LAPORAN PAGI

01 Mei 2016

OVERAN JAGA
14.00 - 07.00

SUPERVISOR : dr. Ina, Sp.OG

DM JAGA

: - Leonita Vivian Homalessy, S.Ked

- Maria Helentika Aviana Asfal , S.Ked

RUANGAN -

PASIEN LAMA

ICU

VK

EDELWEYS

PASIEN BARU

No Nama/ Umur

Diagnosis

Ruangan

Keterangan

Ny. Marselina /38

tahun

G5P3A1 AH3 UK 39-40 minggu T/H inpartu kala 1

fase aktif + TBJ 3720 gram.

VK

Partus
spontan

Ny. Tabita Nara /

22tahun

G1P0A0 UK 36-37 minggu G/H/H + inpartu kala 1

fase laten + TBJ 2300/2300 gram

VK

Partus
spontan

Ny. Mersimrayanti
Kaemetan / 22 tahun

G1P0A0 uk 41 42 minggu T/H + inpartu kala II +

riwayat KPD >24 jam + TBJ 3410 gram

VK

Partus
spontan

IDENTITAS PASIEN I
NAMA

: Ny. Marselina Kale

UMUR

: 38 Tahun

AGAMA

: Protestan

PEKERJAAN
MRS

: IRT

: 01 Mei 2016 jam 11.45

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Pasien hamil anak ke 5, datang sendiri ke RS.
Pasien mengeluhkan perut rasa kencang-kencang dan nyeri perut
tembus ke belakang sejak malam hari. Keluar lendir tanpa darah, pasien
menyangkal keluar air-air dari jalan lahir. Pasien masih merasakan gerak
janin.

RIWAYAT OBSTETRI
HPHT :01-08-2015
TP : 08-05-2016
UK : 39-40 minggu
RIWAYAT ANC : Pustu Airnona, 7 kali

Riwayat Persalinan
1.

Aterm/rumah/dukun/spt/ BBL?/ Laki-laki/2009/sehat

2.

Abortus/3bulan/puskesmas/bidan/2010

3.

Aterm/puskesmas/bidan/spontan/3000 gram/ perempuan/2011/sehat

4.

Aterm/RS/bidan/spontan/3000 gram/perempuan/2014/sehat

5.

Hamil saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
TTV

: CM GCS: E4V5M6

: TD

: 110/80mmHg

NADI : 88 x/Menit

: 37,1

RR : 20 x/menit

MATA

: Konjunctiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

LEHER

: Pembesaran KGB (-)

THORAKS : COR

: S1 S2 TUNGGAL REGULAR

PULMO : VESIKULER +/+, RHONKI -/-, WHEEZING -/Extremitas

: edema tungkai -/-

Pemeriksaan Obstetrik :
TFU

: 3 jari bawah processus xiphoideus (35 cm)

Presentasi janin : letak-kepala, sudah masuk pintu atas panggul

HIS

: 3x10 (durasi 25-30)

DJJ

: 132 x/menit

VT 11.25

: v/v taa, pembukaan 8 cm, effismen >75%, letak

kepala, UUK, KK (+), Turun Hodge III

Laboratorium :

Hb : 12,7 gr/dl, WBC : 12580/mm3, Platelet : 272.000/mm3

DIAGNOSA
G5P3A1 AH3 UK 39-40 minggu T/H inpartu kala 1 fase aktif + TBJ 3720

gram.

PLANNING TERAPI
1.

Evaluasi per 4 jam untuk rencana partus spontan

observasi
12.00
S= pasien mengeluhkan ingin mengedan
O= HIS 3x10 (durasi 30-35)
DJJ =132x/menit
VT = v/v taa, pembukaan lengkap, effismen -, letak kepala, UUK, KK(+), kepala
turun hodge III-IV
A = G5P3A1-AH3 T/H + inpartu kala II + TBJ 3720 gram
P= amniotomi
pimpin partus

outcome
Minggu, 01-05-16 pukul 12.10
S : keluaran bayi Laki-laki, A/S 3/5; BB 3900 gram; PB 50 cm. Ketuban
mekonium, distosia bahu, retensio plasenta
O: TD : 130/90 mmHg; nadi: 86x/menit; RR 20x/menit; suhu 36,6
A: P4A1-AH4 post partus spontan
P: - manual placenta
- drip oxytocin 20 iu dalam RL 500 cc s/d 12 jam pp
- inj cefotaxim 3x1 gr/iv
as. Mefenamat 3x500 mg tab
Vit B com 2x1 tab

IDENTITAS PASIEN II
NAMA

: Ny. Tabita Nara

UMUR

: 22 Tahun

AGAMA

: Protestan

PEKERJAAN
MRS

: IRT

: 01 Mei 2016 jam 14.45

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Pasien hamil anak pertama, datang sendiri, dengan keluhan nyeri pada perut bagian
bawah yang dirasakan terus-menerus sejak pagi. Keluar air-air dan lendir bercampur
darah sejak pagi hari. Ibu masih merasakan gerakan janin. Tidak ada riwayat trauma.

RIWAYAT OBSTETRI
HPHT :18/08/2015
TP : 25/5/2016
UK : 36-37 Minggu
RIWAYAT ANC : Puskesmas Fontein 6x

Riwayat Persalinan
1.

