Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin

Salvador Zubirn

MANEJO INTEGRAL DEL

PACIENTE QUEMADO
Autor: Dr. Norman Velzquez Gutirrez
R4 Medicina Interna

1 26 de mayo del 2010

2
3
4
 Caso clnico
Masculino, 35 aos

Sin registro en el INNSZ

Trasladado de su unidad de trabajo la cual

se incendi

Refiere ser hipertenso

5
 Es conveniente tratar a este paciente
como politraumatizado?
Si
No
No s
Cul es la conducta a seguir?
A. Va Area Intubacin
Evaluacin
B . Ventilacin
temprana
neurolgica
C. Circulacin Nivel de conciencia
- Alerta
D. Dficit neurolgico Desvestir
- Respuesta a
ordenes
completamente
E. Exposicin ambiental y control- Respuesta a
Evaluacin
dolor
F. Reanimacin con fluidos exhaustiva
- Inconsciente
- Inconsciente
Evitar la
Tamao, simetra y
hipotermia
reactividad de
pupilas
6
ATLS, 2007
 Introduccin
Condiciones ms devastadoras

Condicin integral
Repercusiones fsicas y psicolgicas

Tratamiento multidisciplinario

Causa frecuente de consulta en DU

1er contacto:
Mdico general, urgencilogo y/o internista
7
BMJ 2004;329:5046
 Epidemiologa
I.N.E.G.I. > 81 millones habitantes:

62% ha sufrido accidentes

5.7% quemaduras

De modo que 100: 4 / ao

8
INEGI 2004
 Centros de referencia en el Distrito
Federal

Hospital Magdalena de las Salinas

Hospital Peditrico Tacubaya

Hospital Central Sur Picacho

Oaxaca
Hospital Civil

9
 Causas
Incidencia de quemaduras
de quemaduras por edad

10
 Fisiopatologa
Tiempo de
exposicin Calor
especfico
Espesor de la piel

Dao tisular Shock mixto: Deplecin intravascular

Prdida de 1. Distributivo Resistencias vasculares
agua sistmicas
2.
Inflamacin Contractilidad cardiaca
Hipovolmico

Desbalance
Desbalance Intersticio
Intersticio Hipoxia
Hipoxia local
local y
y
sistmica
sistmica
Osmtico Edema local Gasto urinario
Hidrosttico Pico 24 hrs. Hemoconcentraci
n
Electrolitos

11 Crit Care Med 2009; 37:2819 2826

Emerg Med Clin N Am 25(2007) 135 - 146
 Zona de Zona de
coagulaci estasis
n
Zona de
hiperemi
a

Resucitaci
Resucitaci
n
n adecuada
adecuada
Zona
Zona de
de
coagulaci
coagulaci
Resucitacin
Resucitacin
inadecuada
inadecuada
n
n

Zona de estasis Zona de estasis

preservada perdida

12 BMJ
2004;328:14279
13
BMJ 2004;328:14279
 Continuando con el caso
Retiras la ropa adherida a la superficie quemada
y encuentras esto:

14
 SEGUNDO PASO

REVISIN SECUNDARIA

1. Revisin fsica de pies a cabeza

. Consiste en una revisin de cabeza a pies. Incluyendo

evaluacin de los signos vitales
. Cada regin del cuerpo se examina teniendo cuidado de
no pasar desapercibida una lesin o restndole
importancia
. Escala de coma de Glasgow
. Estudios complementarios: radiogrficos, laboratorios.

2. Historia / Interrogatorio

A Alergias
M Medicamentos tomados habitualmente
P Patologa previa
LI Libaciones y ltimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados con el trauma
15
ATLS, 2007
 Cul es el rea de superficie
corporal quemada?
Quemaduras
profundas

Quemaduras
superficiales

Wallace: 40.9%
Lund Brouder:
36.5%

16
Paso 3: Estimacin de la superficie
corporal quemada

La palma de la mano del paciente representa el

0.5% SC
til al valorar reas < 15% > 85%

Regla de los 9s de Tabla de Lund y

Wallace Brouder
17 Uptodate, V.17.3, 2009
American College of Surgeons; 1999 55 -62
 Paso 4: estimar la profundidad de
las lesiones

