of Internal Medicine, 15 edition

PENCEGAHAN

Cara yang paling aman untuk mencegah

hipokalemia adalah memberi rumatan kalium

TERAPI RUMATAN
Umumnya, infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu
mensuplai kalium kebutuhan harian
Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian
Infus 5 % Dextrose atau RL tidak dapat memenuhi kebutuhan
K+ tubuh
Kandungan K+ dalam infus :
5 % Dextrose : 0 mEq/L
RL : hanya 4 mEq/L
Komposisi K+ dalam infus KA-EN :
- KA-EN 3A : 10 mEq/L
- KA-EN 3B : 20 mEq/L
- KA-EN MG3 : 20 mEq/L
- KA-EN 4B : 8 mEq/L

CONCENSUS GUIDELINES FOR THE USE OF

POTASSIUM REPLACEMENTIN CLINICAL PRACTICE
Strategi yang dipilih selalu mempertimbangkan faktor-2
berikut :
1. Kadar Kalium pasien
2. Adanya penyakit / gangguan yang mendasari /
bersamaan pada pasien (misalnya congestive heart
failure)
3. Pemakaian obat / bahan yang dapat mempengaruhi
kadar Kalium (misalnya non potassium-sparing diuretics)
or bahan yang dapat memicu bila ada hipokalemia
(misal: carrdiac glycoside)
4. Hal tertentu yang ditemui pada pasien : diit dan asupan
garam
5. Kemampuan pasien untuk mematuhi petunjuk terapi
New guidelines for potassium replacement in clinical practice
Arch Intern Med 2000; 160 : 2429-2436

Tatalaksana Hipokalemia
Secara Umum
Karena banyak faktor
terlibat, pedoman ditujukan
pada pasien dengan
penyakit tertentu, dan pada
orang secara umum

PEDOMAN UMUM
1.
2.

3.

4.

Diet makanan yang kaya K

perlu ditambahkan pada pasien
yang mendapat replasemen K.
Replasemen K dianjurkan pada
mereka yang peka garam atau
mereka yang tak mau
mengurangi konsumsi garam ;
cara demikian akan membantu
menurunkan tekanan darah.
Pemberian K replasemen
dianjurkan pada mereka yang
mengalami mual, muntah diare
bulimia atau diuretics/laxative
abuse
Suplemen K terbaik diberikan
secara oral dalam dosis
sedang, dalam waktu beberapa
hari / minggu untuk mengatasi

PEDOMAN UMUM
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan laboratorium kadar K tidak

selalu menggambarkan dengan benar
jumlah keseluruhan K tubuh
Kepatuhan pasien terhadap suplemen K
akan baik bila diberi cara
pemberian/regimen yang tepat
Regimen K hendaknya tidak rumit
sehingga akan membantu kepatuhan
jangka panjang.
Dosis 20 mmol/hari K secara oral
umumnya mampu mencegah
hypokalemia, dan dosis 40-100
mmol/hari dapat dipakai sebagai
pengobatan

PEDOMAN UMUM
Pasien dengan hipertensi
1. Pasien yang mendapat obat yang dapat
menyebabkan hypokalemia ( misal terapi
dengan non potassium sparing
diuretics ) hendaknya diberi suplemen K
2. Pada penderita hipertensi diusahakan
agar kadar K paling sedikit 4.0 mmol/L
Pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
. Suplemen K secara rutin perlu diberikan
pada pasien dengan CHF, meskipun
pemeriksaan awal kadar K tampaknya
normal

PEDOMAN UMUM
Pasien dengan gangguan irama jantung
Kadar K dipertahankan pada level
yang optimal (paling sedikit 4.0
mmol/L) dan pemeriksaan rutin kadar
K pada pasien-2 tersebut merupakan
keharusan.
Pasien rawan stroke
Kadar K optimal perlu dipertahankan
pada pasien rawan stroke; termasuk
juga pasien dengan dengan riwayat
atherosclerotic atau hemorrhagic
cerebral vascular accident.