Hamil saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
TTV

: CM GCS: E4V5M6

: TD

: 110/80mmHg

NADI : 80 x/Menit

: 36,6

RR : 20 x/menit

MATA

: Konjunctiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

LEHER

: Pembesaran KGB (-)

THORAKS : COR

: S1 S2 TUNGGAL REGULAR

PULMO : VESIKULER (+)/(+), RHONKI (-)/(-), WHEEZING (-)/(-)

Extremitas

: edema tungkai (+)

Pemeriksaan Obstetrik :
TFU

: 1 jari bawah processus xiphoideus (39 cm)

Presentasi janin : letak kepala, di pintu atas panggul

HIS

: 2-3 x 10 (25-30)

DJJ

: 144 x/menit dan 158 x/menit

VT

: v/v taa pembukaan 2 cm, effismen 75%, teraba kepala, KK

(+), kepala turun Hodge I.

Laboratorium :

Hb : 10.8 gr/dl, WBC : 8.660/mm3, Platelet : 360.000/mm3

USG : bokong cenderung oblique/tunggal/hidup uk 31-32 minggu

DIAGNOSA
G1P0A0 UK 36-37 minggu G/H/H + inpartu kala 1 fase laten + TBJ

2300/2300 gram

PLANNING TERAPI
1.

Evaluasi per 4 jam untuk rencana partus pervaginam

observasi
17.45

S: pasien rasa perut makin kencang-kencang

O: His : 3-4x10 (35-40)
DJJ : 128 x/dp dan 147x/dp
VT : v/v taa pembukaan 6 cm,effismen >75%, teraba kepala, KK (+), kepala turun
hodge II
A: G1P0A0 uk 36-37 minggu G/H/H inpartu kala I Fase aktif
P: evaluasi per 4 jam tanda-tanda inpartu untuk rencana partus spontan

observasi
18.00

S= ibu mengeluhkan ingin mengedan dan keluar air-air

O= HIS + 3-4X 10(L 35-40)
DJJ = 134x/DP dan 152x/DP
VT = v/v taa, pembukaan lengkap, eff -, teraba kepala, kk(-) Sisa jernih, kepala turun
hodge IV
A = G1P0A0 UK 36-37 minggu G/H/H + inpartu kala II
P = pimpin partus

outcome
18.05
S : keluaran bayi perempuan, a/s 7/9; BB 2000 gram; pb 40 cm.
bayi perempuan , A/S =9/10, BB=2200 gram, PB 43 cm Ketuban jernih.
O: TD : 130/100mmHg; nadi: 80x/menit; RR 20x/menit; suhu 36,6
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, ppv sedikit
A: P1A0-AH2 post partus spontan H-0
P: amoxicilin 3x500 mg tab
asam mefenamat 3 x 500 mg tab
sf 2 x 1 tab
b com 2 x 1 tab

IDENTITAS PASIEN III

NAMA

: Ny. Mersimrayanti Kaemetan

UMUR

: 22 Tahun

AGAMA

: Protestan

PEKERJAAN
MRS

: IRT

: 01 Mei 2016 jam 15.40

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Pasien dirujuk dari Puskesmas Nakliu dengan diagnosis G1P0A0 UK 41/42 minggu
dengan CPD dan KPD. Pasien mengeluhkan nyeri perut dan pinggang yang sudah
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan telah keluar lendir
bercampur darah dan air-air dari jalan lahir sejak tgl 29 Mei sekitar jam 08.00 pagi.
Pasien merasa ingin mengedan. Pasien masih merasakan gerakan janin.

RIWAYAT OBSTETRI
HPHT :15-07-2015
TP : 22-04-2016
UK : 41-42 minggu
RIWAYAT ANC : Puskesmas Nakliu 7 x

Riwayat Persalinan
1.

Hamil saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
TTV

: CM GCS: E4V5M6

: TD

: 110/70mmHg

NADI : 84 x/Menit

: 38,6

RR : 20x/menit

MATA

: Konjunctiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

LEHER

: Pembesaran KGB (-)

THORAKS : COR

: S1 S2 TUNGGAL REGULAR

PULMO : VESIKULER (+)/(+), RHONKI (-)/(-), WHEEZING (-)/(-)

Extremitas

: edema tungkai -/-

Pemeriksaan Obstetrik :
TFU

: 2 jari bawah processus xiphoideus (34 cm)

Presentasi janin : letak-kepala, sudah masuk pintu atas panggul

HIS

: 2-3 x 10 (15-20)

DJJ

: 172x/DP

VT

: v/v taa pembukaan lengkap, effismen-, bagian terendah

kepala, uuk, KK (-), sisa mekonium, Hodge IV

Laboratorium :

Hb : 10.55 gr/dl, WBC : 9.250/mm3, Platelet : 270.000/mm3

DIAGNOSA
G1P0A0 uk 41 42 minggu T/H + inpartu kala II + riwayat KPD >24 jam +

TBJ 3410 gram

PLANNING
TERAPI
Pimpin partus

Drip Oxytocin 5 iu dalam RL

Injeksi Cefotaxim 3x5 gram/iv
Infus Metrodinazole 3x500 mg

outcome
15.55
S= keluar bayi laki-laki, A/S= 5/7 , BB= 3300 gram, PB =51 cm, ketuban mekonium
O= TD= 110/80 mmhg, N= 90x/menit, RR= 21x/menit, T = 37,6, Kontraksi +, TFU 2 jari dbpst,
PPV +
A= P1A0A0 post partum dengan bantuan Oxytocin
P= inj Cefotaxim 3x1 gram/iv
Infus Metrodinazole 3x500 mg
asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x1 tab
vit B com 2x1 tab

Terima kasih
Tuhan memberkati