dupa

Virgil Razesu
Chirurgie generala
probe practice pentru examene
Fabian Ovidiu

Atentie!
Cronometrez
!

AM AVUT DE EXAMINAT
agregarea pe varste
1. bolnavul XY,
a unor afectiuni!
= n vrst de...
= de profesie...
= din... - localitatea / regiunea
sau
important pt.
- mediul urban / rural
boli endemice!
2. care s-a internat n serviciul nostru
= la data de...
= n urm cu...
caracterul afectiunii
3.n condiii
cronic / acut
= de urgen,
= din ambulator,
= prin transfer din... (secia, clinica, spitalul etc),
4.pentru: ... (motivele internrii)
n ordinea importantei pentru
SIMPTOME!
= ... semnificaia : - diagnostic,
- vital,
- terapeutic,
- prognostic etc.

DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

-reinem
sau
- nu reinem dect elementele care pot avea semnificaie
pentru afeciunea actual: ...

Antecedente:

-heredo-colaterale
-personale
=fiziologice
(menarha, ciclul menstrual, sarcini etc.)
= patologice
Atentie la: - tratamentele cronice
(anticoagulant, diabet, cardiopatii,
anemii, epilepsie etc)
-intolerane sau alergii etc

CONDIIILE DE VIA, DE MUNC I MEDIU

ne atrag atenia asupra...

Noxe pofesionale, factori de mediu,

obiceiuri
care pot determina / influenta
afeciunea actual
sau
starea biologic general

SIMPTOMATOLOGIA BOLII ACTUALE

- dateaz de...
- cnd a debutat brusc / insidios
n urma unui unui/unei...
accident, abuz alimentar, efort fizic,
perioade de suprasolicitare etc...

- prin apariia...

simptomele de debut ale afeciunii si

descrierea acestora

n perioada urmtoare, SIMPTOMELE INIIALE AU EVOLUAT CTRE :

= estompare
= dispariie

spontan sau sub influena

tratamentului (care anume ?)
= agravare

-intensificarea simptomelor existente

-apariia unor simptome noi
(care anume => simptomatologia
completa)

CONSULTUL MEDICAL INITIAL efectuat de

a stabilit pe baza

medicul de familie /
medicul specialist
etc.
examenului clinic /
investigatiilor complementare

diagnosticul de

diagnosticul initial
Consecutiv pacientul a urmat un tratament
sub care evolutia a fost .

favorabila sau nu
/ descriere

tipul tratamentului
(antibiotic etc.)
sau cu (medicamentele)

EPISODUL ACTUAL dateaza de / din

si s-a caracterizat prin
sau
De cca zile / saptamani A SURVENIT

Evidentiati:

-agravarea sau modificarea simptomatologiei,

simptome ale progresiunii bolii sau simptome ale
unor complicatii
-esecul tratamentului medical sau reaparitia
simptomelor la intreruperea tratamentului medical
Frecvent aceste simptome recente determina
pacientul sa accepte tratamentul chirurgical
(indicat deja inainte).

Din
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL si EXAMENUL PE APARATE I SISTEME
reinem ... .

Se mentioneaza:
-modificarile sugestive pentru boala principala
-modificarile sugestive pentru afectiunile
asociate (contribuie la conturarea terenului
biologic al pacientului)

Elem. normale- numai daca au vreo relevanta!

(de ex. puls normal la un pacient cu gusa
pledeaza pt. eutiroidie)

NU recitati un ex. clinic normal !!!

EXAMENUL LOCAL
La examenul

Examenul local = examenul

regiunii anatomice unde e
localizata leziunea
chirurgicala

am constatat

Descrierea cat mai completa

a leziunii, cu evidentierea
(atunci cand exista) a
elementelor patognomonice.

