Toxicologie clinica

curs nr. 3

DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

ISTORIC:

EXPUNEREA UNDE, CAND, DE CE , CAT ?

MARTORI AI EVENIMENTULUI;
CONTAINER
SIMPTOME-dupa ingestie pana la
prezentarea la spital; ex: VOMA, DISPNEE,
TUSE, MODIFICARI DE CONSTIENTA,
CONVULSII
CE TERAPIE S-A EFECTUAT

 EXAMEN FIZIC
ALTERAREA STATUSULUI MENTAL
- PARAMETRI
SIMPTOMATOLOGIA RELEVANTA

TOXIDROAME

ALTE SIMPTOME FIZICE

COME TOXICE PARTICULARITATI

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Simptome relevante pt. dg. toxicologic

HIPER TERMIE
HIPOTERMIA
HIPOTENSIUNE
HIPERTENSIUNEA
BRADICARDIA
TAHICARDIA
DELIR, PSIHOZA
COMA
CONVULSII

MIOZA
MIDRIAZA
NISTAGMUS
NEVRITA OPTICA
HEMORAGIE
RETINIANA
OFTALMOPLEGIA

Simptome relevante pt. dg. toxicologic

PIELE: CIANOZA, ERITEM, DIAFOREZA,
ACNEE, PIELE USCATA
TULBURARI DE GUST SI MIROS
RABDOMIOLIZA
SIMPT. MUSCULARE
NEUROPATIE PERIFERICA
HEPATOTOXICITATE
NEFROTOXICITATE
SIMPT. PULMONARE

HIPOTENSIUNEA

ASOCIATA SAU NU CU HIPOPERFUZIE TISULARA

DEPRIMAREA CONSTIENTEI
VASOCONSTRICTIE PERIFERICA
ACIDOZA METABOLICA
OLIGURIE

MECANISMELE HIPOPERFUZIEI
PRESARCINA: NITRITI, NITRATI
HIPOVOLEMIE: METALE GRELE, COLCHICINA, INTOX ALIMEN
POSTSARCINA
CONTRACTILITATEA: CLONIDINA, BARBITURICE,
ALTE HIPNOTICE, NARCOTICE, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

60/min
FRECVENTA CARDIACA

DEBIT CARDIAC
150/min
DISRITMII: SOLVENTI, FENOL, FLUOROACETAT
TULBURARI DE CONDUCERE: DINITROFENOL, As, P,
OP, CARBAMATI, Li, CO, CN, H2S, CLORALHIDRAT,
ANTIDEP.TRICICLICE, CHINIDIN, FENOTIAZINE,
SUCCINILCOLINA, COCAINA, DIGITALICE, BLOCANTE,
TEOFILINA, HIDANTOINA,
VERAPAMIL

ARITMIA CARDIACA DE ORIGINE TOXICA

ANTID. TRICICLICE
CHININA
FENOTIAZINE
CLOROCHIN
MONOXID CARBON
CLORALHIDRAT
CIANURI
FENOL
COCAINA

ARSENIC
DIGITALICE
DINITROFENOL
CALCIU BLOCANTE
FLUOROACETAT
BLOCANTE
SUCCINILCOLINA
CLONIDINA
ETANOL

COMPUSI CONVULSIVANTI

Ag CONTRAST iodati
AC. NALIDIXIC
ORGANOFOSFORICE
STRICNINA
ANTIHISTAMINICE
ANTIDEPRESIVE

ANTIPSIHOTICE
Ag HIPOGLICEMIANTI
OXIGEN HIPERBAR
IZONIAZIDA
COCAINA
CO, Pb, Li

NEUROPATII TOXICE
NEUROPATIE SENZORIALA
ETIONAMIDA

PARESTEZII
STREPTOMICIN
ACID NALIDIXIC

NEUROPATIE MIXTA (S-M)

IZONIAZIDA
ETAMBUTOL
PREDOMINANT MOTOR

SULFAMIDE
NEVRITA OPTICA

METANOL, ARSENIC ORGANIC, ETAMBUTOL,

HIN, Pb, SULFAMIDE

COMPUSI MIOTICI
A. CENTRAL LOCUS COERULEUS

- scade tonus simpatic central

1. agonisti :
CLONIDINA
2. receptori opiacei: MORFINA, HEROINA
3. coma profunda: DEPRIMANTE, BARBITURICE,
BENZODIAZEPINE, ETANOL
4. hemoragia pontina

