MEDICAL RECORD

DADANG KUSNADI
 Proses Rekam Medik
RUMAH SAKIT DEPKES

Medica Case- HIS IR-DRG

l mix Groupe
Record Team r
Intermediate
software
H.I.S
Coded:
Diagnosis: Primary
DRG
Secondary
Procedure: Primary GROUP
Secondary S
Personal Particulars
 DASAR HUKUM
UU RI No. 36 Tahun 2009 ttg
Kesehatan
UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg RS
UU RI No. 29 Tahun 2004 ttg Praktik
Kedokteran
Permeknes No. 269 Tahun 2008 ttg
Rekam Medis
 Prinsip Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Rekam medis dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan
Setiap rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan petugas.
Dokumen rekam emdis milik dokter, dokter gigi
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi.
 Pengertian
Rekam medis kesehatan adalah rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran pelayanan yang
diberikan oleh pemberian pelayanan medis/
kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam medis adalah rekaman dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivis pelayanan yang
dilakukan oleh pemberi pelayanan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, indakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Isi Rekam Medis
Kumpulan bukti dalam bentuk berkas
catatan dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya.
Hasil laboratorium, radiologi, USG,
gejala-gejala yg timbul, informed
concent.
Isi lainnya : data pribadi pasien, data
financial, data sosial, data medis
 Isi Rekam Medis
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamesis (keluhan dan riwayat penyakit)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan/ tindakan
Pelayanan lain
Persetujuan tindakan lain
 Kegunaan Rekam Medis
Monitoring dan evaluasi pengobatan
selama dalam perawatan.
Bahan pembuktian dalam perkara
hukum
Keperluan penelitian dan pendidikan
Pembayaran biaya pelayanan
Bahan statistik kesehatan
 Pendokumentasian Data
Bukti pemeriksaan fisik
Diagnosa masuk rawat
Evaluasi hasil konsultasi pasien
Dokumentasi komplikasi infeksi yang
timbul di rumah sakit
Formulir informed concent untuk
prosedur tindakan staf medis
Pembuatan rekam medis paling
lambat 24 jam
 Lamanya Rekam Medis
Lama disimpan 5 tahun dari tanggal
terakhir pasien berobat.
Kecuali dalam hal yang khusus
disimpan terendiri.
Setelah batas waktu dapat
dimusnahkan.
Rekam medis/ kesehatan adalah
erkas yang perlu dirahasiahkan.
Isi data rekam medik
pasien rawat inap
pasien rawat jalan
Pasien gawat darurat
 Work Process
-Chart
Medica Case- IR-DRG
Info-
l mix Groupe
Med
Record Unit Intermediat r
Coded: e software
Net Resul
Diagnosis: Primary Term t
Parser
Secondary

Procedure: Primary DRG

Secondary
GROUPS
Disease Classification
ICD-11 (Diagnosis)
ICD-10-CM (Prosedur)
Data
Analysis
 Tata Cara Rekam Medis
Setiap dokter/ dokter gigi menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis
Pembuatan dilaksanakan dgn segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
Pencatatan, pendokumentasian pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan dan pelayanan lain.
Pencatatan dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan.
Bila terjadi kesekahan dalam melakukan
pencatatan dapat dilakukan perbaikan
 Penyimpanan dan
Pemusnahan
Rekam medis pasien rawat inap
wajib disimpan sekurang kurangnya
jangka waktu 5 tahun.
Setelah 5 tahun dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.
Ringkasan disimpan untuk jangka
waktu 10 tahun TMT dibuat
ringkasan
 Manfaat Rekam Medik
Administrative Value
Legal Value
Financial valua
Farmacial Value
Research Value
Education Value
Documentation Value.
 Audit Medis : Peningkatan Mutu
Layanan
Sumber data rekam medis pasien
Rekam medis sumber data yg paling
baik di RS
Sering tidak lengkap data data medis
dan sosial ekonomi.
Tidak tercantum persepsi pasien, tdk
lengkap datan pasien.
Penjelasan dokter dan perawat pasca
rawat inap
 Dampak Audit Medis
Peningkatan mutu
Efektifitas pelayanan medis
Perilaku para profesional
Tanggung jawab manajemen
Sejauh mana mempengaruhi beban kerja
Rasa akuntabilitas,
Prosfek karier dan moral.
Jenis pelatihan yang diperlukan.
 Aspek legal
Penggunaan informasi medis pasien
Kewajiban menyimpan rahasia
kedokteran
Riset dan data untuk meningkatkan
mutu layanan medis.
Rujukan dan pengembangan ilmiah
Riset dan audit medis.
Bisnis Pelayanan Rumah Sakit