Examenul local
poate fi prezentat si inaintea examenului
obiectiv general si a ex. ob. pe aparate

A nu se uita:
-temperatura sau curba termic
-tensiunea arterial i pulsul sau curba lor
-tueul vaginal
-tueul rectal

Dup caz, pot fi consemnate:

-respiraia; diureza
-caracterul scaunelor
-curba ponderal
-eliminrile neobinuite (vrsturi,
puroi, sputa, lichide de fistul,
drenaj)

Formularea

-versiunea 1 (scolareasca)
enuntarea diagnosticului,
urmata de argumentare

Pe baza ELEMENTELELOR CLINICA RELEVATE DE ANAMNEZ I

EXAMENUL OBIECTIV m-am orientat ctre
digestiv, biliar,
= o suferin de tip...
vascular,
sau
endocrin etc.
= ctre un diagnostic de probabilitate de

diagnostic de sindrom, de afectiune etc.

De ex.: icter obstructiv malign, mai probabil printr-o
tumora periampulara
Acest diagnostic mi se pare susinut de:

simptomele si semnele definitorii

pentru afeciunea pus n discuie

Formularea

-versiunea 2
analiza simptomatologiei si
formularea unui diagnostic
clinic

Anamneza si examenul obiectiv ne releva cateva elemente clinice definitorii

care contureaza tabloul clinic al .
sindrom, grup de
afectiuni etc.
Caracterele . sunt specifice unui / unei

simptome +
semne

afectiune

SAU
Simptomatologia bolii in etapa initiala ne sugereaza
Evolutia ulterioara a simptomatologiei este caracteristica unei complicatii

boala initiala si complicatia

Formularea

-versiunea 2
= 2 exemple =

Ex. 1:
Durerea initiala epigastrica caracterizata prin
ritmicitate alimentara si periodicitate sezoniera este
caracteristica unui ulcer duodenal.
Disparitia in ultima luna a durerii si aparitia
varsaturilor de staza, fetide, precum si scaderea
ponderala importanta ne sugereaza o insuf.
evacuatorie gastrica in context stenoza pilorica
ulceroasa.
Absenta bilei in varsaturi ne confirma ca obstacolul
este supravaterian.

Formularea

-versiunea 2
= 2 exemple =

Ex. 2:
Din simptomatologia descrisa depacient am retinut
simptomul cardinal, care este disfagia.
Aceasta imi permite afirmarea diagnosticului de
sindrom esofagian.
Caracterele disfagiei, respectiv aparitia ei recenta,
evolutia progresiva (fara remisiuni, initial pentru
alimente solide, ulterior si pentru alimente semisolide
sau lichide) precum si scaderea ponderala importanta
arata un sindrom esofagian de tip malign.
Asadar diagnosticul clinic este de neoplasm
esofagian.

In afara de afectiunea enuntata ar putea intra in discutie

enumerarea
afectiunilor
Astfel s-ar putea manifesta prin , dar aceste simptme ar avea alte
caracteristici si anume
simptomatologia
comuna
caracterele specifice care
permit diferentiarea

Discutia cat mai detaliata a afectiunilor cu

simptomatologie asemanatoare.
In cazul versiunii a 2-a a prezentarii
diagnosticului clinic, diferentierea de alte
afectiuni se face implicit.

Pentru stabilirea diagnosticului si a starii biologice a pacientului am utilizat

rezultatelor catorva EXAMINARI COMPLEMENTARE.
Dintre examinarile de laborator am solicitat:
Hb, Hct, H, L, Tr, TS -TC, TQ-TH, glicemia, ureea, creatinina, proteinemia,
bilirubinemia, ionograma seric, transaminazele, examenul sumar de urin (APZ,
densitate, pH, sediment)
Acestea au relevat

anemie, hipoproteinemie, sindrom de

colestaza, sindrom de hepatocitoliza
etc.

Ecografia abdominala a evidentiat

Examenul radiologic baritat
Computer-tomografia ETC. ETC.
Rezultatele examinarilor complementare se
prezinta in ordinea importantei lor diagnostice.
Ar mai fi fost utile ., care ar fi putut evidentia .
Investigatiile care ar mai fi putut aduce informatii
suplimentare si utilitatea acestora.
Atentie! Mai ales la investigatiile a caror rezultat ar
putea modifica strategia terapeutica (indicatia
chirurgicala, momentul operator, secventa etapelor
terapeutice etc.)
Fara indicarea unor investigatii inutile!!!
Dar nu uitati radioscopia toraica si electrocardiograma.

