Hemostasis

Oleh :
Reni Zaida

Perceptor :
dr.H.Imam Gozali,Sp.An
 KOMPONEN HEMOSTASIS
Dinding pembuluh darah
Trombosit
Kaskade faktor koagulasi
Inhibitor koagulasi
Fibrinolisis
 Sistem hemostasis
Mekanisme hemostasis : menjaga agar tidak
terjadi kehilangan darah setelah trauma.
Sistem fibrinolitik : usaha untuk menghindari
trombosia.
Sistem kalikrein/kinin : menyediakan
komponen vasoaktif.
Sistem komplemen : berperan dalam
penanggulangan infeksi dan penyakit imun
dengan menyediakan zat-zat vasoaktif,
kemotaktik, dan membantu proses fagositosis.
 Vaskuler
Refleks vasokonstriksi terhadap
trauma yang akan memperlambat
aliran darah keluar.
Vasokonstriksi diperkuat oleh adanya
tromboxane A2 dan serotonin yang
yang menyebabkan konstriksi otot
polos pembuluh darah. Fase ini
berlangsung 2-3 detik.
 TROMBOSIT
Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit
untuk adesi pada kolagen pembuluh darah
Trombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia
sehingga :
- Melepas substasi ADP, serotonin, dll
- Mudah melekat ke kolagen endotel
- Mudah melekat ke trombosit lain
(agregasi trombosit)
Trombin menghambat sintesaAMP siklik ->
peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombosit
Pada sekresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan
membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga
terjadi aktifasi sistim koagulasi
 PROTEIN PLASMA
Protein koagulasi
Enzim fibrinolitis
Inhibitor
Komplemen
Kinin
 PROTEIN KOAGULASI
PEBENTUKAN FIBRIN
Pembentukan faktor IX a (sistim
kontak)
Pembentukan faktor Xa
Pentukan trombin (faktor IIa)
Pembentukan fibrin
 PEMBENTUKAN F IXa
Aktifasi F XII jadi XIIa oleh :
fosfolipid, kolagen subendotel,
F XIIa (protein serin) mengaktifkan F XI-
>F XIa.
F XIa bersama Ion Ca mengubah F IX->
F IXa
F IXa Mengubah F X -> F Xa
 PEMBENTUKAN F Xa

PENGAKTIFAN F Xa MELALUI :
1. Jalur intrinsik
2. Jalur ekstrinsik
. JALUR INTRINSIK
- Tissue faktor, F VII, ion Ca ->
komplek
TF/f VIIa
- TF/F VIIa mengaktifkan F IX -> F
IXa selanjutnya TF/F VIIa dan IXa
mengatifkan F X -> F Xa
 JALUR EKSTRINSIK
- Faktor jaringan (TF), F VII, Ion Ca,
TFPI
- Sitokin (IL-1, TNFa), komplemen,
komplek imun -> merangsang
endotel,
makrofag, sel tumor mengeluarkan
TF
- TF -> TF/VIIa -> aktifan F X-> F Xa
 PEMBENTUKAN TROMBIN
F II (protrombin), F Xa, F v, faktor
trombosit 3, Ca membentuk komplek
menjadi Trombin

Catatan : F II, VII, IX, X dibuat di hepar

tergantung Vit K
 PEMBENTUKAN FIBRIN
TROMBIN MENGUBAH
F XIII -> F XIIIa
F I (fibrinogen) menjadi Fibrin
monomer
Fibrin monomer diubah menjadi fibrin
stabil oleh F XIIIa
ANTITROMBOSIT, TROMBOLITIK, ANTIKOAGULAN, ANTIPERDARAHAN

ANTITROMBOSIT, TROMBOLITIK, ANTIKOAGULAN, ANTIPERDARAHAN

 Antitrombosit, Trombolitik dan Antikoagulan :

- Obat yang mencegah pembekuan darah.

- Untuk Pencegahan dan Pengobatan Tromboemboli

Tromboemboli:
Negara Industri : Penyebab kematian utama Profilaksis

Merupakan Penyulit atau Menyertai Penyakit Lain:

- Gagal Jantung
- Diabetes Melitus
- Varises Vena
- Kerusakan Arteri

Faktor Timbulnya Tromboemboli:

- Trauma
- Kebiasaan Merokok
- Pembedahan
- Imobilisasi
- Kehamilan
- Estrogen
 ANTITROMBOSIT

Obat yang menghambat agregasi trombosit

terhambatnya pembentukan trombus yang terutama
sering ditemukan pada sistem arteri.
C/: Aspirin, Sulfinpirazon, Dipiridamol dan Dekstran,
Prostaksiklin, PGI2 dan Tiklopidin