B. EFECTE PE REC. PERIFERICI

5. blocare:
PRAZOSIN, FENOTIAZINE
6. anticolinesterazice: CARBAMATI, OF, FENCICLIDINA
7. stimulare muscarinica: AMANITA MUSCARIA

C . EFECTE GANGLIONARE
8. stimulare nicotinica: NICOTINA

COMPUSI MIOTICI
D. EFECTE LOCALE: PILOCARPINA
MIOTICE

DIVERSE: BROMURA
CAI REZISTENTE LA AGRESIUNEA TOXICO-METABOLICA
CONSERVAREA RASPUNSULUI FOTO-MOTOR (DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL CU COMA STRUCTURALA)
EXCEPTIE: ANTICOLINERGICE, GLUTETIMIDA

MIDRIAZA MEDICAMENTOASA
ANTICOLINERGICE:
Atropina

Cocaina

Pralidoxima

Ciclopentolat

Etanol

Chinina

Glicopirolat

Etoclorovinal Rezerpina

Antihistaminice

Eter

Succinimide

Aminofilina

Glutetimid

Efedrina

Bariu (compusi)

LSD

Adrenalina

Carbamazepina

Mescalina

Fenilefrina

Cimetidina

Nicotina

Antidepresive tricic

Barbiturice (coma) Fenitoina

Fenfluramida

Amfetamine

MIDRIAZA TOXICA
ACONITINA

FLUORURI

BENZEN

FLUOROACETAT

TOXINA BOTULINICA

LOBELINA

CAMFOR

ALCOOL METILIC

DIOXID CARBON

BROMURA de METIL

MONOXID CARBON

PSILOCIBINA

CLOROFORM

SOLAMINA

CIANURI

TALIU

BROMURA de ETIL

TOLUEN

ETILENGLICOL

HEPATOTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE
BENZEN

MEDICAMENTE
(doze terapeutice)
NARCOTICE

BROMOFORM

HALOTAN
HIPOGLICEMIANTE orale

CBr4

ANTIMICROBIENE

CCL4

HIN, RIFAMPICINA
PARACETAMOL

CLOROFORM
ETANOL
HIDRAZINA
TETRACLORETAN

NEFROTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE

MEDICAMENTE (doze terap)

METALE: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, PROTEINURIE: penicilina, EDTA,
Ag, Mn, Be
captopril
SOLVENTI: metanol,
TUB PROXIMAL: salicilati,
tricloretan, CCl4, metilceluloza
aminoglicozide
TETRACLORETAN

NECROZA PAPILARA:

ALTE SUBSTANTE

analgezice
NEFRITA INTERSTITIALA

TOXICE DIN MEDIU:

sulfamide
INSUF. RENALA ACUTA

Ciuperci, CO

analgezice, aspirina, EAC

indometacin, fenilbutazona
aminoglicozide, cefalosporine
HEMATURIE: cefalosporine, peniciline,
ciclofosfamida

COMPUSI care genereaza FEBRA

ocazional

AMFOTERICINA B

ANTIHISTAMINICE

ALOPURINOL

BARBITURICE

CEFALOSPORINE

BLEOMICINA

CIMETIDINA

METILDOPA

DERIV. COCAINA

PENICILINE

HIDRALAZINA

FENITOINA

IZONIAZIDA

PROCAINAMIDA

IODURI

CHINIDINA

NITROFURANTOIN

SALICILATI

PAS

SULFONAMIDE

RIFAMPICIN

STREPTOMICINA

STREPTOKINAZA

MECANISME TOXICE HIPERTERMIZANTE

1.
2.
3.
4.
5.
6.

INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI,

DINITROFENOL, SDR. INTRERUPERE, H. TIROIDIENI
CRESTEREA RIGIDITATII MUSCULARE: STRICNINA,
FENCICLIDINA
HIPERACTIVITATE: AMFETAMINE, LSD, COCAINA,
FENCICLIDINA, MESCALINA, IMAO, GLUTETIMIDA, TRICICLICE
IMPIEDICAREA TRANSPIRATIEI: ANTICOLINERGICE,
ANTIHISTAMINICE, ADT, FENOTIAZINE
HIPERTERMIA MALIGNA: RAR ASOCIERE HALOTAN
SUSCINILCOLINA
SDR. NEUROLEPTIC MALIGN: RAR, TERAPIA CU :
FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, Li, TIOXANTENI, INTRERUPERE
L-DOPA
- hiperpirexie

- hipertonie musculara
- instabilitate vegetativa
- constienta fluctuanta
- fara corelatie cu durata sau doza

HIPERTERMIA MALIGNA

DEFECT CONGENITAL

DELANSARE : NARCOTICE (uzual)

DEBUT
LENT
RAPID
EVOLUTIE DRAMATICA: 39 40 C
50 % PREDISPOZITIE /CPK

MEDICAMENTOASA

SDR. NEUROLEPTIC MALIGN

NARCOTICE INHALATORII:
ENFLURAN, ETER ETILIC, FLUOREXEN,
HALOTAN,
IZOFLURAN, METOXIFLURAN, TRICLORETILEN
RELAXANTE MUSCULARE (CURARIZANTE)
DECAMETONIU, D-TUBOCURARINA,
SUCCINILCOLINA
CAUZE ASOCIATE
STRESS (EMOTIONAL, FIZIC)

HIPOTERMIA
REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA CRESCUTA
INDEX CARDIAC SCAZUT
ETANOL
NARCOTICE
NARCOTICE MORFINICEMONOXID CARBON
BARBITURICE
INSULINA
(hipoglicemie)
CLORALHIDRAT
GLUTETIMIDA

TULBURARI DIGESTIVE TOXICE

FIER
MERCUR
LITIU
FOSFOR
ARSENIC
CIUPERCI
TEOFILINA
COLCHICINA
FLUORURI

VOMA, DIAREE SAU AMBELE

HEMORAGIE (Fe)
OP

MIROSURI SPECIFICE PTR. UNELE TOXICE

MIROS

AGENT POTENTIAL sau circumstanta

ACETONA

Alcool etilic, izopropilic, cloroform, cetoacidoza

ACRID (PERE)

Cloralhidrat, paraldehida

AMONIACAL

Uremie

MIGDALE

Cianuri

OUA ALTERATE

Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram

PESTE

Insuficienta hepatica, fosfura de zinc

USTUROI
TUTUN

Fosfor, telur, arsen, paration, malation, seleniu,

DMSO, taliu
Nicotina

PERE

Salicilat de metil

COMPUSI CARE COLOREAZA URINA

CULOARE

AGENT POTENTIAL

GALBEN

CHINACRINA, VITAMINA B2

GALBEN-ORANGE

FLUORESCEINA

ORANGE-ROSU

RIFAMPICINA

ROZ

FENOTIAZINE, FENITOINA

ROSU

DEFEROXAMINA, METILDOPA, FENITOINA

ROSU-PURPURIU

FENACETINA

MARON

L-DOPA, METRONIDAZOL, NITROFURANTOINA

ALBASTRU

ALBASTRU DE METILEN, TRIAMTEREN

ALBASTRU-VERZUI AMITRIPTILINA
VERDE

INDOMETACIN

NEGRU

FIER, METILDOPA, CHININA

COMA
PENTRU DIAGNOSTICUL TOXICOLOGIC: NESPECIFIC
DEBUT RAPID: CIANURI, HIDROGEN SULFURAT,
MONOXID CARBON, OPIACEE, BARBITURICE
NIVEL FLUCTUANT AL CONSTIENTEI: FENCICLIDINA,
GLUTETIMIDA
SUBSTANTE DEPRIMANTE:

ETANOL, METANOL, ISOPROPANOL

SEDATIV-HIPNOTICE
BENZODIAZEPINE
ANTICOLINERGICE (delir)
ANTICONVULSIVANTE (FENITOIN, ACID VALPROIC)
ANTIDEPRESIVE (IMAO, TRICICLICE)
ANTIHISTAMINICE (DIFENHIDRAMINA)
BARBITURICE
BROMURI
OPIACEE
TRANCHILIZANTE: minore, majore

