Penatalaksanaan

Pneumonia

Apakah fokus Ghon itu ?

adalah lesi primer biasanya
subpleural, yang disebabkan oleh
M.tuberculosis.
Lokasi pertama koloni kuman TB di
jaringan paru disebut Fokus Primer
Ghon.

 Paru ( port dentree ) infeksi M.tuberculosis

melalui droplet yg terhirup masuk alveolus
diatasi oleh mekanisme imunologis non
spesifik makrofag alveolus memfagositosis
sebagian besar kuman sebagian kecil
makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman kuman akan bereplikasi dlm
makrofag terus berkembang biak dan
membentuk koloni di tempat tersebut
Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan
paru fokus primer / fokus ghon.
(Raharjoe, 2008).

Pemeriksaan fisik auskultasi

Suara paru-paru dibagi dalam
beberapa kategori yang didasarkan
pada pitch, intensitas, lokasi, dan
rasio antara inspirasi dan ekspirasi.
Suara paru-paru secara umum dibagi
ke dalam tiga kategori, yaitu suara
paru-paru normal, suara paru-paru
abnormal, dan suara tambahan
(adventitious sound)

 Suara Paru-Paru Normal Pada suara paru-paru normal,

dapat dibagi lagi menjadi 4 bagian. Pembagian ini
didasarkan pada posisi stetoskop pada saat auskultasi.
Pembagian yang dimaksud adalah sebagai berikut :
1. Tracheal Sound, yaitu suara yang terdengar pada
bagian tracheal, yaitu pada bagian larik dan pangkal
leher.
2. Bronchial Sound, yaitu suara yang terdengar pada
bagian bronchial, yaitu suara pada bagian percabangan
antara paru paru kanan dan paru-paru kiri.
3. Bronchovesicular Sound, suara ini didengar pada
bagian ronchus, yaitu tepat pada bagian dada sebelah
kanan atau kiri.
4. Vesicular Sound, suara yang dapat didengar pada
bagian vesicular, yaitu bagian dada samping dan dada
dekat
perut

Suara Paru-Paru Abnormal Pada saat dilakukan auskultasi,

tidak jarang dapat didengar suara paru-paru yang normal
(normal sound) namun terdengar di tempat yang tidak
seharusnya pada bagian interior dan posterior. Hal ini
menyebabkan suara paru-paru yang didengar digolongkan
pada suara abnormal. Beberapa bagian dari suara abnormal
menurut :

a. Decreased Breath Sound (Absent)

Sering ditemukan suara paru-paru tidak terdengar
pada bagian dada atau dapat dikatakan suara
menghilang yang dapat berarti terdapat suatu
masalah pada bagian tersebut. Masalah yang
terjadi dapat disebabkan oleh penyakit seperti
daging yang tumbuh hingga paru-paru yang
mengecil.

b. Bronchial
Terdengar suara inspirasi keras disusul dengan
ekspirasi yang lebih keras lagi. Suara bronchial
sangat nyaring, pitch tinggi, dan suara terdengar
dekat dengan stetoskop. Terdapat gap antara fasa
inspirasi dan ekspirasi pada pernafasan, dan suara
ekspirasi terdengar lebih lama dibanding suara
inspirasi. Jika suara ini terdengar dimana-mana
kecuali di manubrium, hal tersebut biasanya
mengindikasikan terdapat daerah konsolidasi yang
biasanya berisi udara tetapi berisi air.

c. Harsh Vesicular
Suara pernafasan vesikular merupakan
suara pernafasan normal yang paling
umum dan terdengar hampir di semua
permukaan paru-paru. Suaranya
lembut dan pitch rendah. Suara
inspirasi lebih panjang dibanding suara
ekspirasi. Apabila suara terdengar
lebih kuat dari biasanya dapat berarti
tergolong suara abnormal dan dapat
digolongkan sebagai harsh vesicular.

Suara paru-paru tambahan (Adventitious Sounds) Kategori

terakhir dari suara paru-paru yaitu suara tambahan (adventitious
sound). Suara paru-paru tambahan ini muncul karena adanya
kelainan pada paru-paru yang disebabkan oleh penyakit :
a. Crackles Crackles adalah jenis suara yang bersifat
discontinuous (terputus-putus), pendek, dan kasar. Suara ini
umumnya terdengar pada proses inspirasi.
Kondisi yang berhubungan dengan terjadinya crakle :
Asma
Bronchiectasis
Chronic bronchitis
ARDS
Early CHF
Consolidation
Interstitial lung disease
Pulmonary edema

b. Wheeze
Suara ini dihasilkan oleh pergerakan udara
turbulen melalui lumen jalan nafas yang
sempit. Wheeze merupakan jenis suara yang
bersifat kontiniu, memiliki pitch tinggi, lebih
sering terdengar pada proses ekspirasi.
Kondisi yang menyebakan wheezing :
Asthma
CHF
Cronic bronchitis
COPD
Pulmonary edema