- Asam Asetil Salisilat:

Mekanisme Kerja: 1- 3 g / hari
Asetilasi protein membran trombosit dan protein plasma ,
terutama kerja enzim siklooksigenase
sintesis
Tromboksan A2 Postaksiklin , maka diberikan Dosis
rendah.
Aspirin : 325 mg 1 g / hari
Indikasi : Infark miokard akut

Mencegah kambuh miokard infark yang fatal / nonfatal

Mengurangi kekambuhan Transient ischemic attacks
Stroke karena penyumbatan
Kematian akibat gangguan pembuluh darah
SULFINPIRAZON:
Mekanisme Kerja: Memperpanjang waktu hidup
trombosit (yang diperpendek secara patologis)
Indikasi:
Pada prevensi sekunder infark miokard akut ,
kematian mendadak menurun dan mengurangi
kekambuhan
Tidak efektif infark miokard akut penderita angina tak
stabil
Efek Samping:
Gangguan GIT, ruam kulit, diskrasia darah, nefritis
intertisial akut, kolik ginjal, gagal ginjal akut
Interaksi :
Warfarin efek meningkat bersama Sulfinpirazon
Dosis:
Prevensi sekunder setelah infark miokard akut 800
mg/hari
DIPIRIDAMOL
Mekanisme Kerja:
Memperkuat kerja penghambatan agregasi yang dimiliki adenosin &
prostaglandin E, disamping itu menghambat fosfodiesterase
trombosit pembebasan mediator trombosit ditekan

Menghambat ambilan dan metabolisme adenosin oleh eritrosit dan

sel endotel pembuluh darah, dengan demikian meningkatkan
kadarnya dalam plasma. Adenosin menghambat fungsi trombosit
dengan merangsang adenilat siklase dan merupakan vasodilator.
Memperbesar efek antiagregasi Prostasiklin

Dosis normal : 10 % mengalami Flushing dan sakit kepala

Maka diberi : Kombinasi Dosis digunakan Kecil
Dipiridamol + Aspirin :
Infark miokard akut untuk Prevensi sekunder dan pasien TIA untuk
mencegah Stroke
Dipiridamol + Antikoagulan Oral
 Efek Samping:
- Sakit kepala
-Pusing
- Sinkop
Farmakokinetik:
Bioavailabilitas bervariasi
90% berikatan dengan Protein Plasma
Mengalami siklus enetro hepatik
t1/2 : 1- 12 jam
Dosis:
- Profiklaksis Jangka Panjang Katup Jantung buatan : 400
mg/ hari
bersama Warfarin
- Mencegah aktivasi trombosit selama operasi by pass :
400 mg dimulai 2 hari sebelum operasi
Dekstran
Sebagai profilaksis untuk pasien dengan kecenderungan
komplikasi tromboemboli (ex. pada waktu melahirkan,
fraktur femur, pembedahan).
Mekanisme Kerja:
Menghambat perlengketan trombosit dan mencegah
bendungan pada pembuluh darah dengan mempengaruhi
aliran darah

Na-EPOPROSTENOL (PROSTASIKLIN, PGI2)

Manfaat dan keamanan ??
Mekanisme Kerja:
- Menghambat agregasi trombosit
- Vasodilatasi
Efek Samping:
Flushing, sakit kepala, nausea, muntah,gelisah, cemas,
hipotensi, refleks takikardia
TIKLOPIDIN HCL
Manfaat dan keamanan ??
Mekanisme Kerja:
Diduga perubahan pada membran trombosit

Hasil Penelitian:
Mengurangi kambuhnya
- Stroke
- Infark miokard
- Kematian pasien yang baru menderita Stroke karena
tromboemboli
Efek Samping:
- Leukopenia
- Komplikasi Perdarahan- Agranulositosis
- Urtikaria - Ikterus kolestatik
- Ruam kulit - LDL & VLDL kolesterol meningkat
- Gangguan Fungsi Hati
 TROMBOLITIK:

Kerja Melarutkan Trombus yang sudah terbentuk

Digunakan pada saat trombus sudah terbentuk. Obat ini bekerja

dengan caraberdifusi ke dalam bekuan darah dan mengaktifkan
plasminogen yang digunakan untuk menghancurkan gumpalan-
gumpalan pada kondisi seperti trombosis vena, emboli paru,
trombosis retina, juga infarkmiokard.