PERBANDINGAN KANDUNGAN KALIUM DAN

NATRIUM PADA BEBERAPA CAIRAN INFUS
Elektrolit (mEq/L)
Nama Produk

Osmolaritas

Na

Cl

Ca

++

Laktat
-

Dekstros
a
(g/L)

Kalori
(kCl/L)

Ringer Laktat (RL)

273

130

109

28

Ringer D5

589

147

155.
5

4.5

50

200

NaCl 0.9%

308

154

154

Dekstrosa 5%

253

50

200

Dekstrosa 10%

506

100

400

NaCl 0.45% + D5

428

77

77

50

200

NaCl 0.225% + D5

353

38.5

38.5

50

200

KA-EN 3A

290

60

50

10

20

27

108

KA-EN 3B

290

50

50

20

20

27

108

KA-EN MG3

695

50

50

20

20

100

400

Maintenance therapy
Adult :

- Na+ 1-2 mEq/kg/d

- K+ 1 mEq/kg/d
Na+ : in RL and NS
too high for daily dose
RL and D5:
no or little K+

General guidelines
Pasien dengan Diabetes mellitus
Kadar K hendaknya di monitor pada pasien
dengan DM dan replasemen K hendaknya
diberikan seperlunya
Pasien dengan kelainan ginjal
Terdapat hubungan antara kadar K dengan
kelainan ginjal dengan penyakit ginjal dan
diabetes mellitus

KOMPOSISI KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

Berat
Gram - molekul

Ekstraseluler (mEq/L)

Intraseluler
(mEq/L)
Intravaskuler

Inters tisial

Natrium

23.0

10

145

142

Kalium

39.1

140

Kalsium

40.1

<1

Magnesium

24.3

50

Klorida

35.5

105

110

Bikarbonat

61.0

10

24

28

Fosfat

31.0

75

16

Protein (gr/L)

INTAKE DAN OUTPUT RATA-RATA HARIAN DARI

UNSUR TUBUH YANG UTAMA
INTAKE (RANGE)

Air
1. Air minum
2. Air dalam makanan
3. Air hasil oksidasi
Total

1500 (500-3000) mL/hari

1000 (500-1500) mL/hari
100 (50-200) mL/hari
2500 (1000-4500) mL/hari

Natrium (mEq)

70 (50-100) mEq/hari

Kalium (mEq/hari)

100 (50-120) mEq/hari

Magnesium (mEq/hari)

30 (5-60) mEq/hari
15 (2-50) mEq/hari

Protein (g/hari)
Nitrogen (g.hari)
Kalori kcal/hari

55 (30-80) mEq/hari
8 (4-12) mEq/hari
1800-3000 mEq/hari

OUTPUT ( RANGE)

Urine
IWL
Faeces
Total
Urine
Faeces
Urine
Faeces
Urine
Faeces
Urine

1500 (600-3000) mL/hari

800 (400-1000) mL/hari
200 (50-500) mL/hari
2500 (100-4500) mL/hari
65 (50-100) mEq/hari
5 (2-20) mEq/hari
90 (50-120) mEq/hari
10 (2-40) mEq/hari
10 (2-20) mEq/hari
20 (2-50) mEq/hari
3 90-10) mEq/hari
12 92-30) mEq/hari

TERAPI RUMATAN
Umumnya, infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu
mensuplai kalium kebutuhan harian
Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian
Infus 5 % Dextrose atau RL tidak dapat memenuhi kebutuhan
K+ tubuh
Kandungan K+ dalam infus :
KAEN
5 % Dextrose : 0 mEq/L
3B
RL : hanya 4 mEq/L
Komposisi K+ dalam infus KA-EN :
- KA-EN 3A : 10 mEq/L
- KA-EN 3B : 20 mEq/L
- KA-EN MG3 : 20 mEq/L
- KA-EN 4B : 8 mEq/L

HIPOKALEMIA

EKSKRESI Na DAN K DALAM URINE

Urine output : 0,5 cc/kgBB/hari
Ekskresi natrium : 10-80 mEq/L urine
Ekskresi kalium : 30 mEq/L urine

SYARAT PEMBERIAN INFUS K+

Konsentrasi : < 40 mEq/L

Kecepatan : 10 mEq/jam*
Jumlah : < 100 mEq/hari
EKG monitor, periksa kadar K+ serum
Urin : > 0.5 ml/kg/jam

* Bila kadar serum 2-3 mEq/L

Hipokalemia( > 2.5 - <3.5 mEq/L )

Ada kelainan jantung?