In cele din urma datele furnizate de examinarile complemenatare impreuna cu

datele anamnestice si obiectve deja discutate m-au condus la
DIAGNOSTICUL POZITIV de

Dignosticul pozitiv implica:

1.Diagnosticul afectiunii principale (chirurgicale)
cat mai complet !!!
stadial,
etiologic,
fiziopatologic,
functional,
de forma clinica,
al complicatiilor etc.
2.Diagnosticul afectiunilor asociate
!!! Pot modifica indicatia terapeutica!!!

daca mai e cazul

Pentru evitarea unei erori diagnostice voi trece in revista cateva afectiuni cu care
e necesar sa facem DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
-se prezinta:
- afectiunile in discutie
-elem. pe seama carora au fost eliminate!

Se pot folosi rationamente de tipul:

-acest dg. l-am exclus anterior pe criterii clinice, iar
investigatiile complementare mi-au confirmat
diagnosticul pozitiv enuntat
-aceasta afectiune nu poate fi exclusa cu certitudine,
dar este improbabila pentru ca ; explorarea
intraoperatorie va lamuri acest aspect

Ca urmare DIAGNOSTICUL PREOPERATOR este cel de

..

Diagnosticul pozitiv enuntat anterior.

FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :

- vindecare spontan ...
condiii, risc,
sechele
sechele etc
etc
- ameliorare
- cronicizare ...

mecanism, forme,
manifestri

- agravare ...
-invazie locala si diseminare la distanta

in cazul tumorilor maligne se

descriu modalitatile de invazie si
caile de diseminare la distanta
=> casexie neoplazica, deces
Aparitia complicatiilor ar grabi grabi evolutia nefavorabila:
Asadar interventia terapeutica se impune!!!

complicatiile
posibile

Bolnavul prezentat beneficiaza de un tratament complex constand din asocierea

Tratamentului chirurgical, radioterapiei,

chimioterapiei, tratamentului medicamentos
adresat afectiunilor asociate etc.
Precizati secventa terapeutica
si
locul chirurgiei in aceasta secventa!

SCOPUL TRATAMENTULUI
Tratamentul are viza curativa / paliativa, propunandu-si sa asigure

-vindecarea atunci cand aceasta este posibila

-prelungirea supravietuirii si asigurarea unei
calitati a vietii cat mai bune,
avand in vedere stadiul avansat etc.

INDICAIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL are caracter

absolut,
tratamentul chirurgical fiind singurul n msur s asigure
-vindecarea
-controlul simptomelor (de ex. sangerarea) ...
relativ,
n raport cu ...
... esecul tratamentului medical
Indicatie chirurgicala:
-absoluta (categorica)
nu exista alternativa la operatie
-relativa
tratamentul medical poate fi o altenativa (macar un timp)
dorinta pacientului, bolile asociate
stadiul bolii, existenta complicatiilor, varsta

DISCUTAREA OPTIUNILOR CHIRURGICALE

n cazul pacientului n discuie, innd seama de diagnosticul i stadiul afeciunii,
consider c pot fi avute n vedere urmtoarele operaii:
varianta 1, care
......
varianta 2, care ...... etc.
avantaje,
dezavantaje
Dintre aceste variante enumerate cea mai indicat n cazul pacientului discutat
este ..... , care ...... .

operatia
aleasa

avantajele,
obiectivele

Discutarea optiunilor
operatorii trebuie sa
evidentieze avantajele si
obiectivele operatiei pe
care candidatul o propune.