c. Ronchi
Ronchi merupakan jenis suara yang bersifat
kontiniu, pitch rendah, mirip seperti Wheeze.
Tetapi dalam ronchi jalan udara lebih besar, atau
sering disebut coarse ratling sound. Suara ini
menunjukkan halangan pada saluran udara yang
lebih besar oleh sekresi.
Kondisi yang berhubungan dengan terjadinya
ronchi yaitu :
Pneumonia
Asthma
Bronchitis
Bronkopasme

d. Stridor
Merupakan suara Wheeze pada saat inspirasi
yang terdengar keras pada trachea. Stridor
menunjukkan indikasi luka pada trachea atau
pada larynx sehingga sangat dianjurkan
pertolongan medis.
e. Pleural Rub
Pleural rub merupakan suara yang terdengar
menggesek atau menggeretak yang terjadi
saat permukaan pleural membengkak atau
menjadi kasar dan bergesekan satu dan
lainnya. Suaranya dapat bersifat kontiniu
atau diskontiniu. Biasanya terlokasi

Diagnosis Banding
1. Pneumonia
Suatu peradangan paru yg disebakan
oleh mikroorganisme ( bakteri, virus,
jamur dan parasit ). Pneumonia yg
disebabkan oleh mycobakterium
tuberculosis tidak termasuk.
Sedangkan peradangan paru yg
disebabkan oleh non mikroorganisme (
bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan
toksik, obat-obatan dll )

Klasifikasi pneumonia
Menurut sifatnya :
a. Pneumonia primer, yaitu radang paru yang
terserang pada orang yang tidak mempunya faktor
resiko tertentu. Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus),
Hemophilus influenzae, juga Virus penyebab infeksi
pernapasan( Influenza, Parainfluenza, RSV).
b. Pneumonia sekunder, yaitu terjadi pada orang
dengan faktor predisposisi, selain penderita
penyakit paru lainnnya seperti COPD, terutama juga
bagi mereka yang mempunyai penyakit menahun
seperti diabetes mellitus, HIV, dan kanker,dll.

 Berdasrkan klinis dan epidemiologi

a. Pneumonia komuniti (Communityacquired pneumonia= CAP)
pneumonia yang terjadi di
lingkungan rumah atau masyarakat,
juga termasuk pneumonia yang
terjadi di rumah sakit dengan masa
inap kurang dari 48 jam.
b. Penumonia nosokomial (Hospitalacquired Pneumonia= HAP)
merupakan pneumonia yang terjadi
di rumah sakit, infeksi terjadi

 Berdasarkan lokasi infeksi

a. Pneumonia lobaris
Pneumonia focal yang melibatkan
satu / beberapa lobus paru.
b. Bronko pneumonia (Pneumonia
lobularis)
Inflamasi paru-paru biasanya dimulai
di bronkiolus terminalis. Bronkiolus
terminalis menjadi tersumbat dengan
eksudat mukopurulen membentuk
bercak-bercak konsolidasi di lobulus
yang bersebelahan.

c. Pneumonia interstisial
Terutama pada jaringan penyangga,
yaitu interstitial dinding bronkus dan
peribronkil.

Gejala klinis

Gambaran klinis biasanya didahului

oleh infeksi saluran napas akut bagian
atas selama beberapa hari, kemudian
diikuti dengan demam, menggigil,
suhu tubuh kadang-kadang melebihi
40 C, sakit tenggorokan, nyeri otot
dan sendi. Juga disertai batuk, dengan
sputum mukoid atau purulen, kadangkadang berdarah.

Diagnosis
1. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditemukan demam,
menggigil, suhu tubuh naik dapat melebihi 40o,
batuk, batuk yg disertai dahak
2. Px Fisik
Tergantung pada luas lesi di paru inspeksi dapat
terlihat bagian yg sakit tertinggal waktu bernafas,
Palpasi didapat fremitus dapat mengeras, perkusi
redup, pada auskultasi terdengar bronchovesikuler
sampai bronkhial,yg mungkin disertai ronki halus
basah yg kemudian menjadi ronki kasar pada stadium
resolusi

 Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan
pengobatan suportif.
Pemberian antibiotik pada penderita
pneumonia sebaiknya berdasarkan data
mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya,
akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi
belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan

terapi secara empiris. Secara umum pemilihan
antibiotic berdasarkan baktri penyebab pneumonia
dapat dilihat sebagai berikut :

Terapi suportif umum

1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau
saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis
gas darah.
2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran
dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk
pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.
3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya
anjuran untuk batuk dan napas dalam. Bila perlu
dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan
ekspirasi dan pengeluarn CO2. Posisi tidur setengah
duduk untuk melancarkan pernapasan.

4. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering

terganggu pada pneumonia, dan paru lebih
sensitif terhadap pembebanan cairan terutama
bila terdapat pneumonia bilateral.
5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat
perlu diberikan. Terapi ini tidak bermanfaat pada
keadaan renjatan septik.
6. Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan
pemasangan ventilator pada pneumonia adalah:
a. Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan
O2 100% dengan menggunakaan masker.
Kosentrasi O2 yang tinggi menyebabkan
penurunan pulmonary compliance hingga tekanan
inflasi meninggi.

b. Gagal napas yang ditandai oleh

peningkatan respiratory distress,
dengan atau didapat asidosis
respiratorik.
c. Respiratory arrest.
d. Retensi sputum yang sulit diatasi
secara konservatif.

7. Drainase empiema bila ada

8. Bila terdapat gagal napas, diberikan
nutrisi dengan kalori yang cukup yang
didapatkan terutama dari lemak
(>50%), hingga dapat dihindari
pembentukan CO2 yang berlebihan.

Terapi sulih
Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat
dengan perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan
dengan berobat jalan, hal ini untuk mengurangi biaya
perawatan dan mencegah infeksi nosokomial. Perubahan
ini dapat diberikan secara :
1. sequential (obat sama, potensi sama),
2. 2. switch over (obat berbeda, potensi sama)
3. 3.step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih
rendah).
Pasien beralih dari intravena ke oral terapi ketika
hemodinamik sudah stabil dan perbaikan terbukti secara
secara klinis, dapat menelan obat-obatan, dan memiliki
saluran pencernaan berfungsi normal.

Kriteria untuk Pneumonia terkait

stabilitas klinis adalah :
1. Temp 37,8 C, Kesadaran baik
2. Denyut jantung 100 denyut / menit,
3. Respirasi rate 24 napas / menit
4. Tekanan darah sistolik 90 mmHg
5. Saturasi O2 arteri 90% atau pO2
60 mmHg pada ruang udara,
6. Kemampuan untuk mengambil asupan
oral.

Komplikasi pneumonia
1. efusi pleura dan empiema
2. Komplikasi sistemik.
Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia
berupa meningitis. Dapat juga terjadi dehidrasi dan
hiponatremia, anemia pada infeksi kronik, peningguan
ureum dan enzim hati. Kadang-kadang terjadi
peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya
kolestasis intrahepatik.
3. Hipoksia
4. Abses paru
5. Pneumonia kronik
6. Bronkiektasis

Prognosis
Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun
sejak ditemukannya antibiotik. Faktor yang berperan
adalah patogenitas kuman, usia, penyakit dasar dan
kondisi pasien. Secara umum angka kematian
pneumonia pneumokokus adalah sebesar 5%, namun
dapat meningkat menjadi 60% pada orang tua dengan
kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis,
sirosis hepatis, penyakit paru obstruktif kronik, atau
kanker. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau
lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan
petanda prognosis yang buruk. Kuman gram negatif
menimbulkan prognosis yang lebih jelek.

Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena

itu perlu perawatan di RS kecuali bila penyakitnya
ringan. Orang dewasa (<60 tahun) dapat berobat jalan
kecuali:
1. Bila terdapat penyakit paru kronik
2. PN Meliputi banyak lobus
3. Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan
mortalitas yang tinggi yaitu:
a. Usia > 60 tahun.
b. Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan
RS: frekuensi napas > 30 x/m, tekanan diastolik < 60
mmHg , leukosit abnormal (<4.500->30.000)

Tuberculosis Paru
Tuberkulosis adalah penyakit menular
langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis) Sebagian
besar kuman TB menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya
(Depkes, 2006). Tuberkulosis merupakan
suatu penyakit granulomatosa kronis
menular dimana biasanya bagian tengah
granuloma tuberkular mengalami nekrosis
perkijuan

Gejala klinis tuberculosis

paru
Dibagi menjadi 2 golongan :
1. Gejala respiratory
-. Batuk > 3 minggu
-. Batuk darah
-. Sesak nafas
-. Nyeri dada
2. Gejala sistemik
-. Demam
-. Gejala sistemik lainnya : malaise, keringat malam,
anoreksia, BB turun, nafsu makan menurun

Penyakit apa saja yang rentan

terhadap TB paru ?
1. HIV / AIDS
Adalah kumpulan gejala penyakit akibat
menurunnya sistem kekebalan tubuh secara
bertahap oleh infeksi virus HIV
2. SLE
Penyakit yg ditandai dngan terjadinya
kerusakan jaringan dan sel2 oleh autoantibodi
3. hepatitis C
Serangan virus hepatitis C karena
autoantibodi menyerang tubuh sendiri