Tidak

Berikan K+ sesuai kebutuhan

harian (rumatan) 40 mmol

Ya

Terapi koreksi K+ 40 mmol

kebutuhan rumatan 40 mmol

kec max 10 mEq/jam

Hipokalemia( > 2.5 - <3.5 mEq/L )

Tanpa kelainan jantung

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

10

10

10

10

* Jika perlu pada restriksi cairan: bisa ditambahkan 10 mmol KCL kedalam
1 botol KAEN 3B, jadi konsentrasi akhir 20 mmol/500 ml.

kec max 10 mEq/jam

Hipokalemia( 2 - > 2.5 mEq/L )

KCl 10 ml
+

KCl 10 ml
+

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

10

10

10

10

KCl 10 ml
+

KCl 10 ml
+

Berlaku sama dg pasien jantung dg kadar 2.5-3 mEq/L.

Jika perlu restriksi cairan bisa ditambahkan 20 mEq ke 1 botol KAEN3B

Pasien pria 52th masuk RS karena lemas setelah mual &

muntah-muntah sudah 5 hari. Makan & minum kurang karena
anorexia.
Riwayat hipertensi dan sedang minum obat: Atenolol 50 mg,
Aspirin 75 mg HCT 25 mg, Lisinopril 40 mg per hari
PF : Compos mentis, pucat, dehidrasi sedang, BP
150/95.
Cor: extrasystole +, paru taa, hepatomegali Lab: Na+ 140, Cl- 98, K+ 2.6 mmol/L. Creatinin 1.5,
BUN 40 mg/dl
X-foto toraks: LVH.
EKG : u wave & flattened T

erlu 80 mmol K per hari sampai kadar K 4 mEq/L

 Bagaimana dg life-threatening
Hypokalemia?
Kadar serum < 2 mmol/L
Alkalosis
Aritmia
Paralisis pernapasan
Kelumpuhan otot/rhabdomyolisis

top press: dalam pemberian obat atau infus

over 1 hr artinya selama 1 jam
ukan lebih dari 1 jam. Ini sering disalahterjemahkan
leh dokter !

Hipokalemia( < 2 mEq/L )

ingat kec 10 mEq/jam setelah kadar K mencapai 2

KCl 40 ml
+
OTSU
NS
NSml
100

KCL 10 ml
+

KCL 10 ml
+

KCL 10 ml
+

KCL 10 ml
+

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

KAEN
3B

10

10

10

10

dalam 1 jam
diberikan
via vena
sentral

setelah K 2 mEq/L (kecepatan max 20 mEq/jam)

KN3B atau KN MG3 mengandung

kalium 10 mEq/ 500 ml
Anjuran: 10 mEq/jam*
Dalam praktek:

Kecepatan Rumatan 500 ml/6 jam

~ 80 ml/jam; 20 tetes/menit
atau ~ 1,6 mEq K+/jam

Risiko Hiperkalemia minimal!

Simpulan
Hipokalemia sering terjadi pada
pasien rawat inap
Hipokalemia ringan-sedang (2.53.4) umumnya tidak dikoreksi
melainkan diberikan K+ sesuai
kebutuhan harian dalam
makanan atau tablet. Jika pasien
ada kendala untuk intake oral,
maka diberikan melalui infus
KAEN 3B atau KAEN MG3
walaupun mengandung K+ (20
mEq/L) bukan untuk koreksi
hipokalemia melainkan sebagai
pengganti asupan rutin dalam
makanan
Pada pasien kelainan jantung,
+