Momentul operator este

... cel actual,
... conditionat de completarea investigatiilor
... conditionat de compensarea afectiunilor asociate
etc.
-efectuarea unei CT, care sa permita aprecierea
rezecabilitatii
-intreruperea tratamentului antiagregant, anticoagulant
-compensarea insuficientei
-incheierea pregatirii preoperatorii (criterii de
eficienta de ex. Basedow)
operaia urmnd s se desfoare n regim de operaie electiv.
-urgenta
-urgenta amanata
-electiva

Pentru evaluarea RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL am urmrit

urmtoarele criterii:
- amploarea interveniei chirurgicale,
- caracterul electiv / de urgenta,
- starea biologic (tarele) i
- vrsta acientului
n scara Spitalului de Urgena Bucureti RAC este ....
Anesteziologilor Americani (ASA) riscul este .... .

, iar n scara Asociaiei

PREGTIREA PREOPERATORIE va cuprinde

pregtirea psihologic,
pregtirea general i
pregtirea specific
Pregtirea psihologic va consta n discuia cu pacientul n care i vom explica n
ce const intervenia chirurgical i care sunt rezultatele vizate.
sinceritate optimista
Pregtire general va cuprinde msurile de .....
Compensarea insuficientei ,
Corectarea partiala a anemiei prin transfuzii
Corectarea alcalozei / acidozei
Inlocuirea trat. cu Sintrom cu heparina etc.
, precum i msurile obinuite preoperatorii (clismarea, sedarea n preziua
operaiei).

Bolnavul va beneficia si de o pregatirea specifica constand in .....

In functie de operatia vizata:

Colon: laxative + antibiotice topice
Hipertiroidism: Lugol + sedare + -blocante
Stomac: lavaj gastric
Operatii ginecologice: ovule cu betadina + colpotrophyne
etc. etc.

O rezerv se snge izogrup izoRh de ..... uniti va fi pregtit pentru ziua

operaiei.

Ca variante de anestezie pot fi luate n discuie

- AGIOT
- rahianestezia
- anestezia peridural
- anestezia local
Dintre acestea cea mai potrivit este AGIOT, care asigur confortul operator optim.
Sau
Singura anestezie care intr n discuie este AGIOT, care asigur confortul operator
optim.

Pentru intervenia chirurgical pacientul va fi pus pe masa de operaie n decubit

dorsal,
pozitii speciale:
-bratul fixat la lira (mastectomie)
-decubit lateral (lombotomie,
splanhnicectomie toracoscopica)
etc.
cu braul stng n abducie, cu zona operatorie mai ridicat prin plasarea unui sul
sub ....
+/- Imediat dupa anestezierea bolnavului sa va face sondajul urinar si sondajul
naso-gastric.

INSTRUMENTARUL chirurgical este cel comun pentru interveniile chirurgicale

abdominale.
Ca instrumentar special se vor folosi ... .

daca e cazul
pensa Faure (histerectomie),
pense Pean fine (tiroidectomie)
sonde Benique, foarfeca Potz (explorarea CBP)
staplere
instrumentarul pt. laparoscopie
etc.

Tipurile de incizie care intr n discuie sunt .... .

Alegerea inciziei:
1. s asigure un acces ct mai bun
2. s lezeze ct mai puine structuri anatomice
3. s fie uor i rapid de executat
4. s aib un risc ct mai mic de complicaii
5. s duc la o cicatrice ct mai estetic

Dintre acestea optez pentru ...... ,

care asigur un acces bun asupra ...... i se vindec cu o cicatrice solid i
estetic.

Explorarea
Dup accesul n cavitatea peritoneal vom explora organele loco-regionale. Vom
urmri ....
De ex. in cazul unei tumori:
-prezenta si localizarea tumorii
-extinderea tumorii la organul de orgine si la
organele din jur
-semne ale diseminarii la distanta: adenopatii,
inspectia si palparea ficatului, aspectul
peritoneului, ascita
Cu mare probabilitate explorarea operatorie va confirma diagnosticul i stadiul
evolutiv stabilit preoperator.
n funcie de constatrile intraoperatorii voi aprecia dac operaia propus,
respectiv ........., este posibil sau dac va trebui s se practice ................
Sa reiasa ca decizia finala se ia dupa explorarea
intraoperatorie!

Operaia va consta n ....

Descrierea sintetica a operatiei.

-n ce const
-timpii operatori principali
-variantele de ales (de. ex. variante de anastomoze)
-dificulti posibile.
Sintetic, clar, fr blrii!!!

