Program Pendidikan Konsultan Intensive Care

FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo

Jakarta 2015

Agung Bintartho

Pembimbing :
dr. Dita Aditia, SpAn KIC
dr. Yohanes W George, SpAn KIC

MANAJEMEN RESUSITASI SYOK HEMORAGIK AKIBAT

HPP PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG AKUT
PADA KEHAMILAN (PPCM)

Program Pendidikan Konsultan Intensive Care

FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta 2015

Agung Bintartho

Pembimbing :
dr. Dita Aditia, SpAn KIC
dr. Yohanes W George, SpAn KIC

MANAJEMEN RESUSITASI SYOK HEMORAGIK AKIBAT

HPP PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG AKUT
PADA KEHAMILAN (PPCM)

GAGAL JANTUNG AKUT

ESC GUIDELINE - 2012

Sebuah sindrome dimana pasien menunjukkan tanda yang

tipikal (fatigue breathlessness, ankle swelling) dan gejala
(peningkatan JVP, pulmonary crackles, displaced apex beat)
akibat dari fungsi atau struktural jantung yang abnormal.

edric Ginsberg, Joseph E.Parrilo. Severe Heart Failure. Critical care medicine, 3 rd edition

CLINICAL CLASSIFICATION

Nohria A et al: JACC 2003;41:1797-1804.

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY (PPCM)

Idiopatik
Kehamilan bulan terakhir hingga 5 bulan post partum
Biasanya diatas minggu ke 36, onsetnya gradual.
1:3500 kehamilan (1:1300 - 1:4000 live births)
Risk factors: advanced maternal age, multiparity, African
descent, and long-term tocolysis.
Diagnosis : LV disfungsi dg ekslusi penyebab lain.
Prognosis: Significant improvement 30% - 50% in the first 6
months after presentation. Cardiomegaly that persists for >4
to 6 months after diagnosis indicates a poor prognosis, with a
50% mortality rate at 6 years.
Stephen E. Lapinsky, Critical Care Medicine in Pregnancy In: Parrillo JE,
Dellinger RP (ed). Critical Care Medicine : Principal of Diagnosis and
Management in the Adult 4th ed. Saunders. 2014: 1417.

DIAGNOSIS (PPCM)

PATOGENESIS (PPCM)

ECHOCARDIOGRAPHY (PPCM)

ETIOLOGI HPP

Society of Obstetric and Gynaecologist of Canada. Advance in Labour and Risk

Management (ALARM) Course Manual. 9th 3d. Otawa , Ontario: Society of Obstetrician

MANAJEMEN RESUSITASI (SYOK

HEMORAGIK)

Loading cairan
Transfusi komponen darah
Topangan (inotropik, vasopresor)
Menjaga oksigenasi
Diuretik ?

Cordemans et al. Fluid management in critically ill patients: the role of

extravascular lung water, adbominal hypertension, capillary leak, and fluid
balance. Annal of Intensive Care 2012

EMPAT FASE PENANGANAN SYOK

Salvage

Optimization Stabilization

Deescalation

Obtain a minimal
acceptable blood
pressure

Provide adequate
oxygen availability

Provide organ support

Wean from vasoactive

agents

PERFORM
LIFESAVING
MEASURES

Optimize cardiac
output, ScvO2, lactate

Minimize
complications

ACHIEVE A
NEGATIVE FLUID
BALANCE

Vincent JL. De Baker. NEJM 2013

ILUSTRASI KASUS
ICU
ICU HCU
HCU
POLI
POLI

Sesak
4 hari
Mules2
1 hari
Riw HT
pada
kehamilan
sebelumnya
(+)

