Diabetes mellitus

A diabetes mellitus a figyelem

kzppontjba kerlt, mert
a betegsg a kardiovaszkulris rizik nagy
mrtk megnvekedst vonja maga
utn

a prevalencija ijeszten n

egyre gyakoribb a fiatalok, st gyermekek

kztt a 2.- es tpus forma
 1. Diagnzis, diagnosztikai kritriumok
2. Szrvizsglat
3.Osztlyozs
4. Epidemiolgia
5. Krlettan, krbonctan
6. Klinikai formk
7. Krnikus szvdmnyek
8. Heveny szvdmnyek
9. Kezels
1. Diagnzis, diagnosztikai
kritriumok

ADA, Diabetes Care January 2014 vol. 37 no.

Supplement 1 S81-S90
 Definci:

Idlt anyagcserezavar, amelyet a hyperglycaemia

jellemez, amely abszolut, vagy relatv inzulinhiny miatt
jelentkezik, s rinti a sznhidrt, zsr s fehrje
anyagcsert is, hossz tvon r s idegrendszeri
szvdmnyeket okoz

. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 2012;21:Supplement1,S5-S19.
 Diabetes mellitus

Diagnzis
1. A diabetes klinikai tnetei trsulva a nem-homi (casual) 11,1
mmol/l (200 mg%) vagy afeletti plasma-glucose rtkkel (Az itt
figyelembe vett diabetes klinikai tnetei kz tartozik a polyuria, polydipsia, s a
meg nem magyarzhat testslyvesztesg.), vagy
2. 7,0 mmol/l (126 mg%) vagy afeletti homi vrcukorszint (Az homi
megjells jelentse: nem trtnt kalria bevitel legalbb 8 rn t a vrvtel eltt.),
vagy
3. Az oralis cukorterhels (OGTT) utni 2 rs plasma-glucose 11,1
mmol/l (200 mg%) vagy afeletti rtk (A cukorterhelst vzben feloldott, 75 g
vzmentes glucose-nak megfelel mennyisg glucose-zal kell elvgezni, a WHO
elrsai szerint.).
4. HbA1c > 6,5% nemzetkzi standard mdszeres meghatrozs

a tnetek nem jtszanak szerepet!!!!!

Prediabetes

A jeun glucose 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg%) kztt = rendellenes

(kros) homi glucose (impaired fasting glucose) rtk;

5,7% < HbA1c < 6,4% NGSP (national glycohemoglobin

standardization program) letesztelt metdus

Terhels utn 2 rval 140199 mg/dl (7.811.o mmol/l) = cskkent

glucose tolerancia (IGT =impaired glucose tolerance);
Az homi plasma-glucose (fasting plasma
glucose = FPG) kategrik

Az FPG 5,6 mmol/l (100 mg%) alatt normlis;

Az FPG 5,6-7,0 mmol/l (100-126 mg%) kztt rendellenes

(kros) homi glucose (impaired fasting glucose) rtk;

Az FPG 7,0 mmol/l (126 mg%) vagy afelett: a diabetes

elzetes diagnzisa
Glucose tolerancia kategrik (orlis glucose
tolerancia teszttel trtn meghatrozs)
Terhels utn 2 rval <140 mg/dl (7.8 mmol/l) = normlis glucose
tolerancia

Terhels utn 2 rval 140199 mg/dl (7.811.1 mmol/l) = cskkent

glucose tolerancia (IGT =impaired glucose tolerance);

Terhels utn 2 rval >200 mg/dl (11.1 mmol/l) = a diabetes

elzetes diagnzisa
Orlis glucose tolerancia tesztet vgznk, ha:
Az homi vrcukorsznt 100 126 mg% kztt van,
Az homi vrcukorsznt normlis, de magas a diabetes rizik
vagy magas a kardiovaszkulris rizik
 Gesztcis
diabetes

Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse
pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:19912002
2. Szrvizsglat

