Professional Documents
Culture Documents
Icterul mecanic - sindrom icteric consecutiv unui obstacol organic sau funcional
pe cile de excreie ale bilei, situat la un nivel variabil i cu un tablou clinic
caracteristic.
Etiologie
n raport cu nivelul obstacolului, din punct de vedere al etiologiei icterul mecanic
este:
o parte este eliminat prin fecale (stercobilina) O alt parte este absorbit i preluat prin
circulaia enterohepatic de ficat unde este
conjugat, solubilizat i eliminat prin bil.
O alta parte ajunge i n circulaia sistemic de unde este eliminat prin rinichi (urobilina).
Absena ndelungat a bilei, cu rolul ei de tampon n duoden, ar putea favotiza i apariia ulcerului
duodenal la bolnavi cu ciroz icterigen.
Prin obstrucia complet a cilor biliare (icter mecanic) urobilina (stercobilinogen) lipsete din scaun i
din urin, deoarece provine din absorbia urobilinei, care dispare din intestin.
n icterul mecanic bilirubina conjugat n snge
(hidrosolubi) se depoziteaza n tegumente i mucoas (structuri
bogate n esut elastic)
funcia hepatic (normal iniial) crete presiunea retrograd +/- infecie
ascendent alterare (fosfataza alcalin crescut)
A. Etapa clinic
Recunoate prezena sindromului icteric mecanic i orienteaz spre etiologia sa. De aceea
mprirea n acest scop a icterelor mecanice n:
ictere mecanice de etiologie netumoral (de exemplu litiaza coledocian)
ictere mecanice de etiologie tumoral (de exemplu neoplasmul de cap de pancreas)
Anamneza:
vrsta: dup 60 ani incidena obstruciilor neoplazice crete
antecedentele: n cazul unei interveni pentru o tumoare malign, n primii 2-3 ani de la
actul operator se suspecteaz metastaze hepatice
istoricul bolii:
un fond de sindrom dispeptic biliar ce dateaz de mai muli ani, atrage atenia asupra
litiazei i eventual a stenozei oddiene
scaderea ponderala, inapetenta, pruritul anicteric orienteaza spre un neoplasm de pancreas
Semne funcionale:
1. icterul (semnul cel mai important):
a. icterul retenional intermitent, dureros, febril i recidivant este de obicei de etiologie benign
(litiaza coledocian, stenoze oddiene, chist hidatic rupt n ci biliare etc)
b. icterul retenional progresiv, intens (pn la forma de icter melans), indolor, apiretic i
permanent, recunoate o etiologie tumoral.
2. coluria:
poate preceda cu 1-3 zile apariia icterului sau poate rmne singurul semn care s atrag atenia
asupra cointeresrii CBP
cu ct icterul este mai intens cu att urina este mai nchis la culoare, lund aspectul de bere
neagr
3. materiile fecale:
- n icterul mecanic de etiologie netumoral, n care obstrucia nu este complet, alterneaz
scaunele hipocolice cu cele normocolice
- n icterul mecanic de etiologie tumoral, obstrucia fiind complet, scaunele sunt acolice.
dup restabilirea drenajului biliar, cel mai rapid revine la normal bilirubina direct (la
bolnavii cu drenaj Kehr, scderea este mai lent dect n anastomozele bilio-digestive)
prezena pigmenilor biliari n urin:
presupune conjugarea bilirubinei n ficat, deoarece numai sub aceast form devine
hidrosolubil i poate fi eliminat prin rinichi
o urin cu pigmeni biliari prezeni, urobilinogenul lipsind, dovedete absena
complet a bilei n intestin, deci o obstrucie total a coledocului. Dac situaia persist peste
7 zile, ea este sugestiv pentru natura malign a icterului.
fosfataza alcalin:
ea se elimin exclusiv prin cile biliare
valorile normale = 1,5- 4 u Bdanski, 3-13 u KingArmstrong sau de 20-85 ui la 100 ml ser.
sideremia:
- n icterele obstructive valorile sunt normale sau chiar uor sczute
lacticodehidrogenaza (LDH):
- n icterele tumorale cresc izoenzimele 3,4 i 5.