IGD
IGD +
+ OK
OK

Dx : G2 P1
Aterm, PPCM
fc III, PPT dgn
HAP ec PPT
Plasenta
Adesiva
Tx : HF

SC
SC +
+ HT
HT

HARI
HARI 0-1
0-1

2-11
2-11

Tx :
Transfusi,
Topangan

Ventilasi
mekanik
2 hari, Tx : HF

HPP
Perdarahan
jalan lahir

Pindah HCU
hari ke 7

EXPLORASI
EXPLORASI
FORNIX
FORNIX

Pindah ruangan
hari ke 11

DATA PASIEN

Nama
: Ny. Y
MR
: 3995649
Tanggal lahir
: 28 Juli 1979
Usia
: 35 tahun
Berat badan
: 40 kg ( 158cm)
Perawatan ICU
: 6 13 Juni 2015
Perawatan HCU
: 14 18 Juni 2015

POLI - IGD

Riw ANC : pasien merupakan pasien ANC di

RSCM rujukan RSUD dg Mola Hidatidosa
Hamil dengan Miom uteri. ANC 6x tanpa
ditemukan masalah jantung. direncanakan
SC elektif tanggal 15/6/15.
Di rencanakan untuk konsul IPD untuk
persiapan operasi elektif .

25
25 Mei
Mei
2015
2015

Poli
Poli IPD
IPD ::
-- G2P1
G2P1 hamil
hamil 35
35 minggu
minggu BSC
BSC 1x,
1x,
mioma
mioma
-- Murmur
pansystolik,
JVP
MurmurHipokinetik
pansystolik,
JVP
global
meningkat
meningkat
Dilatasi LA dan LV
-- Konsul
divisi
Kardiologi.
Konsul
divisi
Kardiologi.PR mild
MR dan
TR moderate,
Fungsi sistolik LV menurun (EF
28%)
28
28 Mei
Mei
Fungsi sistolik
RV
baik (TAPSE 22)
2015
2015
Fungsi diastolik LV tidak dpt dinilai

Konsul
Konsul divisi
divisi kardiologi
kardiologi ::
dengan
dengan CHF
CHF rencana
rencana
echocardiography
echocardiography
di
di
jadwalkan
jadwalkan 5
5 Juni
Juni 2015.
2015.

5
5 Juni
Juni 2015
2015

-- Pasien
Pasien mengeluh
mengeluh sesak
sesak yang
yang
bertambah
bertambah sejak
sejak 4
4 hari
hari
sebelumnya.
sebelumnya. Sdh
Sdh mules
mules 1
1
hari.
hari.
-- Di
Di echo
echo di
di poli
poli kardiologi
kardiologi IPD
IPD

dinyatakan
dinyatakan CHF
CHF +
+ ALO
ALO

dibawa
dibawa ke
ke IGD
IGD IPD.
IPD.