Mivel a betegsg hossz ideig tnetmentes, de ez id alatt a krnikus

szvdmnyek kialakulhatnak, st visszafordthatatlann vlnak,
szksges a korai felismers s ehhez a szrs
 2-es tpus diabetes -felnttek szrse
1. Minden 45 ves s ennl idsebb szemlynl
amennyiben a vizsglat eredmnye normlis, akkor 3 venknt meg kell
ismtelni.
2. Fiatalabb korban vagy gyakrabban azoknl a szemlyeknl
clszer elvgezni a szrvizsglatot, akik elhzottak ( BMI 27 kg/m2
felett van) s jelen van legalbb egy az albbiak kzl:
els fok rokonaik kztt cukorbeteg van,
cskkent fizikai mozgs
fokozott kockzat etnikumhoz tartoznak
policiszts ovarium szindrma, ill.acanthosis nigricans van jelen
igazolt szvrrendszeri betegsg
4000 g-nl nagyobb sly jszlttnek adtak letet, vagy akiknl
gestatis diabetest (GDM) llaptottak meg,
magas vrnyomsban (>140/90 Hgmm) szenvednek,
HDL-cholesterin szntjk 0,90 mmol/l (35 mg%) s/vagy serum
triglyceridszintjk 2,82 mmol/l (250 mg%),
korbbi vizsglatkor IGT-t , IFG-t, vagy 5,7%-nal nagyobb HbA1c-t
llaptottak meg.
A szrs elvgezhet homi vrcukor mrssel, vagy glucose
tolerancia teszt ill Hb A1c segtsgvel
Gyermekek szrse 2-es tpus diabetes
vonatkozsban
Tlslyos gyermekeknl (akiknek a slya 120% vagy 85 percentilise a
magassghoz mrt idelis testslynak)
Akiknl jelen van mg 2 az albbi rizik tnyezk kzl
Els-, msodfok 2-.es tpus diabeteses rokonok
Anyai diabetes, vagy gestatios diabetes a terhessg alatt
inzulinrezisztencia jelei, vagy ehhez trsul megnyilvnulsok
(acanthosis nigricans, magas vrnyoms, dyslipidaemia, policiszts
ovarium szindrma vagy a gestatiohoz kpest alacsony szletsi
testsly)
magas rizikj etnikai csoportok
ha normlis, 3 venknt megismtelni az homi vrcukorszntet
letkor: 10 v felett, vagy a puberts belltakor, amennyiben ez
hamarabb trtnik
ADA Recomandations 2014, Diabetes Care ,
1-es tpus diabetes szrse

Nincs mg egyrtelm indikci

Csak 1-es tpus diabeteses elsfok rokonainl
rdemes (testvr, gyermek)
Legalbb 2 specifikus ellentest elvgzend
2 ellentest pozitivits 70%-os DM rizik
3. A diabetes mellitus etiolgiai
osztlyozsa
 I. 1-es tpus (Type 1) autoimmun eredet diabetes nem
IDDM, nem fiatalkori diabetes
az esetek 10%-a
a beta sejtek pusztulsa jellemzi
1
II. 2-es tpus (Type 2) inzulinrezisztencival s bta sejt
diszfunkcival jr diabetes nem NIDDM, nem idskori
diabetes
Az esetek 90%-a
progresszv inzulin szekrcis zavar