Incidentele i accidentele intraoperatorii la care ne putem atepta sunt .....

-hemoragia
-nerespectarea planurilor de disectie: hemoragie,
lezarea unor organe invecinate
-tractiunea excesiva: ruperea unor aderente / organe
-anatomice (ruperea capsulei splenice in cursul
lig. vaselor scurte)
-sindrom aderential postoperator

Postoperator evoluia pacientului va fi supravegheat prin urmrirea urmtorilor

parametrii:
puls, TA,
temperatura corporal,
frecvena i amplitudinea respiraiilor, saturaia O2 (pulsoximetrie),
diureza,
volumul i aspectul drenajelor,
volumul si aspectul aspiratului gastric,
starea abdomenului i a tranzitului intestinal,
starea plgii,
precum i n funcie de necesiti unii parametrii de laborator.

ngrijirile postoperatorii vor consta n ....

tratament medicamentos (ReHe, antibioticoterapia,

antialgic, antisecretor, blocajul simpatic, nutritia
parenterala, trat. bolilor asociate)
msuri de prevenire a unor complicaii (de ex.
tromboflebita),
msuri generale (de ex. mobilizarea), ngrijirea plgii,
reluarea alimentaiei
suprimarea drenajelor, scoaterea firelor
etc. etc.

Evoluia postoperatorie ar putea fi ns grevat de apariia unor complicaii ca ...

.
Apariia ..... ar impune ..... .
Complicaii chirurgicale imediate i tardive
-hemoragii
-fistule, dehiscente de anastomoza
-infectii ale plagii operatorii etc.
sau medicale (care in de obicei de starea general a
pacientului i afeciunile asociate)

Tratamentele complementare postoperatorii se vor stabili n funcie de ....

chimioterapia
radioterapia
hormonoterapia
atc. monoclonali
altele

stadializarea pTNM
caracterele histologice
factori de pg. negativi

Acestea se vor institui imediat ce starea pacientului o va permite (in functie de

recuperarea postop.), dar nu mai tarziu de ...

n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii, consider c pacientul ar putea fi

externat la cca .... zile postoperator.
La externare i vom face indicaii referitoare la
- regimul alimentar,
- tratament medicamentos,
- reluarea activitii,
- programarea la controalele postoperatorii.

Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de ..... luni

i
vor consta n .....

examen clinic,
ex. de laborator
ecografia abdominal,
endoscopia digestiv superioar / inferioar,
computer-tomografia,
determinarea markerilor tumorali
etc.

Prognosticul cazului este determinat de ....

- pg. vital
- pg. functional

- natura diagnosticului
- stadiul bolii, complicatii
- bolile asociate, varsta
- eficienta trat. adj.

Alti factori de pg. imi vor fi relevati de examenul anatomo-patologic.

Au semnificatie de pg. pozitiv ....., in timp ce ..... au un pg. nefavorabil.
- stadiul tumoral (pTNM)
- tipul histologic dif. / nedif. / mucinos
- emboli limfatici, venosi; inv. perineurala
- receptori hormonali; index mitotic
- etc. etc.
Avand in vedere stadiul afectiunii, conform datelor din literatura apreciez ca sansa
de supravietuire la 5 ani este de ....
std 1: 75%,
sau
std. 2: 50%
Pg.-ul este rezervat, supravietuirea fiind exceptionala. etc.

PARTICULARITATEA CAZULUI const n .......

-forma clinica
-o asociere rara
-varsta
-localizare rara (hernie Spiegel)
-prezentare tardiva la medic
-intarzierea diagnosticului
-strategie terapeutica
-tactica / tehnica operatorie

n concluzie,
pacientul prezentat sufer de ......,
Dg.-ul principal
pentru care beneficiaz de un tratament cu viz curativ / paliativ constnd
n .....,
-operatia
-operatie + chimio / radio terapie
etc.
iar prognosticul su este .....
bun
rezervat
etc.

Ufff!

Instruieste-te GREU,
Lupta USOR!