CTR > 50%

Sesuai tanda bendungan paru

IGD
IGD

Anamnesis
Anamnesis ::
-- Sesak
Lab:
Sesak sejak
sejak 4
4 hari
hari sebelumnya,
sebelumnya,
Lab:
orthopnea
11.9/35.1/9.080/231.000//84.7/28.7
orthopnea (+),
(+), dyspneu
dyspneu the
the effort
effort
11.9/35.1/9.080/231.000//84.7/28.7
(+).
/33.5
(+). Batuk
Batuk (+),
(+), sputum
sputum (-),
(-),
/33.5
demam
(-).
AGD:
Sesak
demamS:
(-).
AGD: 7.43,
7.43, pCO2:
pCO2: 23.3,
23.3, pO2
pO2 103.3,
103.3,
S:
Sesak (+),
(+), kontraksi
kontraksi (+),
(+),
-- Riw
jantung
(-),
bleeding
(+)
BE
Riw sakit
sakit vaginal
jantung
(-), asthma(-),
asthma(-),
vaginal
bleeding
(+)
BE -6.1,
-6.1, HCO3
HCO3 15.9,
15.9, Sat
Sat 96.8
96.8
BP
RR
32x,
DM(-)
riw
HT
pada
Na/K/Cl:
O:HT(-),
BP 130/80,
130/80,
HR 116x,
116x,
RR
32x,
DM(-) O:
HT(-),
riwHR
HT
pada
Na/K/Cl: 140/4/209,
140/4/209, Ur/Cr:
Ur/Cr: 28.1/0.46
28.1/0.46
Th
:
Th
:
S
kehamilan
sebelumnya
(+).
PT/APTT
,, GDS:
S 36.5
36.5
kehamilan
sebelumnya
(+).
PT/APTT 0.9x/0.8x
0.9x/0.8x
GDS: 98
98
SC
Furosemide
2.5mg/jam
SC
Furosemide
2.5mg/jam
Rebreathing
mask
10
L/min
Rebreathing mask 10 L/min
SGOT/SGPT:22/77
SGOT/SGPT:22/77
Digoxin
1x
0,5
mg
cito
Digoxin
1x
0,5
mg
SpO2
98-9
cito
SpO2 98-9
PF
Proteinuria
:
(-)
PF ::
Proteinuria
:
(-)
-- 50
SC
cito
ASAP
bleeding
(+)
ml,
active
SC
cito
ASAP
bleeding
(+)
50
ml,
active
TD:
140/90,
HR
110-120x,
S:36.7,
TD: 140/90, HR 110-120x,
S:36.7,
bleeding
(+)
bleeding
(+) dg O2 simple
RR
Sat
98%
WD/:
RR 30
30 x/min
x/min
Sat
98%
dg O2 simple
WD/:
Diuresis
:
1,2
cc/KgBB/jam
Diuresis
:
1,2
cc/KgBB/jam
mask
-- G2P1
mask 10
10 L/min
L/min
G2P1 36-37
36-37 wga,
wga, total
total placenta
placenta
JVP
previa
JVP 5+1
5+1 cmH20
cmH20
previa total,
total, previous
previous CS
CS 1x
1x with
with
Lung:
Miom
Lung: Ves,
Ves, rhonki
rhonki +/+,
+/+, wheezing
wheezing -/-/Miom seromural
seromural fibroid
fibroid with
with cystic
cystic
Heart:
degeneration.
Heart: S
S 1-2
1-2 normal,
normal, Murmur
Murmur (+)
(+)
degeneration.
systolyc
-- Acute
systolyc 2/6
2/6 at
at the
the apex,
apex, Gallop
Gallop (-)
(-)
Acute heart
heart failure
failure due
due to
to PPCM.
PPCM.
Ext:
Ext: Pitting
Pitting edema
edema +/+
+/+

OK
OK IGD
IGD

4
4
jam
jam

---

CVC
CVC insertion
insertion
Arterial
Arterial line
line
insertion
insertion

plasenta
plasenta tidak
tidak bisa
bisa
terlepas
terlepas
menempel
menempel
myometrium
myometrium

morbidly
morbidly adhesive
adhesive
placenta
placenta dd/
dd/ acreta
acreta

Intake
Intake ::
Kristaloid
Kristaloid 1000
1000
Koloid
Koloid 1500
1500
PRC
800
PRC 800
Output
Output ::
Perdarahan
Perdarahan 2500
2500 cc
cc
Urine
350
cc
Urine 350 cc

HT
HT

HARI 0 (6 JUNI 2015)

BP HR
Suhu
200 200

160 160

120 120

80

80

40

40

20

20

10

11

12

13

14

16

35,5

I
C
U

17

18

19

20

21

22

23

24

7 RR

37,6

6,2/18/10.200/118.00
R
o.
Th
or
ax

40

Re
pai U
Ec
Perdarahan r 2000
ho
Fo S
Jtg
rni G
Kristaloid
1000
x

30

20

Koloid 1000
PRC 600 + 400 FFP 456 + 480
Cryo 312

Dopa
10
Dopa 5
5 0,5
10 15
15
NE
1
NE 0,05
0,05 0,1
0,1
0,5
1
0.1
0,05
0.1
0,05
Dobu
Dobu 3
3 100 5
5 100 10
10 10015
15 100
100

paru, susp VSD dd/ PPCM. terintubasi, pola nafas

bagging SIMV 12/450/10/5/50.
O: kes: DPO TD: 145-70/92-38 HR: 97x/mnt
RR: 19x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi +/+ basah kasar,
wheezing
DPL 9,3/28/15.500/171.000
AGDa : 7.39/25,5/219/-7.7/15.9/93,7
AGDv : 7.30/35,6/37,8/-7.1/17.8/66
Elektrolit: 137/3,7/106
Albumin 2.97
Ur/ cr: 28/0,47
SGOT/PT 30/14
GDS 137
PT 12,5 (12) aPTT 33,5 (29,8)
Laktat: 1,5
Fib : 201 Ddim : 200