III. Egyb specificus tpusok

IV. Gestatios diabetes mellitus (GDM)

III. Egyb specificus tpusok
A. A -sejt functio monogenetikai defektusai(MODY)
1. 12-es chromosoma, HNF-1a (MODY3) - leggyakoribb
2. 7-es chromosoma, glucokinase (MODY2)
3. 20-as chromosoma, HNF-4a (MODY1)
4. 13-as chromosoma, insulin promoter factor1, MODY 4
5. 17 /es chromosoma HNF 1beta MODY 5
6. 2 chromosoma, NeuroD1 MODY 6
7. Mitochondrialis DNS
8. Egyebek > MODY 7,8,9, 10 (insulin gen), permanens es atmeneti ujszulottkori diabetes
B. Az insulinhats genetikai defektusai
1.A tpus insulinrezisztencia
2. Leprechaunismus
3. Rabson-Mendenhall-szindrma
(slyos inzulinrezisztencia)
4. Lipoatrfis diabetes
5. Egyebek
 C. Az exocrin pancreas megbetegedsei amelyek a pancreas legalbb 80%-t rintik
1. Pancreatitis
2. Trauma-pancreatectomia
3. Rosszindulat daganatok
(akkor is ha kicsik)
4. Cysticus fibrosis
5. Haemochromatosis
6. Pancreatopathia fibrocalculotica
7. Egyebek
D. Endocrinopathik
1. Acromegalia
2. Cushing-syndroma
3. Glucagonoma
4. Phaeochromocytoma
5. Hyperthyreosis
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Egyebek
 E. Gygyszer vagy vegyszer hatsra kialakul
1. Alkohol, Vacor-patkanymereg
2. Pentamidin, HIV gyogyszerek
3. Nicotinsav, statinok
5. Pajzsmirigy hormonok, glucocorticoidok
6. Diazoxid
7. -blokkolk
8. Thiazidok
9. Antipsychotikumok: olanzapin, risperidol,
10. a-interferon,cyclosporin, tacrolimus, L asparaginase
F. Fertzsek
G. Az immun-eredet diabetes ritka formi (insulin receptor elleni ellentest, stiff man
szindrma)
H. Egyb genetikai szindromk, amelyek nha cukorbetegsggel jrnak egytt
1. Down-szindrma, Klinefelter-szindrma
2. Turner-szindrma, Wolfram-szindrma
3. Friedreich-fle-szindrma
4. Huntington chorea
5. Laurence-Moon-Biedl-szindrma
6. Myotonis dystrophia
7. Porphyria, Prader-Willi-szindrma, egyb
Termszetes lefolys
- a beta sejt funkci folyamatosan romlik
- metabolikus memria fogalma megfigyelt (ksrleti s klinikai) adat, ha a
cukor anyagcserezavar hosszabb ideig fennll a kardiovaszkulris rizik romls
nem cskken megfelelen az utlagosan normalizlt vrcukorszntekkel
Az egyes diabetes tpusok evolcija
4. A diabetes mellitus
epidemiolgija
 a prevalencija ijeszten n
a vilgon minden percben egy jabb diabeteses esetet
diagnosztizlnak
Minden 7 secundumban diabetes okn hal meg valaki

npbetegsg, tlag prev. 7 8%, 2012 - ban 371 milli (2ooo-ben

2o3o-ra jsoltak 38o millit), Romnia 7.7%, kb 1.5 milli
Romniban vente 6o7 Dollr fordtdik 1 diabetes betegre,
Oroszorszag: 655, Mo: 1272, No: 5o78
Epidmia: prevalencijnak nvekedse robbansszer:
203o-ra jsolt: 555 milli (1o%) (IDF 2o12)
egyes adatok szerint (JAMA, 2001), az AE - ban 2000-ben
szletett egyednek a rizikja hogy diabeteses lesz frfiaknl
33% nknl 39% s spanyoloknl 53%

King H, et al: Global burden of diabetes, Diabetes Care 21:1414-31, 2003

2000: 172 milli, akkori 2030-as elrejelzs: 366 milli
jelenben 2030-ra vrhat: 552 milli beteg vilgszerte
2030-ra minden 10 felnttbl 1 diabteszes lesz
IDF 2o13
Diabetes in Canada: Facts and figures from a public health perspective
Public health agency Canada 2o11
egyre gyakoribb a fiatalok, st gyermekek
kztt
az USA - ban a gyermekkori diabetes 4 % - a 2-es tpus
diabetes

Japnban jelenben a 2-es tpus diabetes a gyakoribb

gyermekekben

az obezits prevalencijval fgg ssze, ez pedig a vltoz

dits s letmdbeli szoksokkal

a fiatalok 2/3-a nem mozog eleget

a szvdmnyek kialakulsi rizikja azonos a felnttekvel

5. Patomechanizmus

gnek, epigenetika,
pancreas, inzulin,
krlettan, krbonctan,
Gnek

1-es tpus diabetes

2-es tpus diabetes
 Lorentzen T, et al : long term risk of IDDM in first degree relatives
1-es tpus diabetes of patients with IDDM, Diabetologia 37,321-327, 1994

