IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S
Usia: 80 thn
Pekerjaan: Petani
Alamat: Kaponan, RT01/01,
Kaponan, Kec.Pakis.
Status: Menikah
No. CM: 060867
Masuk ICU: 11-01-2017 jam 12.00
WIB

S: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa

dengan rekan pasien sesama petani dan anak
perempuan pasien pada tangggal 11 November
2017.
Keluhan utama :
Hilang kesadaran

Keluhan tambahan :
Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan hilang kesadaran sejak 3 jam
SMRS. Sebelumnya pasien terjatuh di sawah secara tiba-tiba.
Saat dibangunkan tidak ada respon tetapi masih bernapas.
Pasien kemudian segera di bawa ke RST. Keluhan tambahan
muntah bersi makanan 1x. Keluhan sakit kepala (-), kejang (-),
kelemahan anggota gerak satu sisi (-), bicara pelo (-), Demam
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
Riwayat stroke sebelumnya (-)

R. Trauma (-)

Riwayat DM (-), HT(-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa dengan pasien (-)
Riwayat DM (-), HT(-), Penyakit Jantung (-).

Riwayat Pekerjaan dan Sosial :

Pasien bekerja sebagai petani. Riwayat kebiasaan merokok (+).
Minum alkohol (-), konsumsi kopi setiap hari, jarang makan sayur,
senang makan makanan bersantan, tidak pernah olahraga.

Riwayat Pengobatan

Tidak ada

Pemeriksaan

BB : 45 kg
TB : 155 cm
BMI : 23,7 (normoweight)

B1 Breathing

Teeth : Terdapat gigi tanggal pada geraham kiri atas, gigi palsu (-)

Tongue : edema (-), hiperemis (-), ukuran tidak membesar.

Tumor : tidak ada.

Tonsil : sulit dinilai.

Trakea : letak ditengah, tidak ada deviasi.

Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran kanan dan kiri simetris, nyeri
tekan (-)

Tempuro mandibula joint: mulut dapat dibuka sampai 3 jari.

TMD : 5 cm

RR : 22 x/menit, SpO2 97% dengan kanul nasal 02 3 liter/menit.

Pulmo:

I = Normochest, retraksi -/-

P = Vokal fremitus sama kanan dan kiri

P = Sonor pada kedua lapangan paru

B2 Blood
TD :170/99 mmHg
N: 86x/menit, reguler, isi cukup
T=37,3C
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/ JVP : 5 + 2 cmH2O
Cor :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis kuat angkat
Perkusi :
Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Akral hangat, CRT<2 detik
Lab : Hb/Ht/Leu/Tr : 11,8/52,6/14500/382000

B3 Brain
GCS : E2 M4 V1 = 7
Pupil :Bulat, isokor d:
3mm/3mm, Reflek Cahaya direk
+/+, Reflek Cahaya indirek +/+

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Superficial
Cremaster : tidak dilakukan
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +1 / +1
TPR / Triceps : +1 / +1
KPR / Patella : +1 / +1
APR / Achilles : +1 / +1

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski
:+/+
Chaddock
:-/Oppenheim
:-/Gordon
:-/Schaeffer : - / Gonda
:-/Stransky
:-/Rossolimo
:-/Hoffman Tromner : - / MENINGEAL SIGN :
Kaku Kuduk : Kernig
: Brudzinski I-IV
: -

B4 Bladder
Buang air kecil lancar, DC (+), 500
cc, warna urin kuning jernih.
B5 Bowel
Abdomen
I: Datar
A: BU (+), 6 x/mnt
P: Timpani pada seluruh lapang
abdomen
P: hepar dan lien tidak teraba.

B6 Bones
Ekstremitas
akral hangat -/- Edema -/-/-/Cyanosis -/- Deformitas -/-/-/Atrofi otot (-)
Kekuatan motorik : 5555 2222
5555 2222

Nilai Shiriraj Score :

No.
1.

Gejala dan
tanda
Kesadaran

Penilaian
(0) kompos mentis

Indeks
X 2,5

(1) Mengantuk
2.

(2)Semi koma/koma
(0) Tidak

Muntah

2,5
X2

(1)Ya
3.

Nyeri Kepala

(0) Tidak

X2

(1)Ya
4.

Tekanan Darah

5.

Ateroma
a. DM

Diastolik

Konstanta

2
0

X 10%

9,9

X (-3)

-12

-12

(0)tidak

b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih

6.

Skor

Hasil SSS
Kesimpulan : stroke hemoragik

2,4

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinsky (+)
Kesan : Stroke hemoragik

Diagnosis
1.Stroke Hemoragik et Temporoparietal
Dextra
DD/
SH e.c. PSA
2. Hipertensi sekunder ec Stroke
DD/Hipertensi primer grade II

Planning

B1:
RT : Suction, Oksigenasi 3 liter/menit
RM: SpO2 dan RRtiap jam, target >95%
RD : REd :

Ket : RT :Rencana Tatalaksana, RM:Rencana Monitoring,RD:Rencana

Diagnosis, REd :Rencana Edukasi

B2:
RT : RM: TD dan HR tiap jam, target BP 140
mmHg
RD : Cek profil lipid, GDS,
REd :

B3:
RT : Elevasi kepala 30, IVFD manitol 20%
500 cc, dalam 24 jam Inj.Citicolin 2x250 ml
(iv)
RM: Monitoring GCS tiap jam
RD : REd : -

B4:
RT : Pertahankan DC
RM: Balance cairan per 24 jam, target
-100cc
RD : REd : -

B5:
RT : pasang NGT, Puasa 1x24 jam
RM: RD : REd : -

B6:
RT : Fisioterapi, miring kanan kiri max tiap 2
jam, Lapibal (mecobalamin) 500 mg/12 jam
diencerkan 8cc aqua IV
RM: RD : REd : Edukasi kepada keluarga untuk
membantu fisioterapi ringan gerakan jarijari tangan atau kaki.

EDUKASI TTG PENYAKITNYA

TURUNKAN F.RESIKO DIET , STRESS,
OBAT2AN
OLAHRAGA
FARMAKO

Otak 3 menit
Ginjal 20 menit
Otot 2 jam