50

Tidak ada cairan

bebas intra
abdomen

7,7/23/13.400/144.00

SpO2 (%)
99
100
100
CVP (cmH2O)
+9,5
MAP(mmHg)
55
62
S: Pasien
IGD. ASA 3, CHF gr 3-4, edema
88 dari OK 99

9,3

15

+11
70

80

STOP

5
5

0,75
0,75

10
100 10 100
+6
62

10

76

5
100 5

100
76

0,5
0,5

82

A: - AHF ec PPCM dengan ALO

- Post SC ai HAP PPT dan post HT ai placenta
akreta
- HPP ec laserasi Fornix

- AHF ec PPCM
- - Syok Hemoragik ec HPP
P: - Ceftriaxon
2x2g
ec laserasi
fornix

- Vit K 3x10mg
- As Traneksamat
300mg/24j
- Dycinone 3x500mg
- Ca Gluconas 2x1g
- Lasix 1 mg/ jam (1amp) - Lanoxin
4x0,25mg
- Metylprednisolon 1x125mg
- Difenhidramin 1x1amp
- Inh. Ventolin:NS/6jam

93

100
64

0,3
0,3
100

66

72

100

100

78

83

F: CF 30cc/jam Peptamen; RF 20
cc/jam
A: Mo 1mg/jam
Paracetamol 3x1g
S: Midazolam 1 mg/jam
T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 40 mg
G: Input: 5048,6
UO: 2.7 cc/ kg/ jam

Output: 5070
Balans: - 21,4

84

6
6 Juni
Juni 2015
2015

Hipokinetik global
Tidakada pelebaran ruang
Tidak ada penebalan dinding
LV
TR mild, MR mild
Fungsi sistolik LV menurun
(EF 23%)
Fungsi sistolik RV menurun
(TAPSE 16)
Fungsi diastolik LV restriktif
Trombus (-) Efusi pleura (-)

- Infiltrat lapangan paru kanan

bawah
- Dapat sesuai dengan tanda
awal bendungan paru.

HARI 1 (7 JUNI 2015)v

BP HR
Suhu
200 200

10

11

12

13

36,7

14

15

37,5

16

17

18

37,9

19

37,5

20

21

22

23

24

7 RR

37

50

8,7/25/9.900/115.000
160 160

40

120 120

80

80

40

40

20

20

Perdarahan
(-)

PRC 239 + 227

NE
NE 0,08
0,08
Dobu
Dobu 5
5

SpO2 (%)
99
100
100
100
100
100
100
CVP (cmH2O)
+6,5
+6,5
MAP(mmHg)
80 PSIMV 12/14/10/5/50.
62
87 pro
S: tenang, pola
98
100
92
weaning

0,05
0,05
2,5
2,5

100

+8
80

O: kes: DPO TD: 140-80/80-40 HR: 90-140x/mnt

RR: 12-18x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi +/+ bsh halus min,
wheezing
DPL 6,3/18/12.500/118.000
AGDa : 7.45/30/208/-1.7/21,3/96,2
AGDv : 7.40/32,6/47,8/-3.1/20.8/80
Elektrolit: 138/3,8/106 (17oo : 139/4,1/108)
Ca: 9,5(1,22) Mg : 1,81
Albumin 2.32
Ur/ cr: 25/0,5
SGOT/PT
22/11
GDS 118
PT 10,5 (12) aPTT 36,7 (31,8)
Fib : 201 Ddim : 200

