Int.

Jorge Antonio Valenzuela Zamorano

Sangrado entre el EES y el ngulo de Treitz.

Esfago, estmago y duodeno.

ES UNA URGENCIA GRAVE.

HEMATEMESIS:

Sangre fresca rutilante

rojo oscuro o en poso de caf

MELENA: deposicin de color negro brillante,

pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mnimo 50100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidacin)

HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).

Generalmente indica HDB

lcera pptica

Duodenal (+ frecuente 70%)

Gstrica

Vrices esofgicas (+ grave)

Lesiones agudas de la mucosa GD

Esofagitis

Sme. de Mallory-Weiss

Neoplasias

Angiodisplasias

HDA NO VARICEAL

lcera pptica

Lesiones agudas de la mucosa GD

HDA VARICEAL

Portal

Mortalidad 25 - 30%

CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL

Esofagitis

Sme. de Mallory-Weiss

Neoplasias

Angiodisplasias

Complicacin ms severa de Hipertensin

SANGRADO ES POR HTP?

Antecedentes de ingesta crnica

alcohol (hombres 80gr/da, mujeres
50gr/da)

Estigmas de hepatopata crnica

(Hipertrofia parotdea -spiders
ascitis - distribucin del vello etc.)

Paciente encefaloptico

Paciente cirrtico conocido

ANAMNESIS y EXAMEN FSICO:

Sntomas acompaantes

Factores de estrs

Hbitos (tabaco, alcohol)

Drogas

Antecedentes

Estigmas de hepatopata crnica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Bioqumica general: glicemia, uremia, creatininemia,

perfil heptico, ionograma en sangre y orina

Hemograma y TP

Pruebas cruzadas para transfusin sangunea

ECG: segn signos y sntomas

Rx Trax: en hemorragia grave y de alto riesgo

Fibrogastroscopa (primeras 12hs.)

GASTROSCOPIA:
Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.
Existe correlacin entre eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo
transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

Indicaciones:

Contraindicaciones:

HDA confirmada por presencia

IAM reciente (< 2 semanas)

de hematemesis y/o melena o

Insuf. Respiratoria severa

salida de sangre por SNG

Coma, convulsiones

En caso de hemorragia masiva

Perforacin digestiva

Inestabilidad hemodinmica

Luxacin atlantoaxiodea

o alteracin del nivel de

conciencia deber protegerse
la va area y realizarse con
el paciente intubado

PRONOSTICO: Clasificacin de Forrest

CAPSULA ENDOSCPICA: HD crnica

Poco utilizada en la HD aguda

Identifica patologa de Intestino Delgado

GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:

HD de origen no aclarado.

Detecta sangrados con dbitos bajos (0,1ml/min).

No invasivo.

ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:

En todo paciente en el que la endoscopa no es

diagnstica.

Descartar lesiones pancreticas o seudoquistes,

fstula aortoduodenal espontnea o desde
aneurisma artico roto.

LAPAROTOMA EXPLORADORA

CLINICOS

Edad > 55 aos

Forma de presentacin

Enfermedades

ENDOSCOPICOS

(Forrest)

asociadas

Hb < 8gr/dl

Sangre transfundida,
5U en las primeras 24hs

Recidivas

Signos de hemorragia

Localizacin de la
lesin

Tamao de la lcera

CLASIFICACIN

VISIN ENDOSCPICA

RECIDIVA

RIESGO DE
RESANGRADO

55%

67-95%

HEMORRAGIA
ACTIVA
Ia
Ib

Hemorragia en chorro
(arterial)
Hemorragia en babeo
(venoso)

HEMORRAGIA
RECIENTE
IIa

Vaso visible

42%

25-55%

IIb

Cogulo adherido

22%

15-30%

IIc

Hematina

7%

4-7%

Base limpia de fibrina

2%

0-5%

AUSENCIA DE
SANGRADO
III

SCORE DE ROCKALL

Tiene en cuenta:

3 variables clnicas

(edad - estado circulatorio comorbilidades)

2 variables
endoscpicas

(diagnstico estigmas de
sangrado reciente)

SCORE DE BLATCHFORD

Identifica pacientes
que requieren
admisin para
tratamiento:

Transfusin

Intervencin
(endoscopa-Qx)

SCORE
DE
ROCKALL

SCORE DE BLATCHFORD

Colocar en decbito

Asegurar va area - O2?

