SCLEROZA MULTIPL

SCLEROZA MULTIPL

Afeciune demielinizant inflamatorie, cronic a

SNC

Prima descriere: 1866 CHARCOT i VULPIAN

Caracterizat de prezena unor plci scerotice

diseminate n SNC i de o variabilitate a
simptomatologiei

Compston A. The story of Multiple Sclerosis in McAlpines Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 905-14.

Structura SNC
Brain
Sensory function
Corpus Callosum
Cervical
plexus

Spinal
cord

Diencephalon

Afferent neuron

Thoracic
plexus
Lumbar
plexus

Pons

Cerebellum

Sacral
plexus

Efferent neuron

Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.

Motor function

Substana alb i substana cenuie n SNC

Gray matter

Brain

Spinal cord
Gray matter

White matter

White matter

Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.

Neuronii i diferitele tipuri de celule neurogliale

Astrocytes
Neuron

Synapse

Cell body

form a supporting framework,

have a phagocytic function, take
place of dead neurons

Axon

Dendrites

Microglial cells

Oligodendrocytes

inactive in normal CNS, proliferate in

disease and phagocytose

form myelin in CNS,

influence biochemistry of neurons

Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3 rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.

Striurile de mielin
Neuron
Axon
Axon

Axoplasm

Oligodendrocyte

Node
of Ranvier

Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3 edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
rd

Myelin
sheath

Bariera hemato-encefalic

Astrocyte

Glucose

Perivascular foot
Endothelial cell
Erythrocyte

Protein Blood vessel

Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3 rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.

Epidemiologie
Prevalen dependent
de latitudine

Factori de mediu

> 30/100 000

5-30/100 000
< 5/100 000

Adapted from Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Sexul, vrsta i susceptibilitatea etnic la SM

SEX

VRSTA DE DEBUT

Sex ratio : 2F/1M

30 - 40 ani

ETNICITATE

Risc
crescut

Inciden
30

Nord- europeni,
US Caucasieni,
Canadieni
Australieni
Albii sud-africani
Albii sud-europeni

25
20
15
10
5
0

10 20 30 40 50 60 70

Risc
sczut

Negri africani
Orientali

Decad

Compston A. Genetic susceptibility to Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Factorii exogeni i susceptibilitatea la SM

INFECII CLINICE
varicel
rujeol
rubeol
EBV

VIRUSURI ISOLATE
RETROVIRUS (MSRV)
HHV-6

TRAUMATISME
Traumatisme electrice
Coexisten cu
spondilita cervical

Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis, p 98.3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Factorii genetici

Rudele de gradul I au un risc absolut pentru SM:

- < 5%
- = 20 la 40 ori riscul din populaia general

La gemenii monozigotici: rata concordanei

pentru SM este mai mare (31%) dect la gemenii
dizigotici (5%)

Prezena alelelor HLA-DR2 crete riscul pentru

SM

Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 938-52.

SCLEROZA MULTIPL

OBSERVAII NEURO-IMMUNOLOGICE

Argumente pentru implicarea

sistemului imun n patogeneza SM
Date de laborator2

Histologice1
Morfologia plcii: infiltrate
Inflamatorii ce conin limfocite
activate i mediatori imunologici.

Analiza LCR:
- Sinteza intrathecal de IgG
- prezena benzilor oligoclonale
de IgG
- limfocitelo activate

Date terapeutice1
Modaliti terapeutice
eficiente:
Imunosupresoare
Imunomodulatoare
1. Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
2. Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Imunitatea specific: funcia limfocitelor

Antigen presenting cell
B lymphocyte
Antigen
CD4 +
T lymphocyte

Cytokines
Antibodies

ACTIVATION
Cytokines
Large granular
lymphocyte

Cytotoxic T cell

Neutrophil
Macrophage

Adapted from Roitt I., Brostoff J., Male D. Introduction to the immune system in Immunology 5 th edition . Edts Mosby 1998.

Mecanism patogenic posibil:

rolul sistemului imun
2- BRBUIREA BARIEREI HEMATOENCEFALICE
1- ADEZIUNEA
CELULELOR T
AUTOREACTIVE
Celule T autoreactive
Monocyte

4- DEMIELINIZAREA
3- INFLAMAIA
Astrocyte

Producerea de mediatori inflamatori i de ageni

demielinizani

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

PENETRAREA BARIEREI HEMATO-ENCEFALICE

Ruperea BHE permite intrarea celulelor T autoreactive si a anticorpilor din
fluxul sanguin in SNC

Adapted from Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.

