Evaluacin del paciente

critico
Dr. Hoover Orantes
R4 Anestesiologa ISSS
12ENE2017

Evaluacin del Paciente Critico

1.

Definir paciente critico

2.

Explicar el orden de reconocimiento y los indicadores de gravedad usados

actualmente en la evaluacin del estado de un paciente critico.

3.

Explicar los nuevos conceptos de sepsis y Distress respiratorio del adulto

(America-Europa y de berlin) falla multiorganica.

4.

Explicar la importancia del lactato en la evaluacin del paciente critico

5.

Hacer una extrapolacin de las consideraciones anesteicas actualizadas

para minimizar los riesgos perioperatorios del paciente en estado critico
(monitoreo, relajacin nm, ventilacin y uso de lev).

Definicin de paciente quirrgico de alto riesgo.

Aquel paciente con probabilidad de presentar

morbimortalidad peri-operatoria superior
al 5% con respecto a otros pacientes
sometidos a los mismos procedimientos
quirrgicos.

Crit Care. 2005; 9(4): 390396

How is risk defined in high-risk surgical patient management?

Definir el riesgo de la ciruga

Definir el risgo del paciente

Definitions of Urgency and Risk

An emergency procedure is one in which life or limb is threatened if not in

the operating room where there is time for no or very limited or minimal
clinical evaluation, less than 6hrs.

Urgent procedure typically within between 6 and 24 hours.

An elective procedure is one in which the procedure could be delayed for up

to 1 year.

2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary

Riesgo quirrgico per se.

La estimacin del riesgo quirrgico es una
aproximacin del riesgo de muerte cardiovascular e
infarto de miocardio a los 30 das, y tiene en cuenta
solamente la intervencin quirrgica especfica sin
tener en cuenta las comorbilidades del paciente.

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assess

Siempre incorpore la
experiencia
del cirujano..

Definir el riesgo de la ciruga

Definir el riesgo del paciente

El riesgo de complicaciones peri-operatorias depende

de?

Estado previo del paciente.

Presencia de Comorbidos
Magnitud y duracin del
quirrgico.

procedimiento

Abordaje pre quirrgico en pacientes de alto riesgo.

Valoracin medica pre-quirrgica.

1. Estratificar a los pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias de la ciruga que deberan de enfrentar y adoptar las medidas
para reducirlas. Y
2. Identificar a los pacientes con factores de riesgo cv o portadores de
diversas cardiopatas, que se beneficiaran de un tratamiento a largo plazo
independientemente de la conducta que se adopte para la ciruga en
cuestin.

Riesgo Especifico del Paciente.

Enfermedades Pulmonares o Cardiovasculares Activas.

Capacidad funcional

Factores Clnicos de Riesgo.

NSQIP: National Surgical Quality Improvement

Program.

2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary

Explicar los nuevos conceptos de sepsis y Distress

respiratorio del adulto (America-Europa y de berlin) falla
multiorganica.

1991

: Sndrome de respuesta
inflamatoria
sistmica
(SIRS)
del
hospedero hacia una infeccin.
Sepsis complicada con disfuncin
orgnica se denominaba sepsis severa,
que poda progresar a shock sptico, o
hipotensin inducida por sepsis que
persiste aun despus de adecuada
resucitacin con fluidos.

Sepsis-3: Disfuncin orgnica que amenaza la vida causada por una

respuesta desregulada del hospedero hacia la infeccin.

Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score

2 points consequent to the infection.

Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and

cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially
increase mortality.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-

Conferencia de consensos americanos-europeos

(CCAE)/ Berlin 2011.

1994 CCAE= Condicin aguda de falla respiratoria, caracterizada por

infiltrados bilaterales en Rx de trax, e hipoxemia severa (PaO2/FiO2 200)
en ausencia de evidencia de edema pulmonar cardiognico (presin de
capilares pulmonares <18 mmHg).

Injuria pulmonar aguda= PaO2/FiO2300 mmHg.

Acute respiratory distress syndrome: new definition, current and future therapeutic options J T

Explicar la importancia del lactato en la evaluacin del paciente critico.

El lactato es un metabolito crucial en los 2 procesos productores de energa

(ATP) mas importantes que potencian la vida: glucolisis y fosforilacion
oxidativa.

No hay una relacin fuerte entre el ph arterial y los niveles de lactato.

Un incremento estimulado del metabolismo aerobio de la glucosa puede

incrementar los niveles de lactato aun en ausencia de hipoxia.

Clinical use of lactate monitoring in critically ill patientsBakker et al. Annals of

Metabolismo aumentado.
Sepsis inhibe piruvato DH.
Linfomas
IRC.

Clinical use of lactate monitoring in critically ill patientsBakker et al. Annals of

La medicin de los niveles sanguneos de lactato en los

pacientes crticos tiene un lugar en la estratificacin de
los pacientes.
No una medicin individual, la duracin y el rea bajo la
curva del incremento de lactato se relacionan a
morbimortalidad.
En fases tempranas de la resucitacin, el nivel de
lactato se correlaciona cercanamente al desenlace mas
que las variables entrega y consumo de oxigeno.

Clinical use of lactate monitoring in critically ill patientsBakker et al. Annals of

Consideraciones anestsicas peri-operatorias del

paciente critico.

Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Vincent e

Relajacin Neuromuscular

Critical Care Medicinepublished ICU guidelines in 2002 stating that:

"NMBAs should be used for an adult patient in an ICU to manage ventilation,

manage increased ICP, treat muscle spasms, and decrease oxygen
consumption only when all other means have been tried without success"
(Grade C recommendation).

Both clinical and TOF monitoring was also recommended (Grade B)

The Use of Neuromuscular Blocking Agents in the ICU. Crit Care Med.2013;41(5):1332

GRACIAS