6,3

30

Hb 8,7
Hemodinamik Makro
dan Mikro
parameter Baik
Transfusi Cukup

100

10

STOP

0.03
0.03
100

20

100

100

100

+7,5
+6
A: -- ADHF
PPCM 82
dengan83ALO 64
62
76 ec 76

100
+6
66

-- Syok Hemoragik ec HPP ec laserasi fornix

-- Post SC ai HAP ec PPT
-- Post HT ai plasenta akreta

P: - Ceftriaxon 2 x 2 g E2
- Vit K 3x10mg
- As Traneksamat
300mg/24j
- Dycinone 3x500mg
- Ca Gluconas 2x1g
- Lasix 1 mg/ jam (1amp) - Lanoxin
4x0,25mg (HR>100)
- Metylprednisolon 1x125mg - Difenhidramin
1x1amp
- Metoclopramide 3x1amp
- Alinamin F
2x1amp
- Inh. Ventolin:NS/6jam

92

100

100

100

100

98

93

87

102

100
99

F: Peptamen 30 cc/jam ; RF 20 cc/jam

A: Mo 1mg/jam
Paracetamol 3x1g
S: Midazolam 1 mg/jam
T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 40 mg
G: Input: 2017,3
UO: 1,04 cc/ kg/ jam
BK : + 995,9

Output: 1000
Balans: + 1017,3

HARI 2 (8 JUNI 2015)

BP HR
Suhu
200 200

10

11

12

13

14

36,7

15

37,5

16

17

18

37,9

19

37,5

20

21

22

23

24

7 RR

37

50

160 160

120 120

80

40

80

40

30

Ex
tu
ba
si

40

Albumin 25% 100

STOP
cc

20

20

Dobu 2,5
SpO2 (%) Dobu
99 2,5
100
100
100
100
100
100
CVP (cmH2O)
+6,5
+6,5
MAP(mmHg)
80
62
87
98
100
92

10

STOP
100
+11
80

S: tenang, pola PS 6/5/40 FM 6 lpm

O: kes: CM TD: 140-100/80-60 HR: 90-110x/mnt
RR: 12-16x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing /DPL 8,7/24,6/10.800/141.000
AGDa : 7.46/33,5/166/1,4/24,3/96,7
AGDv : 7.41/38,6/47,8/1,1/24.8/81,4
Elektrolit: 136/5/105
GDS 108
Laktat: 0,6

20

Takikardi (170x)
Hipertensi (200/180)
Keluhan tidak nyaman
(dada berdebar)
HF dd/ Alergi?

100

100

100

100

100

100

+7,5
+7
A: -- ADHF
ec PPCM+6
dengan ALO perbaikan
76
76
82
83
64
66
- Syok Hemoragik ec HPP ec laserasi fornix
-- Post SC ai HAP ec PPT
-- Post HT ai plasenta akreta

62
-

P: - Ceftriaxon 2 x 2 g E3
- Vit K 3x10mg
- As Traneksamat
3x500mg
- Dycinone 3x500mg
- Ca Gluconas 2x1g
- Lanoxin 4x0,25mg (HR>100)
- Metylprednisolon 1x125mg - Difenhidramin
1x1amp
- Metoclopramide 3x1amp
- Alinamin F
2x1amp
- Lactulac 3xCI k/p
- Flumucyl 3x1
tab

92

100

100

100

100

98

93

87

102

100
99

F: Peptamen 30 cc/jam ; RF 20 cc/jam

A: Mo 1mg/jam Stop
Paracetamol 3x1g
S: Midazolam 1 mg/jam Stop
T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 40 mg
G: Input: 820,9
UO: 1,6 cc/ kg/ jam
BK : + 86,8

Output: 1730
Balans: - 909,1

HARI 3 (9 JUNI 2015)

BP HR
Suhu
200 200

10

11

12

36,7

13

14

15

37,5

16

17

18

37,9

19

37,5

20

21

22

23

24

7 RR

37

50

160 160

40

120 120

80

80

40

40

20

20

SpO2 (%)
99
100
100
100
100
100
100
CVP (cmH2O)
+6,5
+6,5
MAP(mmHg)
80
62
87
98
100
92