Indikasi:
- Infark miokard akut
-Trombosis Vena
- - Emboli Paru
- - Tromboemboli Arteri
- Melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan
kateter Vena
 STREPTOKINASE:
Pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark
miokard akut

Mekanisme Kerja:
Mengaktifasi plasminogen dengan cara tidak
langsung yaitu:
Dengan bergabung terlebih dulu dengan plasminogen
untuk membentuk kompleks aktivator
mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi
plasmin.
Umumnya Pasein memiliki antibodi terhadap
Streptokinase akibat terinfeksi Streptokokus

Dosis : 1 juta IU tidak efektif tidak digunakan.

Kinetik: t bifasik : Fase cepat 11-13 menit, lambat 23

UROKINASE:
Diisolasi dari Urin Manusia
Langsung mengaktifkan Plasminogen
Indikasi:
- Emboli Paru,
- Tromboemboli Vena
- Tromboemboli Arteri
Urokinase + Heparin insidens Perdarahan 45 %
Heparin insiden Perdarahan 27 %
KI:
- Usia >> 50 thn
- Sejarah penyakit kardiopulmonal
Kinetik:
Infus, iv, bersihan cepat oleh hati, t1/2 20 menit,
Ekskresi: Empedu dan Urin
Antidot:
Keracunan Urokinase / perdarahan akibat pemberian
trombolitik perlu diberikan obat antifibrinolitik:
- Asam aminokaproat
- Aprotinin
- Asam Traneksamat dapat melawan aksi trombolitik
(namun
keamanan pemberian obat ini secara bersamaan
belum
didapatkan).
Asam aminokaproat: Penghambat yang bersaing
dengan
aktivator plasminogen dan penghambat plasmin.
 ANTIKOAGULAN
Mencegah pembekuan darah
menghambat pembentukan atau menghambat
fungsi beberapa faktor pembekuan darah.

Untuk mencegah terbentuk dan meluasnya

trombus dan emboli, juga mencegah bekunya
darah in vitro pada pemeriksaan laboratorium /
tranfusi.

Antikoagulan Oral dan Heparin menghambat

pembentukan fibrin sebagai pencegahan
untuk mengurangi insiden tromboemboli
terutama pada vena
 Juga bermanfaat: Pengobatan trombosis arteri karena
mempengaruhi pembentukan fibrin yang diperlukan
untuk mempertahankan gumpalan trombosit.

ANTIKOAGULAN DIKELOMPOKAN:

1. Heparin: Antikoagulan yang bekerja langsung

2. Antikoagulan oral: Antikoagulan yang bekerja tidak

langsung
A. Derivat 4 Hidroksikumarin: Dikumoral, Warfarin
B. Derivat Indan-1,3-dion: Anisindion;

3. Antikoagulan bekerja mengikat ion Kalsium

(faktor pembekuan darah)
1. HEPARIN
Heparin: satu-satunya antikoagulan diberikan
parenteral dan pilihan bila diperlukan efek cepat pada:
- Emboli paru-paru
- Trombosis vena dalam
- Infark miokard akut.

Juga digunakan:
- Pencegahan tromboemboli vena selama operasi
- Untuk mempertahankan sirkulasi ekstrakorporal
selama operasi jantung terbuka.
- Heparin juga diindikasikan untuk wanita hamil yang
memerlukan antikoagulan.
Heparin

Dosis tepat sangat penting,

Diperlukan monitoring terus-menerus.
Pemberian parenteral dapat menimbulkan nyeri dan hematome di area
infeksi.
Heparin: molekul besar sulit menembus plasenta, tidak masuk ke
ASI (tidak mempengaruhi janin dalam kandungan).
Efek samping:
- Perdarahan.
- Alergi
- Osteoporosis terapi lebih dari 6 bulan
- Trombositopenia
- Rambut rontok
- Raksi anafilaktik , Shock
KI:
Peminum alkohol karena mengganggu fungsi hepar.
Antagonis: Heparin adalah Protamin Sulfat.
Interaksi:
Fenilbutazon, Kortikosteroid, Kloramfenikol dapat meningkatkan respon
antikoagulan oral.
ANTIKOAGULAN ORAL:

Berguna untuk pencegahan dan pengobatan Tromboemboli.

Umumnya digunakan dalam jangka panjang.

Terhadap Trombosis vena, efek Antikoagulan oral sama dengan

Heparin, tetapi
Tromboemboli arteri, antikoagulan oral kurang efektif.

Antikoagulan oral pada dasarnya merupakan antagonis vitamin K.