Testele hipofunciei celulare
albuminemia:
formarea albuminelor este strict dependent de hepatocit, de aceea cnd ele scad sub 5
mg%, orice intervenie chirurgical trebuie contraindicat pn la corectarea acestui
deficit.
pseudocolinesteraza seric:
este sinterizat n ficat, fiind un indicator al proteinogenezei hepatice
n icterele obstructive, activitatea enzimei este normal sau moderat crescut
electroforeza:
alfa 2 globulinele cnd cresc izolat n cursul unui icter, sugereaz natura malign a
obstacolului
beta 1 globulina crete n icterul obstructiv prelungit
n evoluia icterelor obstructive se poate consemna o hipergamaglobulinemie
Teste imunologice
alfa-fetoproteina: peste 4mg. sugereaz prezena cancerului hepatic.
I. METODE NEINVAZIVE:
1. Colangiografia intravenoas:
contraindicaii:
bilirubinemie mai mare de 3mg% (hepatocitul nu mai poate extrage substana de
contrast din snge i aceasta se elimin pe cale renal)
hiperfuncie tiroidian
intolerana la iod
Tomografia computerizat:
se poate practica n contraindicaiile colangiografiei
permite vizualizarea i aprecierea mai bun a coledocului retroduodenal
calculii coninnd sruri de calciu, pot fi vizualizai pn la un diametru de 1 mm
n icterele mecanice de etiologie tumoral se recunoate invadarea organelor
nvecinate (contraindicaie pentru laparotomie)
Scintigrafia biliar:
poate fi practicat i la nivele ale bilirubinemieie de 7-8 mg%
n icterele mecanice radiotrasorul fiind extras din hepatocite, se obine
imaginea cilor biliare (dac nu se obine imaginea n primele 24 ore
denot perzena unui icter hepato-celular)
n icterele mecanice, markerul fiind eliminat bila permite vizualizarea
cilor biliare proximal de obstacol. Pasajul duodenal difer n funcie de
gradul obstruciei:
n obstruciile pariale, izotopul apare n duoden cu ntrziere (dup 60-
70 min. i n 30-50% cazuri dup 3-4 ore)
n cele totale, pasajul ntrzie 24 ore sau este chiar complet suprimat.
pasajul duodenal are un avantaj indiscutabil asupra celui morfologic
cci, dilatarea cilor biliare lipsete adeseori n stadiile iniiale ale
icterelor obstructive. Prin aceasta scintigrafia are avantaje nete n
comparaie cu ecografia i tomografia computerizat. Dar metoda
izotopic nu este n msur s stabileasc cauza icterului.
Sondajul duodenal:
permite confirmarea sau infirmarea obstruciei biliare (bila este variabil prezent n
icterele mecanice netumorale i lipsete complet n obstruciile tumorale.
prezena enzimelor pancreatice n sucul duodenal dovedete o obstrucie benign sau
nalt a coledocului, n timp ce absena lor sugereaz existena unui neoplasm de cap
de pancreas sau a unui ampulom vateria,
n sedimentul sucului duodenal se poate constata prezena hematiilor (ampulomul
vaterian). n cazul n care se extrage bila, prezena cristalelor de bilirubinat de calciu
i de colesterol n sediment, evoc litiaza coledocian n special la bolnavii
colecistectomizai.
Tranzitul baritat:
n cazul chistelor hidatice hepatice sau a tumorilor lobului stng hepatic se poate
constata comprimarea extrinseca a micii curburi a stomacului.
n cancerul voluminos al captului pancreasului, examenul baritat evideniaz lrgirea
cadrului duodenal, deplasarea anterioar a duodenului i deplasarea n jos a unghiului
duodeno-jejunal.
II. METODE INVAZIVE
indicaii:
n icterele obstructive, cnd se constat dilatarea cilor biliare intrahepatice i
cnd se suspecteaz un obstacol situat proximal pe ductul biliar
n icterele de etiologie tumoral, pentru instalarea unui drenaj percutan
n situaiile n care colangiografia endoscopic retrograd nu este posibil (papila
inaccesibil, anastomoze biliojejunale, existena unor chiste pancreatiice etc)
contraindicaii:
tulburri de coagulare (timp de protrombin sczut, sau trombocitopenie sub
40000/mm.