Adeziunea: mecanism posibil

Factori genetici i de mediu
Astrocyte

Demyelinating antibodies

ACTIVARE
Autoreactive
T cell

Systemic circulation
Blood brain
barrier

Adhesion molecules
(VCAM-1, ICAM-1 + E selectin)

Endothelial cell

Matrix metallo
proteases(penetration)

ADEZIUNE

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

Inflamaia: mecanism posibil

BLOOD-BRAIN BARRIER
BREAKDOWN

Endothelial cell

Demyelinating antibodies
Autoreactive T cell
Activated antigen
presenting cell
Classe II MHC
TNF

Putative MS Ag

CD4+ Th1cell

IFN CD4+ Tcell

IFNIL 1,
IL 4, IL 10

IFN
IL 12

Macrophage

TCR

Cytokine-mediated injury

CD4+Th2 cell

INFLAMMATION

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

Demielinizarea: mecanism posibil

Auto-antibodies

Neuron

LEZIUNE MEDIAT IMUN

Complement
Macrophage

Class I restricted
CD8+ T cell
Class I MHC

Axon

Oligodendrocyte

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

Myelin

FIZIOPATOLOGIA DEMIELINIZARII
Celulele imune, cytokinele si anticorpii: rol in demielinizare

Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938

FIZIOPATOLOGIA DEMIELINIZARII

Inflamatie

Demielinizare

Pierdere axonala

Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J Neuroimmunol.

1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48.

TRIGGERI POTENTIALI IN SM

predispozitie
genetica
agent infectios

factori
de mediu

RASPUNS IMUNOLOGIC ANORMAL

Gilden et al. Lancet Neurol. 2005;4:195; Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.

SM

PATOGENEZA SM
Complexa si multifactoriala
Cauze/triggeri necunoscuti
Posibil sa intervina factorii
infectiosi
genetic

de mediu

Creste dizabilitatea

Rezultat: dezvoltarea unor

leziuni inflamatorii la niv.
SNC

Timp

LEZIUNILE SI PIERDEREA AXONALA

Axoni cu fenomene de
demielinizare activa (varfurile
de sageti)
Demielinizare extensiva
->sectionare axonala
(identificata prin prezenta
terminatiilor axonale ovoidale)

Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.

SCLEROZA MULTIPL

DIAGNOSTIC I PROGRESIA BOLII

DIAGNOSTICUL SM

diagnosticul de SM se bazeaza pe
asocierea de semne clinice si paraclinice,
nu exista un singur semn / rezultat
investigatie cu valoare patognomonica
baza diagnosticului ramane demonstrarea
(obiectivarea) diseminarii in timp si spatiu
a leziunilor cu caracter inflamator

DIAGNOSTICUL SM

tablou clinic heterogen si nespecific la fiecare caz

avute in vedere alte afectiuni ce pot avea
tb.
clinice asemanatoare
diag. de SM dificil la debut / in primii ani de
evolutie (tablou clinic sugestiv pentru o singura
localizare lezionala a SNC)
evaluarea clinica scop:
- depistarea unor semne neurologice focale evocatoare
pentru o singura leziune / leziuni multiple ale SNC
- recunoasterea unor eventuale pusee evolutive / agravari
progresive

MANIFESTARI CLINICE SUGESTIVE

SEMNE SENZITIVE:
- parestezii, dureri
(semnul Lhermitte)
SEMNE MOTORII:
- deficit motor
piramidal
- spasticitate,
ANOMALII
VIZUALE:
- scotom central
- dureri oculare
- scaderea

ANOMALII TRUNCHI
CEREBRAL:
- diplopie
- dizartrie, disfagie, disfonie
- parestezii faciale
- pareza faciala
- oftalmoplegie internucleara
- nevralgie trigeminala
- vertij
ANOMALII CEREBELOASE
- ataxie, incoordonare
- disartrie cerebeloasa
- tremor cerebelos (+/-

SM DEBUT
MONOSIMPTOMATIC (45%): - nevrit optic
parestezii
- deficite motorii
POLISIMPTOMATIC (55%): - pacientul
prezint de la debut deficite motorii asociate
cu parestezii vertij, tulburri de echilibru
sau tulburri de sfincteriene

