Fibroza chistica (Mucoviscidoza)

Substrat molecular
Notiuni de genetica
Patologie
Caz clinic
Complicatii
Management

Nodea Madalina
Muntean Alexandru
Seria III, MG II

In ce an suntem ?
Suntem la jumatatea secolului
XVI
Woe to that child which when
kissed on the forehead tastes
salty. He is bewitched and soon
must die.
Vai de acel copil care atunci cand
este sarutat pe frunte are gust
sarat. El este vrajit si curand
Northern
Europeansa
folklore
trebuie
moara.

In ce an suntem ?
Suntem in 2008.
Ce stim azi ?
Este o boala genetica.
Are transmitere recesiva.
Presupus legat de transport
ionic.
Canal regulat de nucleotide
ciclice.

INTERMITENTPERMANENT

Expresia CFTR :
La nivelul tesuturilor epiteliale :
Gl sudoripara
Arbore respirator
Tract gastrointestinal
Sistem genitourinar

Gl sudoripara
normala

GL sudoripara in
CF

Sweat Test
Se masoara cantitatea de NaCl din L
de transpiratie:
Normal<40 mmol/L
Intermediar 40-59 mmol/L
Pozitiv >60 mmol/L
2% din pacientii diagnosticati cu CF au
sweat test negativ

Transportul normal al
Cl la nivelul ap
respirator

2 ipoteze de lucru:
High Salt
Low volume

Modelul
High
Comportament
Salt cu cel al
asemanator
glandei sudoripare
Nivel crescut al NaCl
=>inactivarea
peptidelor
antimicrobiene
endogene
=>predispozitie ptr
infectiile bacteriene

Modelul
LowComportament
Volume
opus
gl.sudoripare

absorbtia de
Na, Cl si fluid =>
mucus f. vascos

 Test patognomonic
Diferenta de potential electric
transepitelial

Pacientii cu CF = diferenta
mai negativ)

(lumen

Alte patologii asociate CF

Tract gastrointestinal

Secretia mucoasa a ductelor pancreatice

=>obstructia acestora
Deficienta a enzimelor pancreatice (lipaze)
Malabsorbtie lipidica si a vitaminelor
liposolubile
Steatoree
Malnutritie
Tratament: inlocuire enzimatica
Sistemul genitourinar:
Barbati: agenezie uni/bilaterala de duct
deferent (cauza de sterilitate la 98% din barbatii
cu CF)
Femei: secretie uterina f vascoasa => sterilitate

Caz Clinic

David (12 ani) diagnosticat la nastere cu

CF (mutatia delta F508)
La nastere prezenta ileon meconium
Subponderal => malabsorbtie lipidica
Tuse zilnica productiva
Infectii cronice
Medicatie zilnica: albuterol, mucolitice,
enzime pancreatice

Ce masuri luati?

Radiografie toracica
CT
Investigatia functiei pulmonare (VEMS)
Prelevare de sputa si diagnostic
microbiologic de laborator
Administrare de antibiotice
(tobramycin si ticarcillin/acid clavulanic
14 zile i.v.)

Radiografie toracica

Bronhiectazie bilaterala

(sageti)

CT

Bronhiectazie bilateralabronhiile dilatate formeaza

semnul inel cu pecete si linii de tramvai(sageti)

In urma diagnosticului microbiologic al produsului

patologic recoltat cu toate etapele sale se remarca
aparitia unor colonii mucoide cu prezenta unui
pigment de culoare albastru-verzuie, catalazo si
oxidazo pozitiv.
La examenul microscopic se remarca prezenta unor
bacili Gram negativi.
Ce microoorganism credeti ca este?
Cum explicati prezenta coloniilor de tip M?

Clearence normal al
mucoasei
ASL
PCL

Oxigenare
optima

Stagnar
ea
mucusul
ui

ASL
!
PCL

ATP

Acumulare de mucus
Marirea gradientului de oxigen
Dilatarea canalelor glandulare de

Patrunderea activa in mucusul

stagnant a bacteriilor patogene

Formarea de macrocolonii
incapsulate

Neutrofilele tapeteaza
mucusul
Consumul de oxiegen este
maxim

 2 saptamani mai tarziu, David este

externat
Dupa 8 luni, functia pulmonara se
deterioreaza din nou
Ciprofloxacin administrat oral => nici
o ameliorare
14 zile tobramicina+piperacilina i.v.
=> imbunatatire vizibila