Trusty Business
Product Service

Mindset
 American Medical Record
Association
Informasi medis dapat dibuka dalam
hal :
1. Memperoleh otorisasi tertulis dari
pasien.
2. Sesuai dengan ketentuan undang-
0undang
3. Diberikan tenaga keseehatan lain yg
menangani pasien
4. Evaluasi perawatan medis
5. Untuk riset dan pendidikan sesuai
Hal-hal penting Audit Medis
Mereka yg telah disumpah memiliki
integritas tinggi dan turut serta
dalam audit medis.
Semua form masuk kategori audit
medis memiliki tkt kerahasiaan yg
sama.
Disepakti sanksi bagi pelanggan atas
rahasia kedokteran.
 Lanjutan
Seluruh laporam audit tdk
diperkenankan mencantumkan
identitas pasien.
Seluruh hasil audit medis untuk
kepentingan perbaikan pelayanan
medis
Seluruh hasil audit medis tidak
dipergunkan sebagai bukti di
pengadilan (ketentuan tertentu).
Komputerisasi Rekam Medis
Sebagai sarana pembuatan dan
pengiriman informasi medis dalam
mempercepat dan mempertajam
bergerknya informasi.
Namun kendala dapat menimbulkan
masalah baau bidang kerahasiaan
dan privacy pasien.
Komputerisasi Rekam Medik
Tujuan ketepatan tindakan medis
kerahasiaan dan Privacy pasien.
Informasi medis, data pasien
Distribusi informasi medis
Pemakai harus menggunakan PIN
Billing system
Faktor Rekam Medis
Complexity
Reliability
Legibility
Confidentiality
Flexibility
Safety
 Electronic Health Record
Database
OTHER
PAPER
MICROBIOLO BASE
GY

Clinical
EHR
Phsyology

RADIOLOG Biochemistr
Y y

Pathology
 Konsil Asosiasi Dokter
Sedunia
Informasi medis
Data pasien dijaga ketat
Tidak ada informasi yg dapat dibuka tanpa
ijin pasien.
Data yang sudah lama dpt dihapus seijin
dokter dan pasiennya.
Terminal yg on-line hanya dapat diprgunakan
oleh orang yang berwenang.
Pengamanan mengginakan PIN dan
Password.
 Aspek Medikolegal
Aspek legal rekam medis
Suatu bukti tertulis yg penting
Menjaga perlakuan malpraktek
medis, keperawatan dan farmasi.
Majelis hakim dapat menentukan
siapa sebenarnya yang bersalah
malparktek.
 Contoh Kasus : Malpraktek
1. Kelalaian perawat : akibat sirkulasi peredaran
darah pada kakinya selama dipasang spalk
kayu, kakinya membusuk dan hrs diamputasi.
2. Pemberian oksigen di ruangan RR setelah
dilakukan operasi mengakibatkan kerusakan
otak setelah menjalani operasi mata.
3. Observasi petugas pada pasien penyakit jiwa
yang melarikan diri dan bunuh diri.
4. Memberikan isi rekam medis pd pihak ketiga
dengan sengaja.
 Ancaman Hukuman
Pasal. 322 KUHP : dengan sengaja
membuka rahasia medis, dikenakan
sanksi pidana ancaman hukuman 9
bulan penjara.
Pasal. 1365 jo 1367 KUH Perdata,
merasa dirugikan dikenakan ganti
rugi administratif
Indikator pelayanan
BOR(bed occupacy rate)
LOS(long of stay)
TOI(turn over interval)
BTO (bed turn over)
GDR (gross death rate)
NDR (net death rate)
BOR ( Bed Occupacy Rate)
prosentase pemakaian TT

Jumlah Hari Perawatan

------------------------ x 100 %
Jumlah TT x hari perawatan

Standar : 60 85 %
TOI (Turn Over Interval)
rata-rata hari TT kosong

(Jumlah TT x 365 ) Hari

Perawatan
TOI =
-------------------------------------------------
Jumlah Semua Pasien Keluar (Hidup +
Mati)

Standar : 1 3 hari
BTO ( Bed Turn Over)
frekuensi pemakaian TT

Jml Pasien Keluar (Hidup+Mati)

BTO = ------------------------------
Jumlah Tempat Tidur

Standar : 40-50 kali

LOS ( Long Of Stay)
lamanya hari rawat

Jml Hari Rawat Pasien Keluar

LOS = ---------------------------------
Jml Pasien Keluar Hidup Mati

Standar : 6 9 hari
Barber Johnson
0,9 85 %
0,8
0,7
LOS 0,6
0,5
0,4 BOR
0,3
0,2 (
0,1
0,10,20,30,40,50,6 0,7 0,8 0,9

TO
I