prezena chistului hidatic
angiocolita purulent
complicaii:
coleperitoneu
hemoperitoneu
angiocolita
contraindicaii:
afeciuni cardiace, respiratorii, discrazii sangvine, ascita
stenoze esofagiene, gastrice, duodenale, pseudochistele pancreatice, derivaie bilio-jejunal
pusee recente de pancreatit acut, angiocolit
Laparotomia exploratorie:
ea reprezint de multe ori o ultim instan la care se poate recurge, pentru diagnosticul
etiologic
caracterul fragil al bolnavului icteric trebuie avut n vedere ntotdeauna i n situaiile limit este
preferabil s fie lsat stabilirea etiologiei pe seama laparotomiei exploratorii, care i-a verificat
valoarea printr-o practic ndelungat.
Tratament
3
1. ERCP - calcul n CBP
2. ERCP - anomalie de implantaie canal
cistic, imagine de calcul n canalul
hepatic comun
3. Ecografie - calcul n CBP; CBP = 5mm
Diagnostic diferenial
litiaza icterigen a VB sau a cisticului; prin compresiune extrinsec; clinic,
debuteaz acut i evolueaz ca o colecistit acut
ictere satelite litiazei colecistice
maladie hemolitic
calcul sau cancer al colecistului
hepatit icterigen infecioas
ictere nelitiazice
hepatita viral
neoplasme periampulare - durerea apare dup instalarea icterului
calculul migrator
coledocite, papilite icterigene
Complicaii
mecanice: calcul mic (3 mm) obstrueaz intermitent CBP, icter variabil; calcul
inclavat - icter intens i permanent;
stenoza de CBP
inflamatorii: colangit - proces inflamator la nivelul cilor biliare; pericolangit -
inflamaia structurilor vecine; colangita purulent - bil franc purulent
ciroza biliar
stenoza benign a ampulei Vater
pancreatita acut, cronic
Tratamentul litiazei CBP
dezobstrucie laparoscopic - transcistic, dup dilatarea cisticului cu coledocoscopul,
extracie cu sond Dormia sau cateter Fogarty; - prin coledocotomie supraduodenal
dezobstrucie endoscopic
ERCP, sfincteropapilotomie pentru a permite accesul instrumentelor
litotriie (sfrmarea calculilor), litoextrac ie (extragerea calculilor)
litotriie (calculi > 5mm): mecanic, electrohidraulic, ultrasonic, laser
litoextracie: cu sonda Dormia, cateter Fogarty, sonde tip forceps
1 zi dou nainte de colecistectomie, concomitent (rendez-vous), la 1-2 zile
radiologic - percutan transhepatic; bolnavi tarai, imposibilitatea realizrii metodelor
endoscopice (stenoz piloric, rezec ie gastric Billroth II, papil necateterizabil); n CBP
se folosesc aceleai principii de litotriie, litoextrac ie
chirurgie clasic
eecul celorlalte metode, eecul interveniei laparoscopice, litiaze complexe
calculi mari(> 2cm), panlitiaza, litiaz intrahepatic, megacoledoc aton, dilata ie
chistic, litiaz recidivat, stenoze CBP
colecistectomie, dezobstrucie CBP, asigurarea tranzitului corect biliodigestiv
dezobstrucie - transcistic, duodenotomie DII+papilosfincterotomie, coledocotomie
supraduodenal
colangiografie de control
drenaj transcistic, prin tub Kehr introdus prin coledocotomie
litiazele complexe: anastomoze bilio-digestive - coledocoduodenoanastomoza,
coledocojejunoanastomoza cu ans jejunal exclus n Y a la Roux
Litiaza cilor biliare intrahepatice
endemic n estul Asiei
n majoritatea cazurilor se asociaz cu stricturi biliare benigne, colangit
sclerozant primar, chisturi coledociene, tumori de ci biliare
n mai puin de 10% din cazuri este prezent ca patologie unic
patogenez - staza biliar, infecia bacterian
majoritatea calculilor sunt mari, moi, conin mulaje bacteriene i bilirubinat de Ca
(litiaz pigmentar brun)
