LAPORAN JAGA

SENIN, 3 JANUARI 2017 MALAM

DAFTAR KASUS IGD

No.

Nama

Usia

Diagnosis

DPJP

1.

Ny. T

69 th

Susp. Sepsis, Hematemesis

melena,
Susp. CH

dr. RachmadAji , Sp.

PD

2.

Tn. T

60 th

Dyspneu e.c Edema pulmo e.c

CKD, HT

dr. RachmadAji , Sp.

PD

KASUS 1

IDENTITAS
Nama

: Ny. T

Usia

: 69 th

Alamat

: Banyumas

Diagnosis : CKD

SUBJEKTIF
KU : Muntah darah sejak 2 hari yang lalu.
RPS : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan 2 hari yang lalu.
Keluhan disertai BAB berdarah (+), demam (-) kepala pusing, (-), leher
belakang terasa sakit (-) dan sesak nafas (-), akral dingin (-). Keluhan
batuk, mual dan muntah disangkal.
RPD : Riw. DM (-), Riw. Gagal Ginjal (-), Riw. Penyakit Hepar (+) Riw.
Penyakit paru disangkal, riw. penyakit Jantung disangkal, riw. penyakit
hepar disangkal, riw. keluhan yang sama disangkal.

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : Somnolen/compos mentis
Vital sign
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi : 81 x/mnt, reguler
- RR: 22 x/mnt
- S : 36.9 C

Status Generalis
Kepala
Bentuk

: Mesochepal, simetris

Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva
Pupil

: Anemis (-/-)

: Reflek cahaya (+/+), isokor

Telinga
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-)
Deformitas (-/-)
Discharge (-/-)
Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Trakhea

: Deviasi trakhea (-)

Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid
JVP

: Tidak membesar

: 5+2 cm H2O

Dada
Paru
Inspeksi

: Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi

: Vocal fremitus dextra = sinistra

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/Jantung

Inspeksi

: IC tak nampak

Palpasi

: IC tak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II LPSD; batas jantung kiri atas SIC II LPSS; batas
jantung kanan bawah SIC IV LPSD; batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, murmur -, galop -

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi

: BU (+)

Perkusi

: Timpani, pekak alih (+) pekak sisi (+), undulasi (+)

Palpasi

: NT (-)

Hepar
Lien

: Teraba 3 jari BACD

: TTB

Extremitas sup: edema -/- akral hangat -/Extremitas inf: edema -/- akral hangat -/-

HASIL LAB 31/12/2016

Hb: 7.0 L
Leukosit 15.600 H
Ht 21 H
Trombo 120.000 L
LED 94 H
Ur 50.0
Cr 1.2
GDS 162.0

TERAPI IGD:
O2 4 lpm NK
Inf. NACL 0,9% 12 tpm
Inj. Cefotaxim 2x1 gr IV Skin Test
Inj. Kalnex 3x500 mg
Inj. Omeprazole 2x1 amp
Inj. Vit. K 1x1 amp

Diagnosis IGD

Diagnosis Banding

Susp. Sepsis, Hematemesis melena

Susp. CH

AKI
Nefrolitiasis

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG
Foto Polos Abdomen

KASUS 2

IDENTITAS
Nama

: Tn. T

Usia

: 60 th

Alamat

: Banyumas

Diagnosis : Dyspneu e.c. edema pulmo e.c CKD, HT

SUBJEKTIF
KU : Sesak sejak 3 hari yang lalu.
RPS : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan sesak sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mempunyai riwayat CKD on HD rutin setiap Selasa
Sabtu. Keluhan disertai lemas (+), demam (+) kepala pusing, (+), leher
belakang terasa sakit (+). Keluhan batuk, mual dan muntah disangkal.
RPD : Riw. DM (-), Riw. Gagal Ginjal (+), Riw. Penyakit Hepar (-), Riw. HT
(+), Riw. Penyakit paru disangkal, Riw. penyakit Jantung disangkal, Riw.
keluhan yang sama disangkal.

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : Sedang/ E3M3V5
Vital sign
- TD: 205/100 mmHg
- Nadi : 112 x/mnt, reguler
- RR: 35 x/mnt
- S : 37,5 C

Status Generalis
Kepala
Bentuk

: Mesochepal, simetris

Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva
Pupil

: Anemis (-/-)

: Reflek cahaya (+/+), isokor

Telinga
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-)
Deformitas (-/-)
Discharge (-/-)
Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Trakhea

: Deviasi trakhea (-)

Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid
JVP

: Tidak membesar

: 5+2 cm H2O

Dada
Paru
Inspeksi

: Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi

: Vocal fremitus dextra = sinistra

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/Jantung

Inspeksi

: IC tak nampak

Palpasi

: IC tak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II LPSD; batas jantung kiri atas SIC II LPSS; batas
jantung kanan bawah SIC IV LPSD; batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, murmur -, galop -

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi

: BU (+)

Perkusi

: Timpani, pekak alih (-) pekak sisi (-), undulasi (-)

Palpasi

: NT (-)

Hepar
Lien

: Teraba 3 jari BACD

: TTB

Extremitas sup: edema -/- akral hangat -/Extremitas inf: edema -/- akral hangat -/-

HASIL LAB 3/1/2017

Hb: 10.3 L
Leukosit 21.500 H
Ht 34 L
Eritrosit 3.8 L
Trombo 406.000
GDS 141
Ur 112.4 H
Cr 7.62 H
Natrium 144
Kalium 5.0 H
Klorida 109 H
Kalsium 7.8 L

TERAPI IGD:
O2 10 lpm NRM
DC-UT
Inf. NACL 0,9% 10 tpm
Inj. Furosemide 2A drip 5 mg/ jam
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Drip binat 2 flaash extra dalam D5% 100cc
ISD 5 mg SL Syringe pump Cedocad 2,5 mg/jam

Diagnosis IGD

Diagnosis Banding

Dyspneu e.c. edema pulmo e.c CKD, HT

CHF

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG
Foto Polos Abdomen
Rontgen Thorax