Parcial Parcial Profund

Superfici
superfici Profund Profunda
a
al
al a

Epidermi
s

Dermis

Subcutn
eo

18 Burns 2004;26:422-34
 GRADO APARIENCIA SENSACIN TIEMPO DE
CURACIN

Superficial Secas, rojas y

blanquean con la Dolorosas 3 a 6 das
presin
Parcial Ampollas, Dolorosas a la
superficial hmedas, rojas y temperatura y 7 a 20 das
blanquean con la el aire
presin
Parcial Ampollas
fcilmente
profundo desprendibles;
Percepcin > 21 das
hmedas o secas solo a la
con apariencia de presin
cera; color
variable; no
blanquean con la
presin
Profunda Cerosas, grices
con aspecto de
cuero o negras Indoloras Nunca si la
carbonizadas;
secas e inelsticas
superficie es
no blanquean con mayor del 2%
la presin

19
Uptodate Ver.17.3 (2009)
 Tipo de Menor Moderado Mayor
Quemadura
<10 % ASQT en 10 a 20 % ASQT en adultos >20 % ASQT en
adultos adultos
Criterios 5 a 10 % ASQT en nios o
<5 % ASQT en nios adultos mayores >10 % ASQT en nios
o adultos mayores o adultos mayores
2 a 5 % de quemaduras de
<2 % de espesor total >5 % de quemaduras
quemaduras de de espesor total
espesor total Lesiones de alto voltaje
Quemaduras por
voltaje alto
Sospecha de dao por
inhalacin Dao por inhalacin

Quemaduras
circunferenciales
Problemas mdicos
predisponentes a
infecciones (ej.: DM,
esteroides)
Quemaduras en cara,
ojos, genitales o
articulaciones.
Lesiones significativas
asociadas (fractura o
trauma Severo)

Accin Seguimiento Hospitalizacin Referencia a

externo centros
especializados
20 Uptodate V. 17.3, 2009
J Burn Care Rehabil 1990; 11:98
21
22
23
24
 Reanimacin con lquidos
Paso primordial para mantener la viabilidad
orgnica

Edema
Sndromes
Hipoxia tisular
compartamentales
(abdominal, extremidad,
Orbitario)

Sobreresuscitacin:
58% en centros de referencia ANZ J Surg. 2006 Jan-Feb;76(1-2):35-8.

25
 A quienes resuscitar?
> 15% ASQT (no superficiales)
Colocar dos vas venosas:
- An en superficie
quemada
- Intrasea
- CVC se recomiendan
sin cobertura
Sonda nasogstrica
Sonda Urinaria

26
 Siguiendo con el caso
Ya calculaste un rea de superficie aproximada de 36% y pesa 70 kg
Qu solucin utilizaras?

Qu frmula conoces?

Cul utilizaras y cual es la cantidad de lquidos

administraras?
- Brooke modificada 5040 mL
- Parkland 10, 080 mL

Cundo utilizaras coloides?

Como monitorizaras a este paciente y qu parmetros

hemodinmicos son los ms adecuados?

27
 Monitorizacin
Presin Frecuenci Laborator
arterial a cardiaca ios
< 110
Invasivas: Adecuado Lactato,
volumen dficit de
1. Radial base y
2. Femoral >120 hematocrito
hipovolemia

Estrechamie
No invasiva No hay
nto presin
no es suficiente
de pulso:
fidedigna evidencia
hipovolemia

28
Crit care med 2009 Vol. 37 No. 10
 Edad

Co-
Profundid
morbilida
d ad

H20

Uso de Retardo en
alcohol o la
drogas resucitacin

29
Crit care med 2009 Vol. 37
 qu solucin?
No se ha determinado la solucin ideal para la
resucitacin
La ms recomendable es Ringer lactato
En algunos estudios la combinacin con
solucin de etil piruvato ha demostrado un
incremento de la supervivencia
Coloides, hipertnica?
Son ms costosas
No han demostrado un incremento en
la supervivencia
Se relacionan con un incremento de falla
renal
Los coloides se han relacionado a una mayor
incidencia de edema pulmonar
30
J Trauma. 2003 May;54(5
Nursing Times; (2008) 104: 14,
31
Se usa plasma ms coloides Muir and
Barclay
(% ASQT) % ( kg) = volumen en mL
Se administran en 36 h repartidos cada 4 h por las primeras
12 h; posteriormente cada 6 h entre las 12 a 24 h y a las 36 h
Brooke

complicaciones
(2 mL/kg) (% ASQT)
modifica

da
50% en 8 h
menor nmero de
50% en 16 h
Se ha relacionado con un
Parkland
(4mL/kg) (% ASQT) Baxter
50% en
50% 8h
en 8h
50% en 16 h
Frmulas
 Estudio retrospectivo
483 pacientes de los cuales (p 0.188):
210 recibieron una resucitacin adecuada
233 requirieron ms fluidos que el predicho
40 requirieron menos fluidos que el
predicho