30

20

10

0
100
+5
80

S: tenang, nafas spontan FM 6lpm NK 3lpm

Batuk jarang, slem putih.
O: kes: CM TD: 160-130/80-60 HR: 70-110x/mnt
RR: 12-20x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing /DPL 9,9/28,6/13.800/198.000
AGDa : 7.43/31,5/191/-1,5/23,3/99,7
AGDv : 7.41/34,6/44,8/-1,2/23.1/81,2
Elektrolit: 134/4,4/99
Ca: 8,5 Mg: 1,73
GDS 126
Alb : 2,55
Laktat: 0,5

100

100

100

100

100

100

+7
+6
+5
A: -- ADHF
PPCM 82
dengan83ALO perbaikan
62
76 ec 76
64
66

-- Riw Syok Hemoragik ec HPP ec laserasi

fornix
-- Post SC ai HAP ec PPT
-- Post HT ai plasenta akreta
P: - Ceftriaxon 2 x 2 g E4
- Ondansetron 3x4mg k/p
- Ca Gluconas 2x1g
- Lanoxin 4x0,25mg (HR>100)
- Metoclopramide 3x1amp
2x1amp
- Lactulac 3xCI k/p
sch
- vit K 3x10mg
- Inh. Ventolin:NS/6jam

- Alinamin F
- Flumucyl 3x1

92

100

100

100

100

98

93

87

102

100
99

F: Peptamen 30 - 50 cc/jam ; RF 20
cc/jam
A: Paracetamol 3x1g
S: T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 40 mg
G: Input: 1218,2
Output: 2710
UO: 2,8 cc/ kg/ jam
Balans: - 1491,8
BK : - 1405
BAB +

11
11 Juni
Juni 2015
2015

12
12 Juni
Juni 2015
2015

Hipokinetik global
Dilatasi LV
MR mild dan AR moderate
Fungsi sistolik LV menurun (EF
35%)
Fungsi sistolik RV baik (TAPSE
26,6)
Fungsi diastolik LV disfungsi
derajat 1

Dibandingkan foto tgl 06-06-15

-Tidak tampak lagi tanda
bendungan paru maupun
infiltrat

HARI 7 (13 JUNI 2015)

BP HR
Suhu
200 200

10

11

12

13

36,7

14

15

37,5

16

17

18

37,9

19

20

37,5

21

22

23

24

7 RR

37

50

160 160

40

Pi
nd
ah
H
C
U

120 120

80

80

40

40

20

20

SpO2 (%)
99
100
100
100
100
100
100
CVP (cmH2O)
+6,5
+6,5
MAP(mmHg)
80
62
87
98
100
92

30

20

10

0
100
+5
80

S: tenang, nafas spontan NK 3lpm

Batuk jarang, slem putih.
O: kes: CM TD: 160-130/80-60 HR: 70-110x/mnt
RR: 12-20x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing /DPL 11,3/32,6/15.100/440.000
AGDa : 7.45/30,5/101/-0,8/21,3/95,7
AGDv : 7.41/34,4/47,8/-0,2/23.1/84
Elektrolit: 137/4,4/104
Ca: 8,5 (1,25) Mg:
2,26
GDS 138
P : 4,5
Laktat: 0,5 PCT: 0,16

100

100

100

100

100

100

A: - PPCM
+7 Hemoragik
+6 ec HPP ec laserasi +5
- Riw Syok
62
76
76
82
83
64
66
fornix
- Post SC ai HAP ec PPT
- Post HT ai plasenta akreta
P: - Ceftriaxon 2 x 2 g E8
- Metoclopramide 3x1amp
- (po) Lactulac 3xCI k/p
sch
- Amlodipin 1x10mg
1x80mg
- Bisoprolol 1x2,5mg
3x1tab
- Digoxin 1x0,25mg
1x25mg
- Ascardia 1x80mg

stop
- vit K 3x10mg
- Flumucyl 3x1
- valsartan
- Bromkriptin
- Spironolakton
- Furosemid

92

100

100

100

100

98

93

87

102

100
99

F: ML 1200 Kkal ; AP 600cc;

A: Paracetamol 3x1g
S: T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 40 mg
G: Input: 1650
Output: 1700
UO: 0,7 cc/ kg/ jam
Balans: - 60
BK : - 3294
BAB +