Indikasi:
Penyakit dengan kecenderungan timbulnya Tromboemboli,
seperti:
- Infark miokard,
- Penyakit jantung rematik,
- Serangan iskemia selintas,
- Trombosis vena,
- Emboli paru.
KUMARIN: (Antagonis Vit K)
Derivat 4-Hidroksi kumarin : Dikumarol

Mekanisme Kerja:
- Menghambat sisntesis Protrombin juga faktor VII, IX dan X
dalam hati Antikoagulan tak langsung
- Mencegah -karboksilasi asam Glutamat menjadi prazat
faktor pembekuan

Efek Samping:
Resiko pendarahan -> kadang-kadang
Eksatem, Dermatitis -> kadang-kadang
Rambut rontok -> kadang-kadang
Nekrosa kulit/kumarin -> kadang-kadang
nekrosa
Interaksi : Kumarin Efeknya Berkurang
Antasid
Atropin
Barbihirat/fenobarbital
Kloral hidrat
Glikosida gitalis
Griseofulvin
Haloperidol & neuroleptika
Metilxantin
NNR-steroid
Penghambat ovulasi
Tiourasil
Meprobamat
Preparat Vitamin
Interaksi : Efek Kumarin Meningkat dengan
Asam p-Amino salisilat
Anabolika
Antibiotika spektrum luas
Kinin, kinidin
Kolesteramin
Klofibrat
Dietilstrilbestrol
Isoniasid
Metiltiourasil, propiltiourasil
Morfin dan opiat
Fenotiasin
Fenitoin
Reserpin
As. Asetil salisilat
Tiroksin
Triiodtironin
Kontra Indikasi:
As. Asetilsalisilat
Indometasin
Oksifenilbutazon
Fenilbutazon
Sulfinpirazon

WARFARIN
Pemberian : intra muskular atau intravena.
Pasien Hipotiroid yang diberikan warfarin bersama
Levotiroksin, hati-hati berefekkelainan
kardiovaskular.
Natrium Warfarin: Oral, Intravena
ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM

Natrium
Sitrat dalam darah akan mengikat Kalsium menjadi
kompleks kalsium sitrat. Banyak digunakan dalam darah untuk
transfusi, karena tidak tosik. Tetapi dosis terlalu tinggi pada
transfusi darah sampai 1.400 ml dapat menyebabkan depresi
jantung.

Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan untuk

antikoagulan di luar tubuh (in vitro), sebab terlalu toksis untuk

penggunaan in vivo (di dalam tubuh).

Natrium Edetat mengikat Kalsium menjadi kompleks dan bersifat

sebagai Antikoagulan.

Untuk mengatasi perdarahan akibat penggunaan antikoagulan

digunakan:
-Protamin Sulfat
Komplikasi dan efek yang tidak diinginkan pada terapi
dengan antikoagulan
Komplikasi yang berbahaya akibat terapi dengan
antikoagulan adalah pendarahan, biasa penyebabnya
adalah dosis tinggi (perlu kontrol terapi)

Tingkat Bahaya:

1. Bahaya ringan : hematoma kulit, pendarahan

subkonjuktiva, mikrohemorogi
2. Bahaya berat : pendarahan didaerah operasi
makrohematurien, hematoma otot
3. Membahayakan hidup : intrakranial, intraspinal,
gastrointestinal, pendarahan pada mata, anak ginjal,
laring
KI pada penggunaan Antikoagulan:

1. KI relatif :
Pendarahan laten dari GIT
Penyakit kardiovaskuller sistim
- Hipertoni
- Trombosil serebral selama minggu pertama dari 2
minggu
Diabetes melitus dengan renopati III & IV
>60 tahun
Penyakit hati (berlaku hanya untuk derivat kumarin)
- acut hepatitis
- sirosis hati
- kerusakan hati
Alergi
KI Absolut

Akut pakreatitis
Setelah operasi prostat, selama minggu pertama postoperasi
Setelah operasi SSP atau mata, selama minggu pertama postoperasif
Selama 6 bulan setelah pendarahan serebral
Perdaran GI, Endokaretitis

OBAT ANTIKOAGULAN
Janin sangat rentan terhadap antikoagulan warfarin. Cacat
bawaan terjadi pada 25% bayi yang terpapar oleh obat ini
selama trimester pertama. Bisa terjadi perdarahan
abnormal pada ibu maupun janin.
Ibu hamil memiliki resiko membentuk bekuan darah, lebih
baik diberikan heparin. Tetapi pemakaian jangka panjang
selama kehamilan bisa menyebabkan penurunan jumlah
trombosit atau pengeroposan tulang (osteoporosis) pada
ibu.
HEMOSTATIK
Zat atau obat untuk menghentikan pendahrahan