PRIMELE SIMPTOME

Scderea forei musculare

40%
Tulburri urinare
5%

Parestesiii 21%

Nevrit optic 22%

Diplopie 12%

Vertij 5%

Matthews B. Symptoms and signs of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

SEMNE CLINICE
DEFICITE MOTORII: de obicei se instaleaz gradual, la
nceput un membru
- sindr. piramidal se completeaz rapid cu instalarea
spasticitii, exagerarea ROT, apariia clonusului i a
semnelor patologice.
TULBURRI DE SENSIBILITATE: parestezii (la nceput
paresteziile pot s remit, apoi, n fazele cronice ale SM
devin permanente);
- nevralgia trigeminala
SEMNE CEREBELOASE: pot fi prezente att la debutul
bolii, ct i n stadiile avansate;
- semnele cerebeloase au o semnificaie prognostic
nefavorabil.

SEMNE CLINICE

SEMNE VESTIBULARE: vertijul la aproximativ 60%

- nistagmusul prezent la majoritatea bolnavilor.

TULBURRI ALE SISTEMULUI OCULOMOTOR:

oftalmoplegia intranuclear anterioar i posterioar
- cea mai frecvent afectare oculomotorie a pacientului cu
SM ( 30%).
TULBURRI VIZUALE: Nevrita optic retrobulbara
- manifestarea cea mai frecvent n SM

SEMNE CLINICE

TULBURRI SFINCTERIENE: rare la debut,

-ulterior n evolutie devin foarte frecvente (60-70%).
TULBURRI PSIHICE: - tulburri nevrotice,
- tulburri cognitive,
- depresie,
- euforie

SEMNE CLINICE
Dup 5 ani de la debutul bolii:
sindrom piramidal (85%)
sindrom senzitiv (80%)
sindrom cerebelar (70%)
sindrom de trunchi cerebral (65%)
tulburri sfincteriene (55%)
tulburri vizuale (50%)

CE ESTE UN PUSEU/ATAC DE SM
O tulburare neurologic de tipul celor
observate n SM
O raportare subiectiv sau o observaie
obiectiv
Cu o durat de min 24 de ore,
Se excud pseudoatacurile, episoadele
paroxisice singulare

MANIFESTARI CLINICE RAR INTALNITE LA DEBUTUL

BOLII

crize paroxistice (durata sec / minute, dar

care apar repetat timp de mai multe saptamani

- nu au semnificatie de puseu)
anomalii vezicale
disfunctii sexuale
tulburari cognitive

SELECTIONAREA INVESTIGATIILOR
Pacient suspectat a avea o boala demielinizanta

3 tipuri de investigatii sunt

necesare:
- examen IRM
- PL
Scop:
- potentiale evocate
- documentarea diseminarii in timp si spatiu a leziunilor
- confirmarea inflamatiei intratecale
- excluderea conditiilor care pot mima demielinizarea

IMAGISTICA IN SM

CT - sensibiliate scazuta in stabilirea diagnosticului de

SM
poate evidentia unele leziuni cerebrale sub forma unor
plaje hipodense diseminate in regiunile periventriculare
si/sau in vecinatatea cortexului

RMNRMN sensibilate mai mare pt. detectarea in vivo a

leziunor
- instrument important de diag. (obligatoriu)
- evidentiaza atat leziunile acute cat si cronice

MAGNETIZATION TRANSFER IMAGING (MTI)

furnizeaza informatii
cantitative cu o mare
specificitate, referitoare la
extinderea distructiei
tisulare de la nivelul
leziunilor focale si a
substantei albe aparent
normale (NAWM) cat si
a substantei cenusii.

se bazeaza pe interactiunea protonilor liberi din apa si a celor legati de

macromolecule
(mielina).

MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY (MRS)

utilitate redusa in diag.
SM
confirma modificarile
biochimice de la nivelul
leziunilor si a
substantei albe aprent
normale
doi metaboliti sunt cei
mai utilizati: N-acetil
aspartat si mioinositol

ATROFIA CEREBRALA

Imagini pe parcursul a 7 ani de evolutie

ATROFIA CEREBRALA: BPF

Fractia parenchimului cerebral (BPF) ne furnizeaza o
masura a atrofiei cerebrale totale
Reprezinta raportul dintre
volumul parenchimului cerebral
(BPV) si volumul cerebral) BV
(BPF = BPV/BV)
Mai sensibil si mai consistent
decat alte metode
Util in evaluarea efectelor
terapeutice in studiile clinice
controlate

Brain Surface Contour (BV)

Parenchymal Volume (BPV)

ATROFIA CEREBRALA
BPF ca Indicator al atofiei cerebrale

31 ani- control
BPF 0.87
Z score = 0

36 ani
RR-MS (2ani)

43 ani
SP-MS (19ani)

BPF 0.85
Z score = -2,6

BPF 0.71
Z score = -20.8

Z score=number of standard deviation units from the mean of healthy controls.

Rudick et al. Neurology 1999; 53 (8): 1698-1704.

DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING (DWI)

identifica distrugerea
tisulara produsa de
leziunile SM dar si de
la nivelul NAWM (prin
detecarea modificarilor
produse de miscarea
moleculor de apa)

Diffusion

tensor imaging (DTI) o aplicatia a DWI determina

arhitectura tracturilor nervoase (prin detectara directiei de miscare a
moleculor de apa) furnizand astfel informatii detaliate asupra anatomiei
substantei albe.

RMN FUNCTIONAL
evidentiaza modificari
precoce ale bolii, prin
determinarea activarii
functionalae ale unor
arii coricale, in
comparatie cu subiectii
sanatosi, demonstarnd
plasticiatea corticala
prezenta inca din
primele faze ale bolii.

investigheaza modificarile regionale ale fluxului sangvin la

nivelul creierului ca raspuns la algoritmi de activare
specifici.

DIAGNOSTICUL ELECTROFIZIOLOGIC

Poteniale evocate

SM dovedit

SM suspectat

Anormale n

Abnormale n

Visuale

90 %

70 %

Auditive

50-75 %

25 %

Somatosensoriale

80%

Mc Donald I.Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

20 %

EXAMINAREA LCR
Moderat cretere a proteinelorl (0,5-0,7g/l)

Creterea nivelului de IgG

Prezena benzilor oligoclonale de IgG (la >
95% pacieni)

Moderat pleiocitoz (10-20 cel/cm3)

Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.
3rd ed London: Churchill Livingstone 1998.

DIAGNOSTICUL SM

Cand se suspicioneaza dgn de SM trebuie sa se

raspunda la urmatoarele intrebari:
1. Istoricul bolii este compatibil?
2. Exista leziuni multiple la nivelul SNC?
3. Sunt de natura demielinizanta?
4. Exista anomalii imunologice in relatie cu
SNC?
5. Exista o alta explicatie alternativa sau mai
probabila pentru tabloul clinic si paraclinic?

CRITERII DIAGNOSTICE N SM

2 sau >
PREZENTAREA
CLINIC 1

DATE SUPLIMENTARE
NECESARE

Diseminarea
n spaiu
Dissemination in time
by MRI
or second clinical
attack
2 saumulte
>
1 2 sau mai

atacuri;
Nici
una: datele
clinice
dou sau mai multe
demonstrat
de:

date clince
obiective
sunt
RMNinsuficiente pentru
atacuri;
1
pentru 1 leziune
sau un LCR (datele
pozitiv i 2 sau mai
diagnostic

date clinice obiective

multe leziuni evideniate la RMN
Positive CSF
suplimentare
sunt
certe
pentru
SM
pentru 2 sau maiANDmulte
dezirabile
Dissemination in space
by
MRIatacuri
evidencedar
of
9 ortrebuie
more
T2 brain lesions

sau
clinice
ulterioare
cu
leziuni (separeteor n
timp
2 or more
cordi
lesions or 4-8 brain and 1 cord lesion
adecvate
exact pentru SM)
localizri
1
or positive VEP with 4-8
MRI lesions diferite
necesar separate
n
or positive VEP with less than 4 brain lesions plus 1 cord lesion
AND
spaiu)
Dissemination in time by MRI or continued progression for 1 year

Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on
the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50: 121-127.

