2/1/17

Stroke
Hemoragik
Tim Koas Neuro

Pembimbing : dr. Budi w. Sp. S

2/1/17

DEFINISI
Defisit Neurologis FOKAL / GLOBAL

Akut
Gejala berlangsung selama 24 jam /
lebih dapat menyebabkan kematian
Akibat kelainan vaskular
RSAL Mintohardjo

2/1/17

Epidemiologi
Stroke di A.S
500.000
pertahunnya
10-15%
SNH

Mortalitas
dan
morbiditas
pada stroke
hemoragik
lebih berat

penyebab
kematian
9% dari total
kematian
per
tahunnya
(4.000.000)
RSAL Mintohardjo

Etiologi

2/1/17

Perdarahan intraserebral primer

Ruptur kantung aneurisma
Trauma
Kelainanperdarahan
Perdarahan primer atau sekunder dari tumor
otak.
Septik embolisme

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

Amiloidosis arteri
Obat - obatan

2/1/17

Faktor
Resiko
Hipertensi
DM
Mayor
Jantung
Usia
Tidak
dapat
Jenis Kelamin
di
Herediter
Ras
modifikasi

Dislipidemia
Alkoholisme
Merokok
Kontrasepsi Oral
Obesitas

Minor

Mayor + Minor ditambah :

Penggunaan Obat
Peninggian Hematokrit
Peninggian kadar fibrinogen

Dapat di
modifikasi

Klasifika
si Stroke

Berdasarkan PA dan Penyebab

1. Stroke Iskemik
a. TIA
b. Trombosis Cerebri
c. Emboli Serebri
2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan Intra serebral (PIS)
b. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Berdasarkan Stadium / Waktu
1. TIA (Sepintas)
2. Stroke in Evolution (Sedang berlangsung)
3. Completed Stroke
Berdasarkan Sistem Pembuluh Darah
1. Sistem Karotis
2. Sistem Vertebro-Basilar

2/1/17

Sistem Vaskuler
Arteri Karotis
Interna

Arteri
Serebri
Anterio
r

nucleus kaudatus,
putamen, kapsula
interna dan korpus
kalosum
bagian-bagian lobus
frontalis
dan
.
parietalis.

Arteri
Serebri
Media

lobus temporalis,
parietalis dan
frontalis.
sumber darah
utama girus
presentralis dan
postsentralis.

2/1/17

2/1/17

Arteri Vertebrobasilaris
Arteri Vertebralis kanan dan kiri Arteri Basilaris

Arteri
Basilaris

Sebagian diensfalon,
sebaian lobus oksipitalis
dan temporalis,
apparatus koklearis dan
organ-organ vestibular.

Sirkulus willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris
disatukan oleh pembuluh-pembuluh darah
anastomosis ya itu sirkulus arteriosus willisi

Fisiologi

2/1/17

Patogenesis Stroke Hemoragik

Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah otak
tekanan darah yang tinggi

Perdarahan Subaraknoid
Pecahnya aneurisma atau malformasi
pembuluh darah

karena

11

Patofisiologi

2/1/17

Critical Level

12

2/1/17

50-55cc/100gram/menit
NORMAL
60
50
40
30
20
10
0

35-40cc/100gram/menit
Glikolisis anaerob, laktat
, edema sitotoksik,
kehilangan fungsi
20cc/100gram/menit
Produksi ATP , gangguan
transport aktif ion, efluks
neurotransmitter
eksitatorik
1015cc/100gram/menit
Depolarisasi anoksik,
kematian sel saraf
irreversibel

Patofisiologi
Penyumbatan

Arteri Serebri Media

Penyumbatan arteri serebri media

1. Kelemahan otot
2. Spastisitas kontralateral
3. Kerusakan girus lateral precentralis dan postcentralis

1.
2.
3.
4.
5.

Deviasi okular
Hemianopsia
Gangguan bicara motorik dan sensorik
Gangguan persepsi spasial
Apraksia

 Penyumbatan

Arteri Serebri Anterior

Penyumbatan
arteri serebri
anterior

Hemiparesis dan defisit

sensoris kontralateral
Kesulitan berbicara
Apraksia pada lengan
kiri

Penyumbatan
bilateral arteri
serebri
anterior

Kerusakan sistem limbic

apatis

 Penyumbatan

Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan a.
serebri posterior
Penyumbatan
bilateral

Hemianopsia kontralateral

Kebutaan

 Penyumbatan

Paralisis
Ekstremitas

Paralisis Otot
mata

Paralisis
Nervus
Cranialis

Arteri Basilaris
Hemiplegia kontralateral
Tetraplegia

Nistagmus
Ptosis
Miosis

Hipestesi wajah ipsilateral dan

ekstremitas kontralateral [N. V]
Paralisis Palatum mole dan takikardia
[N.X]
Paralisis Otot lidah [N.XII]
Strabismus [N.III]

Gejala Klinis

Tingkat kesadaran yang berubah

Defisit neurologis fokal
Kelumpuhan sebelah badan
Mulut mencong
Kehilangan rasa sebelah tubuh
Gangguan lapangan pandang
Gangguan pergerakan bola mata
Gangguan gungsi luhur

Diagnosis

Berdasarkan Riwayat dan keluhan utama

Perdarahan Intracerebral pembagian
berdasarkan Luessenhop et al.

Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid

Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage
Grade

Kriteria

Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher

II

kaku
Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak
ada defisit neurologis

III

Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan

IV

Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada

gejala deselerasi awal

Koma

WFNS SAH grade

WFNS

GCS Score

Major facal deficit

15
13-14
13-14
7-12
3-6

+
+ or + or -

grade
0
1
2
3
4
5

Siriraj Hospital Score

Sadar = 0; mengantuk,
stupor = 1; semikoma,
koma = 2

2.5 x kesadaran
2 x muntah
Muntah:
2 x sakit kepala
tidak = 0 ; ya = 1
0.1 x tekanan darah diastolik
+
------------------------------------------------- Sakit kepala dalam 2 jam:
tidak = 0 ; ya = 1
3 x atheroma
12
-Tanda-tanda ateroma:
---------------------------------------------------------------Pembacaan:
> 1 : Perdarahan otak
Skor
< -1: Infark otak
Sensitivitas :
Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostic : 90.3%.

tidak ada = 0 ; 1 atau lebih

tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes;
angina; klaudikasio
intermitten)

Pemeriksaan Penunjang

EKG
Radiologi
CT Scan kepala / MRI
Foto Thorax
Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah
GDS, Profil lipid, Ur/Cr, As. Urat, Fungsi
hati

Penatalaksanaan IGD
- Cairan kristaloid/koloid iv
- Optimalisasi TD
- Pemantauan jantung

Pengendalian
Kejang

Pengendalian
suhu tubuh

Pengendalian
peninggian TIK
Stabilisasi
hemodinamik

Stabilisasi
jalan nafas

Pemasangan
pipa orofaring

DZP bolus lambat 5-20 mg

Phenitoin loading dose 15-20
mg/kgBB (max 50 mg/mnt)
ICU

Posisi semi fowler

Hindari pemberian cairan
glukosa/hipotonik
Hindari hipertermia
Manitol 20% / 0,25-0,5gr/kgBB
guyur
Furosemide 20-40 mg iv k/p

Penatalaksanaan di
ruang
24

2/1/17

Lain-lain
Nutrisi
Cairan
Isotonis
Perhatikan
elektrolit

Enteral dalam
48 jam
Nutrisi oral jika
sudah baik
2530kkal/kg/hari

Mobilisasi dini
bertahap
Cegah dekubitus
Rehab medis
Edukasi

B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan

Intra Serebral (PIS)
Terapi
hemostatik

Reversal of
anticoagulation

Eptacog alfa.
Aminocaproic acid.
Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
Prothrombic-complex concentrates
Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90g/kg.
Pasien PIS akibat penggunaan heparin
diberikan Protamine Sulfat,
Pasien dengan trombositopenia diberikan
dosis tunggal Desmopressin

Keputusan Operasi atau tidak

Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan
serebelar >3cm dengan
perburukan
klinis atau
kompresi batang otak.
2. PIS dengan lesi struktural.
3. Pasien usia muda dengan
perdarahan lobar sedang s/d
besar yang memburuk.
4. Pembedahan untuk
mengevakuasi hematoma
dengan perdarahan
lobar
3
yang luas (>50cm )

Tidak dioperasi :
1. Pasien dengan perdarahan
kecil (<10cm3) atau defisit
neurologis minimal.
2. Pasien dengan GCS <4..

B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid

1. Pedoman Tatalaksana

Perdarahan Grade I atau II

(H&H PSA):

Penderita dengan grade III, IV,

atau V (H&H PSA), 11

1.
2.

1. Lakukan penatalaksanaan ABC.

2. Intubasi endotrakheal
3. Bila ada tanda-tanda herniasi
maka dilakukan intubasi.
4. Hindari pemakaian sedatif yang
berlebhan.

Identifikasi yang dini.

Bed rest total dengan posisi kepala
ditinggikan 30 bila perlu diberikan
O22
2-3 L/menit.
3. Pasang infus IV
4. Monitor ketat kelainan-kelainan
neurologi yang timbul.

 2.

Tindakan untuk mencegah perdarahan

ulang setelah PSA 1
Istirahat

di tempat tidur secara teratur

atau pengobatan dengan
Terapi antifibrinolitik.
Pengikatan karotis tidak bermanfaat
pada pencegahan perdarahan ulang.
Penggunaan koil intra luminal dan balon
masih uji coba.

 Operasi
Operasi

pada aneurisma yang rupture

clipping.
Aneurisma yang incompletely clipped
mempunyai resiko yang tinggi untuk
perdarahan ulang.

Komplikasi

Peningkatan tekanan intrakranial

Herniasi
Deteorisasi
Disabilitas Permanen

Prognosis
Tergantung

pada

Tingkat keparahan stroke

Lokasi perdarahan
Ukuran dari perdarahan.