Bed Side Teaching

LUPUS ERITEMATOSUS
SISTEMIK
Reyhan Julio A.
Preseptor

1110313068

: dr. Rinang Mariko, Sp. A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. Y

Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Nomor rekam medis : 968846

Tanggal masuk

: 26 Januari 2017

Nama ibu kandung

Agama

: Islam

: Dessyarni Yanti

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 4 tahun

masuk melalui Poliklinik RSUP DR M Djamil padang dengan
:
Keluhan Utama :
Bercak merah dikulit kaki dan tangan yang semakin
bertambah sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bercak kemerahan dikulit sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya bercak
kemerahan di daerah kaki kemudian semakin bertambah banyak
hampir ke seluruh tubuh. Bercak terasa panas dan tidak disertai
dengan gatal
Riwayat demam tidak ada
Riwayat batuk, pilek, dan sesak nafas tidak ada
Nyeri perut tidak ada
BAK dan BAB tidak ada kelainan
Pasien sudah berobat ke dokter spesialis anak sejak 3 minggu yang
lalu dan diberi terapi cetirizin 1 x tab, dan salep hidrokortison

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak kandung pasien menderita alergi obat
amoksisilin

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN

DAN KEBIASAAN

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit

berat
Kontrol ke bidan dan dokter tidak secara teratur
Tidak ada riwayat minum obat-obatan atau mendapat
penyinaran
Hamil cukup bulan.

RIWAYAT PERSALINAN:

RIWAYAT HIGIENE DAN SANITASI

LINGKUNGAN
Rumah permanen
Jamban di dalam rumah
Pekarangan cukup luas
Sumber air dari PDAM
Sampah diambil oleh petugas sampah
Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan baik

RIWAYAT IMUNISASI DASAR

I
Hepatitis B
BCG
Polio
DPT
Campak

Kesan:

II

III

Ulangan

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama :
Psikomotor
: Tengkurap

Duduk

Berdiri

Berjalan

Bicara

Membaca & menulis :

Kesan:

Perkembangan puberitas : Rambut pubis

Mamae

: belum tumbuh

: belum tumbuh

Haid pertama : belum tumbuh

Kesan: normal
Perkembangan mental/emosi: normal

RIWAYAT MAKANAN

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
Tekanan darah

: sadar
: 110/70 mmHg

Frekuensi nafas : 26 x/ menit

Nadi

: 98 x/menit

Suhu

: 37C

Tinggi badan

: 110 cm

Berat badan

: 31 kg

BB/U

: 193,7%

TB/U

: 107,8%

BB/TB

: 163,1%

 Edema
Sianosis
Ikterik
Anemis

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
: teraba hangat, tampak palpable purpura di paha kiri, tungkai kanan dan
kiri, bokong, perut
KGB

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bulat, simetris

Rambut

: hitam, tidak mudah rontok

Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil isokor, diameter
2mm/2mm, refleks cahaya +/+ normal
Telinga : tidak ditemukan kelainan.
Hidung: napas cuping hidung tidak ada.

 Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Mulut

: mukosa mulut dan bibir basah

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Paru

Inspeksi
: normochest, simetris, retraksi dinding dada tidak ada
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC 5
Perkusi : batas jantung atas RIC 2 kanan, kiri 1 jari medial LMCS RIC5
Auskltasi
: murni, irama reguler, bising tidak ada

 Abdomen

Inspeksi
: distensi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +, normal

Punggung : tidak ditemukan kelainan

Genitalia : tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M1P1
Anus

: colok dubur tidak dilakukan

Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis +/+ normal,
reflex patologis (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb

: 13 g/dl

Leukosit

: 18.670/mm3

Trombosit : 596.000/mm3
Hitung jenis

: 0/3/0/37/59/1

Kesan : Leukositosis, limfositosis trombositosis

DIAGNOSIS KERJA
Susp Henoch Schonlein Purpura
Obesitas

TINDAKAN PENGOBATAN
Diet MB 2000 kkal
Observasi