HARI 11 (17 JUNI 2015)

BP HR
Suhu
200 200

10

11

12

13

36,7

14

15

37,5

16

17

18

37,9

19

37,5

20

21

22

23

24

7 RR

37

50

H
C
U

160 160

40

120 120

80

80

40

40

20

20

SpO2 (%)
99
100
100
100
100
100
100
CVP (cmH2O)
+6,5
+6,5
MAP(mmHg)
80
62
87
98
100
92

30

20

10
Ruangan
100
+5
80

S: tenang, nafas spontan NK 3lpm

Batuk jarang, slem putih.
O: kes: CM TD: 160-130/80-60 HR: 70110x/mnt
RR: 12-20x/ mnt SpO2: 99-100%
JantungBJ I/II normal
Paru: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing /AGDv : 7.44/28,4/41,8/-3,2/19.1/80
Elektrolit: 139/4,4/102
GDS 102
Laktat: 1,2

100

0
100

100

100

100

100

A: - PPCM
+7
+6
+5
- Riw Syok
62
76 Hemoragik
76
82 ec HPP
83 ec laserasi
64
66
fornix
- Post SC ai HAP ec PPT
- Post HT ai plasenta akreta
P:
- Metoclopramide 3x1amp
- (po) Lactulac 3xCI k/p
sch
- Amlodipin 1x10mg
1x80mg
- Bisoprolol 1x2,5mg
3x1tab
- Spironolakton 1x25mg
- Ascardia 1x80mg
2x20mg

- Flumucyl 3x1
- valsartan
- Bromkriptin
- Furosemid

92

100

100

100

100

98

93

87

102

100
99

F: ML 1200 Kkal
A: Paracetamol 3x500mg (po)
S: T: H: Elevasi kepala 30-45
U: Omeprazole 2 x 20 mg (po)
G: (17/6)
Input: 1090
Output: 2700
UO: 2,7 cc/ kg/ jam
Balans: - 1610
BK : - 6944
BAB +

PEMBAHASAN

Masalah :

Gagal jantung akut ec Peripartum

Kardiomiopati (PPCM)

Syok Hemoragik ec hemoragik

postpartum ec laserasi fornix uteri

SAPS & APACHE

APACHE II 22

Mortality pred : 26.6 51.5 %

SAPS II 42

Mortality pred : 25,8%

PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG AKUT

ESC 2012

Periop
Periop ::

Stabilisasi
Stabilisasi hemodinamik
hemodinamik yang
yang
menyebabkan
gejala

menyebabkan gejala
Kontraktilitas
Kontraktilitas (digitalis)
(digitalis)

Indentifikasi
Indentifikasi &
& terapi
terapi faktor
faktor
reversible
yang
reversible yang
mempresipitasi
mempresipitasi
Terminasi
Terminasi
kehamilan.
kehamilan.

Menurunkan
Menurunkan preload
preload

diuretik
diuretik
ICU
ICU ::

Kontraktilitas
Kontraktilitas
(inotropik)
(inotropik)

Transfusi.
Transfusi.

Menurunkan
Menurunkan preload
preload

diuretik
diuretik

Menurunkan
Menurunkan afterload
afterload

MAKRO & MIKRO PARAMETER

Hari
Ke

10

11

12

MAP

40-90

60-100

75-120

75-115

80-120

82-118

85-128

80-110

80-110

80-105

82-110

85-100

85-100

CVP

6-9

6-8

4-7

3-9

9-11

5-8

4-8

3,5-10

3,5-7

3,5-7

9-12

Hb

6,28

6,3

8,73

9,93

10,2

10,9

11,2

11,3

11

10,3

Ht

18,8

25,2

24,6

28,4

28,7

Tromb

113.00
0

115.00
0

141.00
0

198.00
0

249.00
0

Leu

10.200

9.900

10.800

13.800

10.700

PCT

2,98

0,83

CPIS

Perdarahan
+
32,2
32,5
31,5
Perdarahan 228.00
362.00
446.00
181.00
PRC
600
0
0 + 400
0
0
FFP 456
PRC
+ 239
480 + 227
11.700
13.900
15.100
14.500
Cryo 312
30,8