SCALA GLASGOW pentru COME (3 15 p)

DESCHISI SPONTAN

LA COMANDA VERBALA 3p

OCHII

RASPUNS
MOTOR

LA DURERE

VERBAL

2p

FARA RASPUNS
COMANDA VERBALA RASPUNS

1p
6p

STIMUL

LOCALIZARE

5p

DUREROS

- FLEXIE

4p

- EXT. DECORTICARE

3p

- EXT.DECEREBRARE

2p

- FARA RASPUNS

1p
5p

COERENT

RASPUNS

4p

DEZORIENTAT

4p

CUVINTE INADECVATE

3p

SUNETE ININTELIGIBILE

2p

FARA RASPUNS

1p

SCALA COME REED

Grad

Nivel
constienta

Raspuns
verbal

Raspuns
durere

Reflex

Respiratie

Circulatie

stuporos

pozitiv

pozitiv

intact

normal

normal

comatos

negativ

pozitiv

intact

normal

normal

II

comatos

negativ

negativ

intact

normal

normal

III

comatos

negativ

negativ

absent

normal

normal

IV

comatos

negativ

negativ

absent

cianoza

soc

HIATUS ANIONIC
ACIDOZA METABOLICA
a) INGESTIE
b) EXCRETIE
PRODUCTIE

PIERDERE ALCALINA

Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l

Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici
ACID LACTIC (CO, CN-, HIN, Fe)
ACID FORMIC

ETANOL
PARALDEHIDA
TOLUEN
FIER
METANOL
IZONIAZIDA
UREMIA
ACIDOZA LACTICA
CETOACIDOZA
ETILENGLICOL
SALICILATI
STRICNINA

HIATUS ANIONIC
ACIDOZA LACTICA TOXICA:
COMPUSI HIPOTENSORI
COMPUSI CONVULSIVANTI
DEPRIMANTE RESPIRATORII
COMPUSI HEPATOTOXICI
COMPUSI NEFROTOXICI

HIATUS OSMOLAL
Hiatus osmolal= osmolalitate masurataosmolalitate calculata
Osmol. calculata = 2[Na+] + glucoza + BUN
18

VALOARE > 10 Mosm = anormal

MANITOL
GLICEROL
SORBITOL
ETILENGLICOL
PARALDEHIDA
TRICLORETAN

ETER

ETANOL
CLOROFORM
METANOL
IZONIAZIDA
ACETONA

2,8

Exemple TOXIDROAME
TOXIDROM

mai frecvent intalnite

SIMPTOME

COLINERGIC relaxare sfincteriana,

MUSCARINIC
colici, hipersecretie
bronsica,bronhospasm
bradicardie, hTA,
emeza, mioza,
lacrimatie, salivatie
COLINERGIC tahicardie, HTA,
NICOTINIC
fasciculatii musculare,
paralizii musc. striata

COMPUSI
IMPLICATI

acetilcolina,
pilocarpina,
Amanita
muscaria,
carbamati,
organofosforice
nicotina,
anticolinesteraz
ice, vaduva
neagra

Exemple TOXIDROAME
TOXIDROM
ANTICOLI
NERGIC

NARCOTIC
(opioid)

mai frecvent intalnite

SIMPTOME

tahicardie, piele si mucoase

rosii si uscate, sete, disfagie,
midriaza, retentie, delir,
halucinatii, insuf.
respiratorie
deprimare centrala, hTA,
deprimarea centrului
resp,hipoventilatie, mioza

COMPUSI
IMPLICATI

alcaloizi din
belladona,
antihistamini
ce, antidepre
sive triciclice
morfina,
heroina,
codeina,
pentazocina

Exemple TOXIDROAME
TOXIDROM

mai frecvent intalnite

SIMPTOME

SINDROM
INTRERUPERE

midriaza, diaree,
tahicardie,
lacrimatie, colici,
halucinatii

SIMPATOMIMETIC

agitatie, convulsii,
halucinatii,
tremuraturi,
tahicardie, HTA,
diaforeza,
hiperreflexie

COMPUSI
IMPLICATI

alcool,
barbiturice,
benzodiazepine,
opiacee,
cloralhidrat
cocaina,
amfetamine,
teofilina, cofeina
fenciclidina
LSD