32 Journal of Burn Care & Research

January/February 2008
33 Journal of Burn Care & Research
January/February 2008
 Ninguna frmula determina con
exactitud los requerimientos
hdricos y solamente son un
punto de inicio y gua en la
resuscitacin

34
 Consecuencias de la Edema
Edema cerebral
cerebral

sobrecarga hdrica
Edema
Edema Edema
Edema
miocrdico
miocrdico pulmonar
pulmonar

Incremento
Incremento de
de la
la presin
presin
Congestin venosa renal
venosa renal
Congestin Edema
heptica
heptica Edema renal
renal intersticial
intersticial

Edema Edema
Edema Edema tisular
tisular
intestinal Alteracin
intestinal Alteracin del
del drenaje
drenaje
linftico
linftico
y
y de
de la
la microcirculacin
microcirculacin
35
Ronco, Bellomo .Fluid balance and acute kidney injury. Nature Reviews, Nephrology. Feb 2010
 Uso
Uso
excesiv
excesiv
o
o de
de
opiodes
opiodes

Fenmen
No
No o de
reducir
reducir
lquidos
arrastre
lquidos
si
si GU
GU hdrico
>0.5
>0.5
mL/kg/h
mL/kg/h
(fluid
creep)

Depende
Depende
rr de
de
procedi
procedi
mientos
mientos
invasivo
invasivo
s
s
36
Surg Clin N Am 87 (2007) 185
 Iniciar
Iniciar la
la
reanimacin
reanimacin concon el
el
rango
rango calculado
calculado yy
medir
medir signos
signos
vitales
vitales y
y gasto
gasto
urinario
urinario /h
/h

GU<
GU< 15
15 GU
GU 15
15 GU
GU 30
30 -- 50
50 GU
GU 50
50 GU
GU >
> 200
200
mL/h
mL/h 30
30 mL/h
mL/h mL/h
mL/h 200
200 mL/h
mL/h mL/h
mL/h

20% o 200 10% o 100 10% o 100 20% o 200

mL/h El que mL/h El que Mantener igual mL/h El que mL/h El que
sea
sea mayor
mayor sea
sea mayor
mayor sea
sea mayor
mayor sea
sea mayor
mayor

REPETIR PASO UNO HORARIAMENTE

GU= Gasto
urinario
37 PVC ? (J Burn Care Res 2010;31:4047)
Crit care med 2009 Vol. 37 No. 10
 REPETIR PASO UNO HORARIAMENTE

Si
Si se
se ha
ha logrado
logrado
Si
Si el
el GU
GU <
< 15mL/h
15mL/h por
por 2
2oo Si el GU < 15mL/h por 2 o
mantenimiento
mantenimiento por
por 2
2 horas
horas y
y
ms h a pesar de ms h a pesar de
el paciente esta 24 horas
incrementar la infusin incrementar la infusin
post-quemadura

Revisar
Revisar foley,
foley, signos
signos vitales,
vitales,
presin
Cambiar a D5/o.45 NaCl + Si el paciente requiere
presin vesical
vesical yy ruidos
ruidos
respiratorios 20
20 meq
meq de
de Kcl
Kcl por
por L
L incremento
incremento dede fluido
fluido o
o el
el
respiratorios
calculado a la infusin doble de lo calculado por
Considerar
Considerar iniciar
iniciar con
con protocolo
protocolo
de
calculada dos o ms horas
de albmina
albmina

Iniciar con una

Si desarrolla oliguria o
combinacin de 5% de inestabilidad hemodinmica Probablemente
Probablemente requiera
requiera coloide
coloide
albmina a 1/3 de la cambiar
cambiar Ringer
Ringer y
y regresar
regresar al
al Revisar
Revisar foley,
foley, signos
signos vitales,
vitales, presin
presin
vesical y ruidos respiratorios
infusin actual + 2/3 de paso uno vesical y ruidos respiratorios

