Selasa 31 Januari 2017

KONSULTAN
dr. I Wayan Eka Saputra, Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Erna Bagiari, Sp. JP

Dokter Muda
I Made Putra Loka
Putu Oka Kresna J
 Resume Pasien Interna
Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 18
Pasien rawat inap 5
Rujuk 0
Pulang Paksa 0
Meninggal 0
Total 23
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
2 NWEN/ P/ Febris har IV DHF Diit Lunak Planning:
24 th/ grade I IVFD RL ~ 30 DL @24jam
Sidan/ tpm IgM dan IgG
473395/ Obs. Febris hari IV Paracetamol 3x1
16.30 ec susp DF dd/ DHF fls Mx:
Wita/ grade I Antasida syr Keluhan
Arjuna 3xC1 Vital sign
TD : 110/70mmHg Ranitidin 2x1
N : 80 x/mnt ampl
RR : 22 x/m
Tx : 38,4 oC

RL : negatif

DARAH LENGKAP:
WBC 2,4 (L), lymph % 32,1 (N), Gran% 60,9 (N), RBC 4,47 (N) HGB 13,3 (N), HCT 37,4
(N), MCV : 83,6 (N), MCH 29,8 (N), MCHC 35,6 (N), PLT 85 (L),
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
3 IMT/ L/ 55 Anemia ec susp ADB Diit lunak Planning:
th/ Ubud/ dd/ulkus peptikum IVFD NaCl ~ 28 SI
588909/ tpm TIBC
Omeprazole 1x40
15.45 Anemia H-M ec Blood smear
mg i.v
Wita/ susp ADB Antasida syr 3xC1
EGD
Susp. Hemoroid Transfusi PRC 1
grd III kalf/hari Hb > Mx:
10 g/dL Keluhan
Vital sign
TD : 130/80mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/m
Tx : 36,5 oC

DARAH LENGKAP:
WBC 7,0 (N), lymph % 15,9 (L), Gran% 70,0 (N), RBC 2,91 (L) HGB 6,3 (L), HCT 20,4
(L), MCV : 70,2 (L), MCH 21,6 (L), MCHC 30,8 (L), PLT 229 (N), ureum 52 (N), creatinin
1,0 (N), SGOT 17 (N) SGPT 14 (N) Bil total : 0,24 (N) Bil direk : 0,11 (N) Bil indirek : 0,13
(N) Na 138 (N), K 3,9 (N), Cl 105 (N), GDA 111 (N)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
4 IWS/ P/ Susp. Tumor Paru IVFD NaCl 0,9% ~ Planning:
78 th/ Sinistra dd/Tb Paru 20 tpm CT scan
Br.Gunak Anemia Berat N-N ec O2 ~ 3 lpm thoraks
Cefoperazon 2x1
sa/ ACD on CKD Konsul HD
gr i.v
588923/ CKD stg V Paracetamol 3x1 gr
elective
20.15 Susp. Tumor Paru i.v
Wita/ Sinistra dd/TB Paru Omeprazole Mx:
Anemia Berat N-N 1x40mg i.v Keluhan
ec ACD on CKD Asam folat 2x1 tab Vital sign
CKD stg V CaCO3 3x1 tab
TD : 100/70mmHg Erdostein syr 3xC1
N : 100 x/mnt Nebul albuterol +
ipatropium
RR : 28 x/m
bromida @ 8 jam
Tx : 36,2 oC Transfusi PRC 1
kalf/hari s/d Hb >
Wh +/+, Rh +/+ 10 g/dL dengan
DARAH LENGKAP: premed furosemid
WBC 5,4 (N), lymph % 6,5 (L), Gran% 89,5 (N),1RBC 1,96 (L) HGB 5,3 (L), HCT 16,0
ampl
(L), MCV : 81,4 (N), MCH 27,0 (N), MCHC 33,2 (N), PLT 91 (L), ureum 308 (H), creatinin
8,8 (H), Na 136 (N), K 4,7 (N), Cl 121 (H), GDS 95 (N)
 Pulmo : Tampak massa opak pada
bagian superior hemithoraks
sinistra
Corakan Bronkovaskuler
meningkat
Cor : membesar, CTR : 58%
Kedua sinus costofrenikus tajam
dan diafragma dalam batas
normal
Tulang-tulang intak
Kesan :
Massa paru hemithoraks sinistra
Kardiomegali
Irama : Sinus
Laju : 66 x/m
Regularity : Reguler
Axis : normal
Lead I (+), AVF (+)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
5 GOA/ L/ UAP dd NSTEMI O2 ~ 3 lpm Planning:
38 th/ ISDN drip Cek CKMB,
Gianyar/ CAD ec UAP dd Aspilet 1x80 mg Troponin
p.o
585661/ NSTEMI
Clopidogrel 1x20
21.00 mg p.o
Mx:
Wita/ Simvastatin 1x20 Keluhan
TD : 100/70mmHg mg Vital sign
N :70 x/mnt Bisoprolol 1x 5 mg
RR : 24 x/m Morfin 2 mg i.v
Tx : 36,5 oC lanjut drip 0,5
mg/jam
Valsartan 1x 40 mg
p.o