CRITERIILE Mc DONALD REVIZUITE (2005)

PREZENTARE
CLINICA

DATE ADITIONALE NECESARE DIAGNOSTICULUI DE

SCLEROZA MULTIPLA
Diseminare in spatiu

2 pusee ;
semne clinice
obiective pentru 2
leziuni ;
2 pusee ;
semne clinice
obiective pentru 1
leziune ;
1 puseu ;
semne clinice
obiective pentru 2
leziuni ;
1 puseu ;
semne clinice
obiective pentru 1
leziune ;
PPMS
progresie
neurologica insidioasa
sugestiva
pentru MS ;

Nici una
RMN pozitiv sau
2 leziuni sugestive detectate RMN +
LCR pozitiv sau
se asteapta un nou puseu cu alta
localizare ;
Nici una

RMN pozitiv sau

2 leziuni sugestive detectate RMN plus
LCR pozitiv ;

Diseminare in timp

Nici una

Da *

Nici una

Da

RMN pozitiv sau

se asteapta un al doilea
puseu ;

Da

RMN pozitiv sau

se asteapta un al doilea
puseu ;

Da

progresie clinica continua timp de 1 an si 2 din urmatoarele criterii :

a) RMN cerebral pozitiv (9 leziuni T2 sau 4-8 leziuni T2 si PEV pozitive) ;
b) RMN medular pozitiv (2 leziuni focale T2) ;
c) LCR pozitiv;

DIAG.
SM

Da

FORME DE EVOLUTIE
Forma recurent - remisiva

pusee cu recuperare clinica completa / incompleta ;

- intre pusee fara progresie clinica, deficitele neurologice se
datoreaza acumularii sechelelor;

(SMRR)

Forma secundar progresiva recuperare partiala dupa pusee si progresie continua

(SMSP)

intrerupta sau nu de pusee, oazional cu faze de platou;

- reprezinta transformarea tipului SMRR dupa aprox. 10 ani
de evolutie ;

Forma primar progresiva

(SMPP)

progresie continua de la debut, ocazional cu faze de platou

si ameliorari minore, temporare ;

* Forma progresiva cu
recurente

progresie continua de la debut, dar cu episoade acute de

agravare a tabloului clinic, cu sau fara recuperare completa;

(SMPR)

FORME DE EVOLUTIE
SM cu recderi i remisiuni

SM primar progresiv
10 %

SM secundar progresiv

Forma progresiv a SM
cu recderi
<5%

Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

Transformarea de la forma remisiva la cea progresiva

Patientii care trec la forma

progresiva a SM (%)

Cei mai multi pacienti cu SMRR netratati progreseaza catre SMSP

Durata SM (ani)

INTERRELATIA DINTRE PUSEE SI PROGRESIA SM

Handicap
ireversibil

Pusee

Inflamatia
multifocal
a, acuta,
recurenta
Nr. puseelor scade in timp, o data cu progresia
handicapului si scaderea inflamatiei

Degenerare
difuza,
cronica,
precoce,
progresiva

Interrelatia dintre pusee si progresia bolii, inflamtia focala si

neurodegenerarea difusa

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

o serie de afectiuni foarte diferite se aseamana cu SM

etapa de diag. diferential este foarte importanta

1.
2.
3.
4.
5.
6.

categorii de boli care se aseamana clinic cu SM:

Alte boli inflamatorii (infectioase si non-infectioase)
Tulburari metabolice si endocrine
Boli genetice si neurodegenerative
Boli neoplazice
Boli toxice
Anomalii structurale cranio-cerebrale si vertebrale

Diagnostic diferenial
Sindroame genetice

Afeciuni metabolice

Tulburri ale metabolismului vit. B12,

Leukodystrofii

Afeciuni autoimune

Sindromul Sjgren, Boala Behcets,

Afeciunile degenerative spinocerebeloase, etc.

Mielopatii asociate HIV i HTLV 1,

Boala Lyme, etc.

Tulburri de conversie.

Tumori spinale, limfoame de SNC,

Afeciuni paraneoplazice

Variante ale sclerozei multiple

Fistule spinale durale arteriovenoase,

Hemangiomul cavernos, etc.

Malformaia Arnold Chiari,

Mielopatia spondilotic, etc.

Boli neoplazice

Boli vasculare

Ataxii ereditare i paraplegii,

Atrofia optic Leber, etc.

Leziuni de fos posterioar i de mduva

spinrii

Afeciuni psihiatrice

Infecii

Nevrita optic,
Boala Marburg, etc.