Valoracin hemodinmica:

PA

FC

DIURESIS (sonda vesical)

Hipovolemia

FC

PA.S

Prdida
aproximada

LEVE

< 100 lpm

> 100 mmHg

10% de la volemia

MODERADA

> 100 lpm

> 100 mmHg

10 25%

> 100 lpm

< 100 mmHg

SEVERA

25 30%
Anuria, Ortostatismo, Palidez

Laboratorio de rutina + Coagulograma +

Grupo y Factor

Establecer 2 vas perifricas de grueso

calibre (abocath 14 o 16)

Reposicin de volemia (a chorro) con

cristaloides (Solucin Fisiolgica o Ringer
Lactato)

Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.

Aporta valor
pronstico y
necesidad de
endoscopa urgente

12 a 24hs.

HDA VARICEAL

HDA NO VARICEAL

Farmacolgico

Endoscpico

Endoscopa

Farmacolgico

Taponamiento esofgico

Baln

Ligadura con bandas elsticas

Tips

Ciruga

Especfico

Profilctico
Especfico
A.

Encefalopata

B.

Correccin de las
coagulopatas

A.

lcera pptica

B.

Lesin de Dieaulofoy

C.

Sme. de Mallory Weiss

D.

Angiodisplasia

E.

Hemobilia

DROGAS VASOACTIVAS:

Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 das

MA: VC esplnica, disminucin de la presin portal. Aumenta supervivencia.

EA: dolor abdominal, isquemia perifrica o miocrdica

Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusin

continua a 250ug/h por 2-5 das
MA: Disminuye el flujo esplnico y heptico, disminuye las presin venosa
transheptica.

Octeotride: 50ug EV en bolo e infusin continua a

50ug/h por 2 das
Anlogo sinttico de la somatostatina

ESPECFICO:

Claritromicina + Amoxicilina + IBP

Claritromicina + Metronidazol + IBP

Aspirado gstrico continuo

Lactulosa por SNG

Enemas

Tratamiento
para H. Pylori

Prevencin de
la encefalopata
heptica

PROFILCTICO:
Previene HDA varicosa al disminuir
la presin portal

Propanolol: 40mg/24hs.

Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 das

Ceftriaxona: 1gr/da EV por 7 das

Profilaxis para PBE

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Termocoagulacin:

Lser

Argon plasma

Coagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:

Hemoclips

Ligadura con bandas

Mtodos de inyeccin:

Adrenalina 1/1000

Polidocanol 1%

Trombina Fibrina glue

Sondas con baln o doble baln (Sengstaken Blakemore

para vrices esofgicas, Linton para las gstricas)

Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal

Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscpico o Qx

no disponible

No ms de 24 hs

Alta tasa de complicaciones

Control del sangrado: 90%

Tasa de resangrado: 30%

Comparada con la

Facilidad tcnica

escleroterapia:

Mayor tasa de

Menor resangrado

Menor mortalidad

Pocas complicaciones

Menos sesiones de
tratamiento

Control de sangrado: 62100%

complicaciones

Eficaz para control del

sangrado y posterior
erradicacin con ligadura
endoscpica

Termocoagulacin:

Lser

Argon plasma

Coagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:

Hemoclips

Ligadura con bandas

Mtodos de inyeccin (esclerosante):

Adrenalina 1/1000

Polidocanol 1%

Trombina Fibrina glue

A.

LCERA PPTICA:

Omeprazol:

Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)

Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en 24hs

(8mg/h)

B. ENF. DE DIEULAFOY:

Endoscopa (trmico, electrocoagulacin

bipolar, argn gas)
Presencia de arteria anmala de
calibre grueso que atraviesa la
submucosa del estmago y
discurre en contacto con la
mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo

C. SME. DE MALLORY WEISS:

Endoscopa

Ciruga (poco frecuente)

Laceraciones longitudinales
en la unin esfago-gstrico.
Clnicamente se manifiesta
por hematemesis de sangre
fresca.

D. ANGIODISPLASIAS:

Endoscpico (Trmico)

Arteriografa (Dx y TTO)

Ciruga (cuando no se logra controlar).

Son vasos dilatados y tortuosos en

la mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido.
Es ms frecuente en ancianos y en
colon.
Endoscpicamente: manchas color
rojo cereza, arboriformes,
superficiales, nicas o mltiples.

E. HEMOBILIA:
Arteriografa (embolizacin selectiva de la
arteria afectada)

Salida de sangre a travs de

la papila de Vater ocasionada
a veces por la realizacin de
una biopsia heptica que ah
provocado una comunicacin
bilio-arterial.