RL.
Disminuir segn
tolerancia
Mantenerla hasta lograr
estabilidad por 2 o ms Protocolo de albmina
horas,
38 posteriormente Cambiar
Cambiar RL
RL y
y regrese
regrese al
al paso
paso uno
uno
cambiar a RL
39
 Inhalacin de humo
Incrementa la mortalidad hasta 77 %
Mecanismos de dao:
- Trmico
- Inhalacin de gases
- Toxinas directas
- Toxinas sistmicas

40
 Dao trmico Toxinas directas
(NO2, NO, SO2
Hidrocarburos)

Radicales
Eritema Libres
Edema
Inflamacin
Ulceracin
Se presenta dentro la
Laringoespasmo primera hora Disnea
hasta 36
horas despus del
Broncoespasmo evento
Broncorrea
41 Up to date, 2009
Burns 2000;26:422-34
Monxido de carbono
La oximetra de pulso no es
Cuadroconfiable
clnico:
no diferencia entre la
Cefalea
carboxhemoglobina y la
oxihemoglobina
Nausea
Alteracin cognitiva
El seguimiento deber
Disnea
hacerse con Gasometras
arteriales
Angina
Convulsiones
MORTALIDAD
Arritmias DEL
80%
Coma

42 Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 533557

Up to Date, 2009
 Tratamiento
Se recomienda realizar laringoscopia o
A quien intubar?

broncoscopia
Uso de msculos Administrar oxgeno
No administrar esteroides
accesorios

Vigilancia estrecha por 4 das ya que

Estridor pueden presentar neumona,
atelectasias y obstruccin de la va
Hipoxia area.

Hipercapnia
Quemaduras profundas
en cuello y cara
Distrs respiratorio
Edema y(o ampollas
en orofaringe

43 Emerg Med Clin N Am 21 (2003)

533557
 Esta indicada en este paciente la
escarotoma?
S
Cmo defines un sndrome compartimental?
Es el conjunto de signos y sntomas
secundarios al aumento de la presin en una
celda fascial de un miembro, lo cual provoca
una disminucin de la presin de perfusin
capilar comprometiendo la viabilidad de los
tejidos de dicha celda.
Cules conoces?

44
Escarotoma
Descomprimir
Evitar la isquemia
Usualmente no se presenta hasta
iniciar la reanimacin
Checar horariamente
- Llenado capilar
- Funcin neurolgica
- Pulsos perifricos
- Permetro
abdominal

45 Emerg Med Clin n Am 25( 2007)

135 - 146
 Sndrome > 20 mmHg + disfuncin de un rgano
Medir la presin vesical horariamente
compartimen en pacientes con >30 % ASQT o con
infusin > 250 mL/kg
tal Descompresin percutnea
Laparotoma si no se logra control
abdominal (mortalidad del 88% a 100%)

Sndrome Sospechar cuando

Dolor ocular

compartimen
Disminucin de la agudeza visual
Oftalmopleja
Diplopa
tal en rbitas Defectos aferentes pupilares
Proptosis

oculares Tratamiento: cantotoma lateral

Sndrome Sospechar cuando:

compartimen Hay escaras circunferenciales

Disminucin del llenado capilar

tal en
Parestesias
Incremento en el dolor
Pulsos disminuidos.

extremidade
46
s Crit Care med 2009 Vol.37, No.10
Surv Ophthalmol. 2009, 54 (4) :
 Otros cuidados
Las reas quemadas se debern enfriar con agua
a (12 C) con gasas para reducir la zona de dao
posteriormente retirarlas para evitar hipotermia

Transfusiones: riesgo de mortalidad

Hb: 8 g/dL;
SICA: 10 g/dL

Aplicar vacuna del ttanos

47
Emerg Med Clin n Am 25( 2007)
 Sepsis / infeccin /inflamacin
Los pacientes con quemaduras extensas:
Tienen una temperatura corporal de 38.5 C por meses
La cuenta de leucocitos es un pobre indicador de sepsis