0,16

30,9
439.00
0
8.210

0,31

PFR

439

419

415

>300

>300

>300

>300

>300

>300

>300

>300

>300

>300

Laktat

1,5

0,6

0,5

0,5

0,3

1,2

1,0

1,3

0,4

1,7

1,2

10,1

2,8

4,7

2,6

5,3

17

-13,3

16

4,2

ScvO2

66

80

81,4

81,2

88,8

82,2

84,1

84

87,2

83,2

82,5

72,6

79,6

Ur/Cr

28/0,478

11,3/0,34

2,7

1,0

1,60

2,82

2,86

2,90

2,13

1,70

2,90

1,50

2,10

2,80

CO2 Gap

Uo

kultur darah tidak tumbuh; urin

Extravascular
Lung
steril; sputum : sreptococcus
viridans (flora normal rongga
mulut, tidak diresistensi

12
12 Juni
Juni 2015
2015

Water

(EVLWI)

6
6 Juni
Juni 2015
2015

5
5 Juni
Juni 2015
2015

Dibandingkan foto tgl 0606-15

-Tidak tampak lagi tanda
bendungan paru maupun
infiltrat

-Infiltrat paru kanan bawah

dd/ pneumonia
- dapat sesuai tanda
bendungan paru
CTR > 50%
Sesuai tanda
bendungan paru

Rontgent Thoraks

Echo Jantung
5
5 Juni
Juni 2015
2015
Hipokinetik global
Dilatasi LA dan LV
MR dan TR moderate, PR mild
Fungsi sistolik LV menurun (EF
28%)
Fungsi sistolik RV baik (TAPSE 22)
Fungsi diastolik LV tidak dpt
dinilai

Ao Vti 36,7, LVOT 1,8; SV 58 mL; CO

6,4; svr 1412; ef 35%; tapse 26,6;
mpap 18,9

6
6 Juni
Juni 2015
2015
Hipokinetik global
Tidak ada pelebaran ruang jtg
TR mild, MR mild
Fungsi sistolik LV menurun (EF
23%)
Fungsi sistolik RV menurun
(TAPSE 16)
Fungsi diastolik LV restricted
11
11 Juni
Juni
2015
2015

Hipokinetik global
Dilatasi LV
MR mild dan AR moderate
Fungsi sistolik LV menurun (EF
35%)
Fungsi sistolik RV baik (TAPSE
26,6)
Fungsi diastolik LV disfungsi
derajat 1

TRANSFUSI PASIEN DENGAN MASALAH JANTUNG

TRANSFUSI PASIEN DENGAN MASALAH JANTUNG

HATI-HATI
!

British Commite Standart on Hematology

TRANSFUSION ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD (TACO)

Acute respiratory distress with

pulmonary oedema, tachycardia,
increased blood pressure, and
evidence of a positive fluid
balance after a blood transfusion
(Serious Hazards of Transfusion
group (SHOT) - Taylor et al,
2010).
The condition as the onset of
pulmonary oedema within 6 h of
transfusion with a PaO2:FiO ratio
of <300 mmHg or SaO of <90%
on room air, bilateral infiltrates
on a chest radiograph in the
presence of clinically evident left
atrial hypertension (Rana et al,
2006).

KESIMPULAN

Pendekatan resusitasi yang agresif pasien ini perlu diikuti

dengan melakukan optimalisasi, stabilisasi dan
deekskalasi(remove) yang timingnya sangat mungkin
overlaping/simultan SOSD/ROSE concept, dan
memperhatikan resiko terjadi TACO.
Strategi transfusi pada pasien ini memerlukan
pertimbangan yang lebih dengan triger dan target
transfusi yang merujuk pada level Hb dan parameter
perfusi jaringan baik makro dan mikro.
Pendekatan secara kerjasama tim dan ketersediaan darah
sangat penting pada penanganan pasien ini.
Dengan pendekatan ini diharapkan menurunkan lama

TERIMAKASIH