Senin, 13 Maret 2017

KONSULTAN
dr. Dewa Gede Agung Budiasa, Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Gede Bagus Gita Pranata, Sp. JP
Dokter Muda
Putra Loka
Oka Kresna
Ray R
Agung SP
N Identita Assessment Penatalaksanaan Planning
o s
2 NMKW/L Gastropati diabetikum Diet DM 1900kkal Planning:
/48th/Bit IVFD RL ~ 30 tpm GD2PP
era/564 DM Tipe 2 Pantoprazole HbA1c
2x40mg
870/ Gastropati Cek
Omeprazole 3x2mg
21.00 diabetikum Antasida syr 3xCI
elektrolit
Humalog 3x6 IU
TD : 120/80 mmHg Mx:
N : 90x/mnt Keluhan
RR : 20 x/m Vital sign
Tx :36,6 oC

DARAH LENGKAP: GDS: 237 (H) SGPT : 12 (N)

WBC: 9,4 (N), Lymph%: 30,6 (N), Gran%: Ureum: 15 (L) Natrium: 139 (N)
62,4 (N), RBC: 4,75 (N), HGB: 13,0 (N) Kreatinin: 0,5 (L) Kalium :
HCT: 39,9 (N), MCV: 84,0 (N), MCH: 27,4 3,9 (N)
(N), MCHC : 32,6 (N), PLT: 236 (N) SGOT: 8 (L) Klorida: 99 (N)
Warna Kuning Kuning Sedimen
Berat 1,030 1,003- Eritrosit 5-10 0-2
jenis 1,030
pH 5,0 6,5 Leukosit Negatif 0-5
Protein trace Negatif Epitel Negatif +
(sedikit)
Glukosa +2 Negatif Torak Negatif Negatif
granuler
Urobilino Negatif Negatif Torak Negatif Negatif
gen eritrosit
Keton Negatif Negatif Torak Negatif Negatif
Lekosit
Nitrit Negatif Negatif
Eritrosit negatif Negatif Kristal Negatif Negatif
Lekosit negatif Negatif Jamur Negatif Negatif
 Tidak tampak deviasi trakea
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler
pada kedua lapang paru dalam
batas normal
Cor : CTR : 50%
Kedua sinus costofrenikus
desktra dan sinistra tajam
Tulang-tulang intak
Kesan : Cor dan pulmo dalam
batas normal
N Identita Assessment Penatalaksanaan Planning
o s
4 IWN/L/7 IVFD RL loadng 250 Planning:
0th/Br TD : 70/40 mmHg cc TD :
Sidan/5 N : 80x/mnt 100/60mmHg
55726/ RR : 26 x/m Bolus D40% 3 fls Mx:
23.00 Tx :36 oC 125 Keluhan
O2 ~ 2 lpm
IVFD D5% ~ 20 tpm
Vital sign
Ronki +/+ Pantoprazole
1x40mg
Curcuma 3x1 tab
Asam folat 2x1 tab

DARAH LENGKAP: GDS: 57 (L) SGPT : 1027 (H)

WBC: 16,4 (H), Lymph%: 3,6 (L), Gran%:
88,8 (H), RBC: 6,83 (H), HGB: 16,8 (H) Ureum: 226 (H) Natrium: 123 (L)
HCT: 58,1 (H), MCV: 85,0 (N), MCH: 29,4 Kreatinin: 3,1 (H) Kalium :
(N), MCHC : 28,9 (N), PLT: 53 (L) 3,7 (N)
SGOT: 81 (H) Klorida: 90 (L)
Warna Kuning Kuning Sedimen
Berat 1,030 1,003- Eritrosit banyak 0-2
jenis 1,030
pH 5,0 6,5 Leukosit 1-2 0-5
Protein trace Negatif Epitel ++ +
(sedikit)
Glukosa negatif Negatif Torak Negatif Negatif
granuler
Urobilino +1 Negatif Torak Negatif Negatif
gen eritrosit
Keton Negatif Negatif Torak Negatif Negatif
Lekosit
Nitrit Negatif Negatif
Eritrosit +1 Negatif Kristal Negatif Negatif
Lekosit negatif Negatif Jamur Negatif Negatif
 Tidak tampak deviasi trakea
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler
pada kedua lapang paru dalam
batas normal
Cor : CTR : 50%
Kedua sinus costofrenikus
desktra dan sinistra tajam
Tulang-tulang intak
Kesan : Cor dan pulmo dalam
batas normal
 KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Inisial : NWC
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 74 tahun
Asal : Gianyar
Status : Menikah
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 7 Maret 2017
Ruangan : Nakula
No.RM : 570251
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri uluhati

Pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar dengan

keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu dan
memberat sejak sehari SMRS. Keluhan lainnya mual
dan muntah dikatakan rata-rata sebanyak 2 kali
dalam sehari sejak 5 hari yll. Makanan dan minuman
yang dikonsumsi selalu dimuntahkan. Keluhan lainnya
sesak (+) dan jantung berdebar. Keluhan seperti
pusing (-), batuk (+), pilek (-), panas (-), makan (-),
minum (-), BAK (+) dalam batas normal, tidak nyeri,
warna kuning jernih, BAB (+) dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah merasakan keluhan yang sama
sebelumnya 2 bulan yang lalu.
Riwayat HT (-) , DM (-), jantung (+) sejak 1
tahun yll pernah opname di RS sanglah dan 2
bulan yang lalu sempat opname di RS Sanjiwani
(tanpa pengobatan rutin).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat DM (-) HT (-).
Riwayat Pribadi, Sosial, dan
Lingkungan
Pasien sudah tidak bekerja dengan
kesehariannya hanya melakukan aktivitas di
rumah. Pasien tinggal bersama anaknya.
Riwayat merokok pada pasien (-), alkohol (-),
kebiasaan memasak menggunakan kayu bakar.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sakit
sedang
Kesadaran : Compos
mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
N : 102x/menit
RR : 28x/menit
Temp. : 37,20 C
STATUS INTERNA

Mata : Anemia -/-, ikterus -/- ,RP +/+ isokor

THT : kesan tenang , tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba, JVP PR + 2 cm H2o

Thorax :
Pulmo - inspeksi : Simetris
- Palpasi : VF N/N
- perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, rh +/+ (minimal) , wh -/-
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba
- Perkusi : batas atas ICS 2 (S)
batas kiri MCL ICS V (S)
batas kanan PSL ICS IV (S)
- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-)
+ + - -

+ + - -
PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 12,8 103/L H 4,10 - 11,00

Lymph % 13,4 % N 13,0 40,0
Gran % 91,5 % H 40,0 74,0
HGB 13,4 g/dL N 11,0 16,0
RBC 4,78 106/L N 3,50 5,50
HCT 43,0 % N 41,0 53,0
MCV 90,0 fL N 80,0 100,0
MCH 28,0 Pg N 26,0 34,0
MCHC 31,1 g/dL L 32,0-36,0
PLT 136 103/L L 150 440
 Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

Gula Sewaktu 149 mg/dL H 80-120

Ureum 34 Mg/dL N 15-43
Creatinin 0,7 Mg/dl N 0,5-1
Natrium 125 Mmol/L L 133-155
Kalium 2,7 Mmol/L N 3,5-5,5
Klorida 110 Mmol/L H 95-108
 Tidak tampak deviasi trakea
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler
meningkat pada kedua lapang
paru
Cor : CTR : 59%
Kedua sinus costofrenikus
desktra dan sinistra tajam
Tulang-tulang tampak melebar
Kesan : Kardiomegali
Emfisematous lung
Irama : Atrial
Laju : 224 x/m
Regularity : ireguler
Axis : kanan
Lead I (+), AVF (-)
 Assesment
Atrial Fibrilasi
Hipoalbumin
Hiponatremia
PPOK Eksaserbasi Akut

Atrial Fibrilasi ec susp CHF

Hipokalemia
Hiponatremia
PPOK Eksaserbasi Akut
Observasi trombositopenia
Therapy

O Diet rendah garam, batasi cairan, rendah

karbohidrat
O IVFD RL ~ 20 tpm
O O2 ~ 2 lpm
O Fargoxin 0,5 mg (i.v) Digoxin 1x0,25mg (p.o)
O Furosemide
O Lapixime 3x1 gr (i.v)
O Salbutamol + Ipratropium Bromida @8jam
O Erdostein syr 3xC1
O KCL 50 meq + NaCL 1 fls ~ 20 tpm
Planning:
O Cek Elektrolit ulang
O EKG
O Spirometri

Monitoring:
-Keluhan
-Vital Sign
TERIMA KASIH