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

IMPORTANT IN DIAGNOSTIC
confirmarea diagnosticului de SM n cazul unui
istoric suspect necesit demonstrarea diseminrii
n spaiu i n timp a leziunilor, dup ce orice alt
afeciune posibil a substanei albe a fost
eliminat.
s nu existe nici o alt explicaie, mai bun,
pentru modificrile clinice i paraclinice decat SM.
o confirmare clinic se bazeaz pe examenul
obiectiv, nici un test paraclinic nefiind specific
pentru SM.

Expanded Disability Status Scale (EDSS)

Helpless bed patient
Restriction to wheelchair

Need for walking assistance

Increased limitation
in walking ability
Normal
neurological
exam

Minimal
disability

Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.

Death

Factori de prognostic
Prognostic bun

Prognostic mai rezervat

sex feminin

sex masculin

debut cu recderi i remisiuni

debut: polisimptomatic, motor

refacere complet

refacere iIncomplet

Perioade lungi ntre atacuri

Perioade scurte ntre atacuri

Frecven redus a atacurilor la

debut

Frecven mare a atacurilor la

debut

Perioad lung cu EDSS* 3

Perioad scurt cu DSS* 3

Vrst tnr

Vrst mai naintat

*EDSS: disability scale status

Ebers G. Natural history of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Factori predictivi pt progresia dizabilitatii in SM

FACTORI CARE POT FI INFLUENTATI DE INTERVENTIA

TERAPEUTICA
timpul de la debutul SM pana la al doilea episod
neurologic
numarul de pusee din primii 5 ani de la debut
timpul de la debutul SM la atingerea unui scor de 4
pe Kurtzke Disability Status Scale

EVOLUTIE
90% dintre pacienii cu SM dezvolt forma SM-RR

50% dintre cei cu forma SM-RR dezvolt n timp forma

SM-SP
10 -15% dintre pacieni vor avea o evoluie benign i nu
vor dezvolta niciodat dizabilitate permanent datorat
bolii. (Aceti bolnavi, de obicei, nu depesc un scor
EDSS mai mare de 3)
5-10% prezint forma PP (primar-progresiv), cu un curs
malign al bolii cu dizabiliti severe n 5-7 ani de la
instalare.

EVOLUTIE

20% dintre pacienii cu SM-RR vor avea nevoie de baston,

crje sau cadru
30-50% vor prezenta deteriorri clinice importante n
primii 2-3 ani
30% dintre pacieni vor fi imobilizai la pat la 15 ani de la
debut

Linii directoare n comunicarea dgn

Persoanele cu SM ateapt o explicaie clar a simptomelor

lor, care, n marea majoritate a cazurilor, implic
comunicarea unui dgn specific pacientului.
Dgn este ateptat n stadiul cel mai precoce posibil n care
poate fi fcut cu certitudine.
Pentru a fi bine reinut denumirea bolii trebuie utilizat
numele specific de scleroz multipl i nu de generice ca
leuconevraxit, boal demilinizant sau inflamaie a
SNC etc.
Multe persoane prefer prezena unei rude sau a unui
prieten n momentul comunicrii.

Linii directoare n comunicarea dgn

Medicul specialis care comunic dgn trebuie s posede

cunotinele adecvate despre boal i s aib la dipoziie tmpul
necesar.

Se recomand informarea pacientului c evoluia clinic a SM

este impredictibila dar c majoritatea atacurilor se pot rezolva
spontan i c boala rmne benign la 40% din pacieni timp de
peste 15 ani.
Trebuie oferite informaii despre existena Societii Locale de
SM mpreun cu informaii scrise suplimentare despre boal.

simpla enunare a dgn de SM pentru un pacient este suficient

pentru a influena negativ, in mod semnificativ calitatea vieii
acestuia!!!

SCLEROZA MULTIPL

Management i tratament

Management SM
Neurologic
Oftalmologic

Fizioterapeut

Multidisciplinar

Asistent

Medicul generalist
Logoped
Asistent social

Compston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

 Pn n prezent, nu exist nici un tratament

care s opreasc evoluia bolii.
Progresele fcute n nelegerea mecanismelor
fiziopatologice ale bolii au condus la dezvoltarea
tehnicilor de monitorizare a tratamentului.

Tratamentul SM
Tratament simptomatic

Tratamente care
modific evoluia bolii

Tratamentul puseului acut

Corticoterapie
Tratamentul simptomelor
Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill
Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 905-14.