1. HEMOSTATIK LOKAL:
Pembagian

. Hemostatik Serap (Absorbable Hemostatics)

Menghentikan Perdarahan dengan pembentukan
suatu bekuan buatan / memberikan jala serat-
serat yang mempermudah pembukuan bila
diletakkan langsung pada permukaan yang
berdarah. Berguna untuk mengatasi perdarahan
yang berasal dari pembuluh darah kecil saja
- Spon gelatin, Oksisel (selulosa Oksida), Busa
Fibrin
Insani (human fibrin foam)
 ASTRINGEN
Bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga
perdarahan dapat dihentikan.
Dinamakan styptic, antara lain feri klorida, nitras argenti, asam
tenat
Untuk menghentikan perdarahan kapiler

KOAGULAN
Penggunaan lokal menimbulkan hemostasis dengan dua cara,
yaitu
- mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin
- secara langsung mengumpulkan fibrinogen.

VASOKONSTRIKTOR
Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan
untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan.
2. Hemostatik Sistemik

Memberikan transfusi darah, sering dapat

menghentikan perdarahan dengan segera. Terjadi
karena penderita mendapatkan semua faktor
pembekuan darah yang terdapat dalam transfusi.

Faktor Antihemofilik (Faktor VIII) dan

Cryoprecipitated
antihemophilic factor
Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi
perdarahan pada penderita hemofilia A (defisiensi faktor
VIII yang
sifatnya heriditer) dan pada penderita yang darahnya
mengandung
inhibitor faktor VIII.
Efek samping
Reaksi hipersensitivitas , Hepatitis virus, anemia hemolitik,
hiperfibrinogenemia, menggigil dan demam.

Posologi
Kadar faktor antihemofilik 20-30% dari normal yang diberikan
IV biasanya diperlukan untuk mengatasi perdarahan pada
penderita hemofilia.

KOMPLEKS FAKTOR IX
Sedian mengandung faktor II, VII, IX dan X, serat sejumlah kecil
protein plasma lain, digunakan untuk:
- pengobatan hemofilia B, atau
- bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sedian
untuk
mencegah perdarahan,

Jangan diberikan pada penderita nonhemofilia.

Efek Samping
Trombosis
Demam
Menggigil
Sakit kepala
Flushing
Reaksi hipersensitivitas berat
Posologi
Kebutuhan tergantung keadaan penderita.
Lakukan pemeriksaan pembekuan sebelum dan selama
pengobatan
untuk menentukan dosis.

DESMOPRESIN
Merupakan vasopresin sintetik , dapat meningkatkan kadar
faktor VIII dan vWf untuk sementara. Peningkatan kadar faktor
pembekuan tersebut paling besar terjadi 1-2 jam dan menetap
sampai
dengan 6 jam.
Efek samping :
Sakit kepala, mual, flushing, sakit & pembengkakkan di tempat suntikan

FIBRINOGEN INSANI
Sedian ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen
dalam darah penderita, dan daya pembekuan sebenarnya.

VITAMIN K
Sebagai Hemostatik, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat
menimbulkan efek, sebab vitamin K harus merangsang pembentukan
faktor-faktor pembekuan darah lebih dahulu.

ASAM AMINOKAPROAT
Penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin.
Plasmin berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan
darah lain.

Farmakokinetik :
Absorpsi baik per oral dan dapat diberikan IV. Ekskresi cepat melalui urin,
sebagian besar dalam bentuk asal. Kadar puncak 2 jam , dosis tunggal .
Indikasi :
Mengatasi hematuria yang berasal dari kandung kemih,
prostat atau
uretra.
Efek samping :
Pruritus, eritema, ruam kulit, hipotensi dispepsia, mual,
diare, inhibisi
eyakulasi, eritema konyungtiva, dan hidung tersumbat.
yang paling
Berbahaya trombosis umum.
Teratogenisitas :
Tidak didapatkan abnormalitas yang bermakna, meskipun
asam
aminokaproat sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan
trimester
pertama dan kedua, kecuali memang benar-benar
diperlukan.
ASAM TRANEKSAMAT

Indikasi dan mekanisme kerja sama dengan asam

aminokaproat tetapi 10 kali lebih poten dan efek
samping lebih ringan.

Farmakokinetik :
Cepat diasorpsi dari saluran cerna.

Posologi :
Dosis yang dianjurkan 0,5-1 g, diberikan 2-3 kali sehari
secara IV
Lambat, sekurang-kurangnya dalm waktu 5 menit.