DARAH LENGKAP:
WBC 5,4 (N), lymph % 6,5 (L), Gran% 89,5 (N), RBC 1,96 (L) HGB 5,3 (L), HCT 16,0
(L), MCV : 81,4 (N), MCH 27,0 (N), MCHC 33,2 (N), PLT 91 (L), ureum 308 (H), creatinin
8,8 (H), Na 136 (N), K 4,7 (N), Cl 121 (H), GDS 95 (N)
Irama : Sinus
Laju : 66 x/m
Regularity : Reguler
Axis : normal
Lead I (+), AVF (+)
 KASUS TAYANG
Identitas
Inisial : IWP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 thn
Asal : Sukawati
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 31 01 - 2017
No RM : 428184
 Keluhan Utama : Sesak Napas

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak

kemarin. Sesak dikatakan terasa terus menerus
dan semakin memberat. Keluhan sesak tidak
membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga
dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran 8 jam
sebelum MRS. Keluhan lainnya yaitu mual (+),
riwayat muntah kemarin sebanyak 2x, dan riwayat
demam sejak kemarin pagi. Makan dan minum
pasien dikatakan meurun sejak 3 hari SMRS. BAK
(+) sedikit disertai warna kemerahan, dan terasa
nyeri. Pasien memiliki riwayat batu saluran kemih
dan BPH dan sudah dilakukan operasi.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien
memiliki riwayat batu saluran kemih dan
BPH dan sudah dioperasi 2 tahun lalu.
Riwayat alergi obat dan penyakit kronis
lainnya seperti hipertensi, diabetes
melitus dan asma disangkal.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Riwayat
penyakit kronis dan keturunan seperti
asma, hipertensi, dan diabetes mellitus di
keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi, Sosial,
Lingkungan
Pasien sudah tidak bekerja dan
kesehariannya hanya berdiam diri
dirumah.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E3V4M6
TD : 80/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 32x/menit
Temp. : 36 0 C
Status Interna
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), acites (-),
Auskultasi : BU(+) N
Perkusi: timpani (+), NK CVA (-/-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastriu
(+),
Ekstremitas
Hangat Edema- -
- -

- -
- -
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 27 103/L H 4,00 - 10,00
Lymph % 2,8 % L 20,0 40,0
Gran % 93,2 % H 50,0 70,0
RBC 3,51 106/L N 3,50 5,50
HGB 10,2 g/dL L 11,0 16,0
HCT 30,7 % L 37,0 54,0
MCV 87,6 fL N 82,0 95,0
MCH 29,1 Pg N 27,0 31,0
MCHC 33,2 g/dL N 32,0-36,0
PLT 320 103/L N 150 440
 Tes Hasil Satuan Rentang Keteranga
Nilai n
Gula sewaktu 135 mg/dL 80-120 N

Ureum 291 mg/dL 15-43 H

Creatinin 10,1 mg/dl <0,5-1,2 H

SGOT 75 U/L <35 H

SGPT 112 U/L <41 H

Na 111 mmol/L 135-155 L

K 7,0 mmol/L 3,5-5,5 H

Cl 112 mmol/L 95-108 H

HbSAg negative
- Elongasi aorta
- Cor : CTR 54%
- Pulmo: Peningkatan corakan
bronkovaskuler yang disertai dengan
bercak infiltrat pada kedua lapang
paru.
- Sinus costoprenikus tajam
- Tulang-tulang intak
- Kesan : Bronkopneumonia
kardiomegali
- Elongasi aorta
- Cor : CTR 54%
- Pulmo: Peningkatan corakan
bronkovaskuler yang disertai dengan
bercak infiltrat pada kedua lapang
paru.
- Sinus costoprenikus tajam
- Tulang-tulang intak
- Kesan : Bronkopneumonia
kardiomegali
 Morfologi
Irama : Sinus P wave : Normal ST segment : normal
Laju : 75 kali/menit Q wave : Normal T wave : normal
Regularity : reguler PR interval : Normal Kesan :Sinus rhythm
Axis : normal QRS kompleks : Normal
Lead I (+), AVF (+)
Assesment

Syok Septik ec susp urosepsis

CKD stg V ec PNA
Hiponatremia
Hiperkalemia

Syok Septik ec susp Urosepsis

ACKD ec susp renal dd post renal on CKD
ec susp NO dd PNC
Hiperkalemia
Hiponatremia
Terapi
Planning :
Diet CKD 35 kkal/kgBB,
-
protein 0,6-0,8 mg/kgBB/hari UL
O2 2lpm - AGD
IVFD RL 1500 cc TD :
100/70 mmHg Monitoring
Bila TD <100 mmHg drip - Keluhan
norepineprin 0,05mcg/jam - Vital sign
Levofloxacin 1x750mg iv
Cefotaxime 3x1gr iv Follow up :
HD Cito tidak dilakukan Pkl 23.00
karena TD tidak stabil
TD :83/45
Ca gluconate 1 amp iv
D 10% 200cc + 3fls D40% P : drip norepineprin
+Novorapid 20 iu ~ 30tpm 0,05mcg/jam
IVFD NaCl 3% ~ 12 tpm