Principiile tratamentului cu
antibiotice in CF
Se descriu 3 faze distincte:
1.Profilaxie =>intarzie colonizarea cronica
cu P. aeruginosa
2.Mentinere => incetineste declinul
functiei pulmonare
3.Criza => ptr restabilirea functiei
pulmonare la nivel bazal, in timpul
exacerbarii simptomelor respiratorii

 Selectia antibioticelor tb bazata pe :

Izolarea si identificarea periodica a

patogenilor din secretiile pulmonare
Testarea susceptibilitatii la antibiotice a
respectivilor patogeni

Utilizarea antibioticelor fara un scop

clinic precis si justificabil trebuie
evitata

 Faza profilactica: tobramicina

inhalata
Faza de mentinere:
Antibiotice antistafilococice
(meticilina, vancomicina):

S. aureus
Ct P.aeruginosa
Risc: incidentei tulpinilor
S.aureus meticilinrezistente (MRSA)

 Faza de criza
Terapie standard => 2 antibiotice
administrate i.V. 14-21 zile
Amestec de -lactam
(piperacilina) + aminoglicozid
(tobramicina)

Managemenul nonfarmacologic al bolii

Scopul este clearence-ul mucusului
Tehnici nonmecanice
Expir fortat, repetat ca in aburirea unei oglinzi
Poate fi executata de pacient, fara ajutor
Percutie si drenaj postural
Pacientul are nevoie de ajutor
Tehnici mecanici
Folosirea tehnicilor de presiuni pozitiva
Presiune pozitiva oscilanta rezultand in dislocarea mucusului
Veste care produc vibratii pentru dislocarea mucusului

NOTA: Consumator de timp.

Osteoporoza si
osteopenia

Citokine
circulante
Malnutriti
e

Avitaminoza
D

Malabsorbti
e

Calcitopenie
(39%)

Suplimente
nutritive
Expunere
solara

Exces de proteine

Diabet
Estimat la 5 % in America de Nord
Estimat la 17 % in Europa
Mecanismul este asemanator DZ tip II
Are debutul in jurul varstei de 18-21 de ani.
Sta sub semnul insuficientei insulinei si desensibilizarii
individului fata de insulina.
Studiul a 8247 de pacienti.
S-a stabilit o directa corelatie intre severitatea bolii si CFRD.
Modulatorii sunt:
-Tratamentul cu derivati din steroizi
-Boala ca determinant al malnutritiei
-Malnutritia ca o cauza a suplimentarii metabolismului cu
gliceride si suprasolicitarea pancreasului

Criterii pentru diagnosticarea CFRD

2-h Glucoza Plasmatica 200 mg/dL inregistrat in Test de
Toleranta Orala a Glucozei 75g
Nivel Plasmatic Bazal al Glucozei de 126 mg/dL
inregistrat 2 sau cu mai multe ocazii
Nivel Plasmatic Bazal al Glucozei de 126 mg/dL plus
glucoza de 200 mg/dL
Nivel de Glucoza de 200 mg/dL asociat cu
simptomatologie CF de 2 sau mai multe ori

Tratamentul cu Solutie Salina Hipertona

In ce an suntem ?
Suntem in 2018.
Am scapat de Fibroza Chistica ?
Care este media de varsta pentru un
pacient ?
Ce terapii de management exista azi
?
Gene-therapy
Chaperones

BIBLIOGRAFIE
Carti:
Walter F. Boron, Emile Boulpaep
"Medical Physiology:A Cellular and Molecular
Approach"
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald
Harrison's Principles of Internal Medicine 17th
edition
Mircea Ioan Popa
"Diagnosticul de laborator in microbiogie"
Jawetz, Melnick, & Adelberg
Medical Microbiology 24th Edition
Sites:
Ken Todar
Textbook of Bacteriology

Articole:
Steven M. Rowe, M.D., Stacey Miller, B.S., and Eric J. Sorscher, M.D.
Cystic Fibrosis
N Engl J Med 2005;352:1992-2001
Jeffrey J. Smith, Sue M. Travis, E. Peter Greenberg and Michael J. Welsh
Cystic Fibrosis Airway Epithelia Fail to Kill Bacteria Because of Abnormal
Airway Surface Fluid
Cell, Vol. 85, 229236, April 19, 1996
Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW.
Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003
Dieter Worlitzsch, Robert Tarran, Martina Ulrich
Effects of reduced mucus oxygen concentration in airway Pseudomonas
infections of cystic fibrosis patients
J. Clin. Invest. 109(3): 317-325 (2002)
Volker Teichgraber Martina Ulrich
Ceramide accumulation mediates inflammation, cell death and infection
susceptibility in cystic fibrosis
Nature Medicine Apr;14(4):382-91 (2008)