Datos probables de sepsis

Aumento
Aumento enen el
el requerimiento
requerimiento hdrico
hdrico
Alteracin del estado mental
Alteracin del estado mental
Disminucin
Disminucin dede plaquetas
plaquetas despus
despus de
de tres
tres das
das posteriores
posteriores al
al trauma
trauma
Empeoramiento respiratorio
Empeoramiento respiratorio
Falla
Falla renal
renal

Cuidados de catter venoso central

No
No cubrirlo
cubrirlo
Cambiar
Cambiar cada
cada tercer
tercer da
da
Toda
Toda sospecha
sospecha dede infeccin
infeccin es
es originaria
originaria del
del catter
catter hasta
hasta no
no demostrar
demostrar lo
lo
contrario
contrario

48
J Burn Care Res 2007; 28:859-
 Antibiticos

Inmunosupre
sin
Sistmicos
Profilaxis
Quemadura
para Gram +
s no
y anaerobios
superficiale
s
Sulfadiazina
Locales
Bacitracin

49
 Manejo del dolor
Qu tipo de analgsicos utilizaras en
estos pacientes?

Qu va de administracin es la ms
indicada?

Cules son los efectos adversos

hemodinmicos de los opiodes?

50
 Opciones
Morfina
1 - 2 mg q 10 min, con un mximo de 0.2 mg/kg
Meperidina
25 - 50 mg q 10 min con un mximo de 3 mg/kg
Fentanilo
25 - 50 mcg q 5 min con un mximo de 8
mcg/kg
Hidromorfona
0.5 - 1 mg q 10 min con un mximo de 0.08
mg/kg
La dosis es balanceada dependiendo de la
estabilidad hemodinmica, edad, comorbilidades,
tipo de lesin y el estado de conciencia del paciente
51
Critical Care Clinics - Volume 15 -1 1999
 Efectos adversos
Hemodinmicos Dilatacin vascular directa
Disminucin de precarga
Disminucin del tono simptico
Abolicin de los reflejos
cardiovasculares posturales
Pulmonares Depresin respiratoria
Hipercapnia
Disminucin del volumen minuto
Gastrointestinales leo
Retraso en la nutricin enteral
Nausea
Vmito
Neurolgico Alteraciones de la conciencia

52
Critical Care Clinics - Volume 15 -1
 Control del estado catablico
Control
glucmic Mortalidad
Meta: 100 -140 mg/dL
o
Demanda de oxgeno
Beta

cardiaco

bloqueo

Metabolismo basal
Termognesis

Prdida muscular
Oxandrol

Cicatrizacin
Estancia intrahospitalaria
ona VMI y transaminasas

53
 Anticoagulacin
Incidencia de trombosis venosa y/o arterial:
1% a 29%

No se ha determinado el anticoagulante
apropiado

incidencia de trombocitopenia inducida por

heparina

54 Monitorizacin diaria de plaquetas por

Crit care med 2009 7No.
Vol. 37
10
 An en estudio

ascrbico
- Ac.
Plasmafresis
: -Tocoferol
Antioxidantes

Han demostrado una disminucin de falla

multiorgnica, reduce en un 40% los
requerimientos de fluidos y reduce el tiempo
de VMI
Surg Clin N Am 87 (2007) 185
55 206)
Ann Surg 2002;236 (6): 814 22
 Mortalidad y pronstico
Tres factores de mortalidad:
- Edad mayor de 60 aos
- > 40% de ASQT
- Dao por inhalacin

Factores Mortalidad
presentes
Cero 0.3 %
Uno 3
Dos 33%
Tres 90%
56
Uptodate, 2009
 Conclusiones
Las lesiones por quemaduras son una causa frecuente de atencin en
todos los servicios de urgencias, por lo que el reconocimiento del grado y
su extensin es menester para la atencin adecuada de las mismas

El manejo de los pacientes quemados es complejo y multidisciplinario.

Es necesario reconocer qu pacientes debern ser referidos con prontitud
para manejo especfico, ya que de esto depender el pronstico del mismo

Reconocer qu pacientes tienen riesgo de dao por inhalacin ya que este

es un fuerte predictor de mortalidad a corto plazo

No hay formula que calcule con exactitud el dficit de lquidos, por lo

que la manera mejor de monitorizar estos pacientes es tomando todos los
parmetros hemodinmicos disponibles con especial inters al gasto
urinario

57