clinic - episoade de colangit (67%), durere n hipocondrul drept (63%),
icter(39%), prurit (6%)
diagnostic ERCP, CPTH
de obicei sunt prezente n ambele canale hepatice
colecistectomie
rezecia arborelui biliar extrahepatic pentru stricturi, tumori, chisturi coledociene
urmat de coledocoscopie i litoextracie; continuitatea bilio-enteric se reface cu o
hepaticojejunoanastomoz n Y a la Roux
la cei cu obstrucie biliar prelungit i atrofie segmentar sau ciroz se pot
practica rezecii hepatice
aproximativ 50% dintre bolanvi vor necesita reinterven ie
Angiocolita
infecia bacterian a cilor biliare
fiziopatologie
concentraie bacterian semnificativ n bil + obstruc ia biliar
n prezena litiazei sunt mai frecvente culturile pozitive din bil
E. Coli, Klebsiella pneumoniae, enterococi, Bacteroides fragilis
etiologie
coledocolitiaza, stricturi benigne, stricturi ale anastomozelor biliodigestive,
colangiocarcinomul, cancerul periampular
clinic
spectru larg: de la stri autolimitate pn la stri care pun n pericol via a
febr, icter, durere (triada Charcot); icter, febr, durere abdominal, obnubilare,
hipotensiune (pentada Reynold)
durerea apare frecvent dar este de cele mai multe ori u oar-moderat; durerea
sever trebuie s aduc n discuie dg. diferen ial cu colecistita acut
paraclinic
leucocitoz, hiperbilirubinemie, creteri ale: fosfatazei alcaline, transaminazelor
CT, ecografia, RMN - pot identifica dilataii ale cilor biliare, tumori pancreatice,
litiaza de CBP
colangiografia - nainte de sau ca parte a terapiei
tratament
forme uoare - tratament antibiotic ambulator
forme severe - internare, terapie intensiv; fluide i antibiotice administrate i.v.
cefalosporine gen. II-III, aminoglicozide, ureidopeniciline, carbapenemi,
fluorochinolone
majoritatea rspund la antibioterapie
15% nu rspund la antibioterapie n 12-24h decompresie biliar de urgen
decompresie biliar - endoscopic, percutan, chirurgical
pacienii a cror etiologie a fost litiaza trebuie programa i pentru colecistectomie
n 6-12 sptmni; recurena simptomatologiei este mai mare la cei fr
colecistectomie (25% fa de 6% la cei colecistectomiza i)
Tumori CBP
Def: T localizate la niv CHD/S, CHS, coledoc
T benigne: papilom/atoz, adenom, mioblastom
T maligne:
mai rare (1:2-3) ca TMVB, =60, predom /brbai)
& cu litiaza?; & parazit, RCUH, chiste CBP, b.Caroli)
HP:maj adenoK90%; K.epid,K.coloid,carcinoid,sarcom
Macroscopic: infiltrativ, nodular, papilar
Local:CHC/jonc.(Klatskin),distale,pedicul; Difuze
Propagare ductal/limfatic/nervoas/hemato/perito
Tumori CBP: diagnostic
Preicter (tscurt, dispepsie, inapet, jen hc.dr
Icter: , durere continu, febr(angiocolit)
prurit, hepatospleno>, s.Courvoisier-Terrier
Paraclinic: colestaz; eco, CT, colangioRMN,
colangioRx TPH, CPRE, coledoscopie retrograd
Dg stadial (TNM):
T1 (perete: 1a=muc,1b=musc), T2 (adv), T3 (organe v.)
No (fr adenopatie), N1 (adenopatie regional)
Mo (fr meta), M1 (cu meta)
Stadiu I T1N0, II T2N0, III T1-2N1, IVa T3NM0, IVb TNM1
Tumori CBP: tratament
Medical &: AB, analg, reechilibr.(H+E+M), vit.K
Decompr.bil.min.inv (percutan, retrograd transT)
Chirurgical:
Paliativ (anastomoze bilio-digestive, drenaj biliar extern)
Radical prox: rezecie hilar+HJ(Y)A n placa hilar
Radical mediu: rezecie CBP+HCA/HJ(Y)A
Radical distal: CBP-duodenopancreatect.cefalic+...A
Dg stadial:
T1 AV, T2 perete dd, T3 <2cm pc, T4
>2cm
Min.inv: foraj edo transT, drenaj ext
percutan
Paliativ: derivaie biliar, ampulect
Radical: ampulect, ddpancreatect.cefalic
Progn: suprav >