Tratament simptomatic

Fatigabilitate

Durere

Probleme de dispoziie

Probleme
senzitive

Tulburri sfincteriene

Tremor
Spasticitate

Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Tratament simptomatic
Spasticitate: Lioresal, Dantrolene, toxina
botulinica
Tremor cerebelos: Izoniazida, Clonazepam
Fatigabilitate: Amantadina
Tulburari urinare: Antideprin,Driptane
Tulburari psihice: antidepresive, anxiolitice
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
psihoterapie

Tratamentul puseului acut

Puseu:
- apariia unor simptome neurologice noi
- exacerbarea unor simptome pre-existente cu
durat de cel puin 24 h la un pacient care era
neurologic stabil (sau cu o stare mbuntit)
pentru o perioad de cel puin 30 zile.

Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

Tratamentul in puseu acut

se bazeaz pe CORTICOTERAPIE
- o diminuare a permeabilitii vasculare n SNC
aciune antiinflamatorie antiedematoas.
- n doze mari i.v. modific repartiia
subpopulaiilor limfocitare i diminu producia
anumitor citokine, cum este IL-2 i IFN-,
efect imunomodulator ntrerupe cascada
evenimentelor de demielinizare.

Tratamentul in puseu acut

METILPREDNISOLONUL (MP) i.v.:
cea mai
eficace form de corticoizi utilizat n
combaterea puseului acut
diminu durata puseelor n mod semnificativ, n
raport cu prednisonul i placebo.
administrarea MP i.v. determin n cteva ore stoparea
accenturii imaginilor RMN dup administrare de
gadoliniu.

Tratamentul in puseu acut

Se recomanda: MP i.v. n doze zilnice de 500-1000 mg.
i.v., timp de 5-7-zile, cu scdere progresiv ulterioar,
urmat de corticoterapia oral.

- diminu durata recderii,

- accelereaz vindecarea in puseu.
nu exist date convingtoare care s dovedeasc c
gradul global de vindecare este mbuntit sau c
evoluia bolii este modificat.

Efectele secundare ale MP

TRATAMENTUL cu MP i.v. IN DOZE MARI este n
mod obinuit bine tolerat.
Posibilitatea apariiei unor:
- efecte nedorite minore (bufeuri de cldur, stare de
excitaie i insomnie, gust metalic, uneori astenie)
- efecte uor controlabile (infecii urinare, hiperglicemie,
gastralgii).

Tratamentul modificator de boal pentru

SM
- reducerea frecvenei i a severitii recderilor (i
de a preveni astfel, exacerbrile),
- prevenirea sau amnarea debutului fazei progresive
a bolii.
Imunomodulatoare:
- interferon (-1b: Betaferon, Rebif; interferon -1a
Avonex)
- copolimer-ul 1 (Copaxone-glatiramer acetat);
- imunglobulinele IV;

Tratamentul modificator de boal n forma cu

remisiuni i recderi
Tratamentul cu interferon beta sau glatiramer
acetat:
- reducerea frecvenei puseelor (cu aprox. 1/3 ),
- reducerea severitii exacerbrilor.
Ex. RMN: reducere n activitatea leziunilor i a
numrului lor.

Tratamentul modificator de boal n forma

cu remisiuni i recderi
INTERFERONUL BETA SI GLATIRAMER ACETAT:
prima opiune n tratamentul pacienilor cu SM
cu recderi i remisiuni.

Puseele aprute sub acest tratament

imunomodulator beneficiaz de PULSTERAPIE CU METILPREDNISOLON.

Tratamentul modificator de boal in

formele progresive
Tratamentul de fond este reprezentat de:
imunomodulatoare (interferoni, copolimerii,

imunoglobulinele i.v., linomida - quinoline -3- cargoxamide).

imunosupresoare (mitoxantrona, azatioprin,

ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina, cladribina,

deoxyspergualina, anticorpi monoclonali antilimfocitari,
iradierea limfoida totala.),

anticorpi monoclonali umanizati: TYSABRI - Natalizumab

Indicaii terapeutice in formele

progresive
Imunosupresia: - masiv de scurt durat nu pare s
modifice curba de progresiune,
- prelungit pare capabil de a ncetini
evoluia, cel puin la unii pacieni.

* necesitatea nceperii unui tratament ct mai devreme

posibil, naintea apariiei leizunilor ireversibile.

We work in the dark,

we do what we can,
we give what we
have.
Our doubt is our
passion and our
passion is our task
(Henry James)