HLA gnek, - immunits szablyoz gnek DR3/ DR4- a caucazoid lakossgban :

Diabetogn: DR3: DQA1*0301, DQB1*0302, s DR4: DQA1O5O1- DQB1*0201
mutatja a legszorosabb sszefggst,
Protektv a DR2: DQA1 O1O2 DQB1 O6O2
ezek az 1 es tpus gyerekek 90%-ban jelen vannak
ennek a prediktv rtke azonban kicsi 1-3%
Ha els fok rokon diabeteses - a rizik 10-20-szor nagyobb:
egypetj iker 36 -45% rizik
ktpetj ikertestvr 5 -10%
apa * 5- 10%
anya 25 v alatt 4%
anya 25 v felett 1%
nagyobb esly ha a szlt 11 ves kora eltt diagnosztizltk
2-es tpus poliglandulris autoimmun betegsgben (+ tiroiditis +Addison kr)
1:2

*Genomilis imprinting miatt = az adott gnnek az egyik szltl

rkltt alllje inaktivldik
2-es tpus diabetes
2011 ben 36
diabetessel
sszefgg gn
ismert, ezek
sszesen a
betegsgek 10%-t
magyarzzk pl.
TCF7L2 a GLP1
szintzist kdolja
-beta sejt funkcit
szablyoz gnek
-obezits gnek
-Inzulinrezisztencit
szablyoz gnek
-egyb
 Azonos krlmnyek - eltr etnikum

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2000
trkls

Egypetj ikrek - rizik 100%

Ktpetj ikrek - rizik 25%
egy szl - 2x nagyobb a rizik mint az tlag populciban - 25%,
anyai rszrl predominnsan rkldik
2 szl - rizik 50%
Epigenetika
A gnkifejezds olyan rkldsi formjnak vizsglata, amely nem jr egytt a
DNS szekvencijnak megvltozsval
Epigenetika mechanizmusai
DNS methylacio
Histone acetylacio
Mitokondrilis DNS hats
Epigenetikai kvetkezmnyek
Epigenetikai hatsok ideje
Intrauterine: tpllkozs, letmd
Az letfolyamn: fizikai mozgs, letmd
Fejldsi plaszticits a folyamat amely sorn a magzat a krnyezethez in utero adaptldik.

A krnyezeti tnyezknek a szlkre gyakorolt hatsa vltozsokat okoz az utdok gnkifejezdst tekintve.

Vltozsok rintik:
A keringst
Endokrinolgiai folyamatokat
Testslyt
Bizonyos felnttkori betegsgek rizikjt
A DNS methylci s a hiszton deacetylci pl. a gn
expresszi gtlsban jtszik szerepet nmv teszik a
gnt
 Anyai tlsly, anyai zsrban gazdag tpllkozs kvetkezmnye:
macrosomia,
befolysolja a hypothalamus kifejldst a ksbbi neuropeptid Y ill.
melanocortin szekrcit az utdban fokozott tvgyhoz vezet.
magasabb magzati leptin, insulin, glkz szint.
Alacsony szletsi testsly
Rizikt jelent
Ksbbi 2-es tpus diabetes,
Cardivascularis megbetegedsek kialakulsra
Fehrje hinyos tpllkozs: - Pdx1 transkripcis faktor elnmulst
eredmnyezi- ez a pancreas beta sejtjeinek a differencildst befolysolja

Gheorghe CPet al Placental gene

expression responses to maternal protein
restriction in the mouse. Placenta. 2009
Lillycrop KA et al, Feeding pregnant rats a
protein-restricted diet persistently alters
the methylation of specific cytosines in the
hepatic PPAR alpha promoter of the
offspring. Br J Nutr. 2008
Nutriepigenetikus hatsak - Az let sorn kialakul
epigenetikus hatsok:

Kiegyenslyozott trend (megfelel kalria, s fehrje bevitel, zsr

szegny) j hats, magas zsrtartalm tpllk, tpllk bsg
krosan befolysolja a kiakulst
Anyai folsav (methyl donor) bevitel, resveratrol, kurkuma, zld tea
fontos, ahol a magzati metabolikus rizik nagy
Anyai fokhagyma fogyaszts hystone deacetylase inhibitor-
utdban rk megelz
Az apa tpllkozsa is fontos (az apk zsrban gazdag tpllkozsa
inzulin dysfunkcit eredmnyezett az utdban)
Inaktivits
Metabolikus memria

Gallou-Kabani C, et al Lifelong remodelling of our epigenomes by nutritional

and metabolic factors and beyond. Clin Chem Lab Med. 2007
Pozharny Y et al Epigenetics in women's health care. Mt Sinai J Med. 2010
A takarkos, thrifty gn elmlet

Neel 1962, - a ciklikusan ismtld hinsgekkor, a takarkos gn

elsegtette a tllst, amennyiben az energit a glikogn helyett a
gazdasgosabb zsr formjban trolta. lelmiszerbsgben ez a
genotpus elhzst, zsranyagcserezavart, inzulinrezisztencit
okozott - nem sikerlt azonostani az ennek megfelel gnt,
egyesek szerint tbb gn locusrl van sz, s minden egyednl
megjelen sajtossgot tkrz
Krlettan
Langerhans szigetek
Insulin
Langerhans sziget beta sejtek

1 milli sziget, mindegyik 0,2 mm, 1-2%- a a hasnylmirigynek, 1,5 g,

Vkony kapszula
Duktlis sejtekbl ered
Beta () sejt - insulin
Alpha () sejt - glucagon
Delta () sejt - somatostatin

PP sejtek - pancreatic polypeptide

 Bsges a vrelltsa, ezt a glucose koncentrci nveli

Beta sejt - adaptldhat hyperplasia, neogenesis, apoptosis ltal,

teht replikatv is lehet

Beta sejt nvekedst serkenti: - glucose, GLP 1, GH, prolactin

 A sejtek kztti klcsnhats
Junctionalis interakci
Gap jonkci via integrin, connexin 36, 32 elektromos
szinkronizci
Beta sejt-beta sejt kapcsolat
Vrram jonkci
A buroktl a kzpont fel, illetve beta sejttl alfa sejt fel
irnyul
 Parakrin hats
Insulin: - beta sejtet aktivl s alpha sejtet gtol
Glucagon: aktivlja az alpha sejtet az meg a beta es delta sejtet
Somatostatin: alpha s beta sejtet gtol
 Inzulin

11 kromoszmn van a gnje

Bta sejtekben termeld proinzulin (hasonlt az IGF-re
(insulin-like growth factor) 84 aminosavas polipeptid
Inzulinra (amely 21 aminosavas A s 3o aminosavas B lncbl
ll) s C peptidere (connecting peptide) hasad
Az inzulin s a C peptid secretios granulkban troldik
A C peptide az inzulin secretio markere, nll szerepe is van
Felezsi id gyors - 5 perc
Dimr majd hexamr kpzdsre hajlamos
Nincs inzulin szekrci ha glucose < 50 -70 mg/dl, maximlis a
szekrci, ha > 300 mg/dl
A lnc (21 AA)
B lnc (30 AA)
C peptid (33 AA)
3 disulfide kts
200UI / 8 mg-t termel a felntt pancreas
A glucose inzulin szekrcit stimull hatsa a legersebb.
Az alhzott rgik fehrjinek mutcii okozzk a MODY -t (maturity

onset diabetes of the young) vagy a diabetes egyb formit.

Inzulin szekrcit
stimull:
Glucose
Zsrsavak
Aminosavak,
ketontestek
GLP 1, CCK,
glucagon, stb.
Szulfonilurea
Paraszimpatikus
hats
 Az inzulin excretio a vrcukorszinttl fgg
GLUT2 a beta sejtekben a glucose transporter
Ez egy pulsatilis excretio: 5-10 percenknt trtnik, ill 80-150
percenknt s az tkezshez kttten (ilyenkor 4-5 szrs
mennyisg)
 A V. porta rendszerbe rl, 50%-a a mjban lebomlik
Insulin receptor van a szervezet legtbb szervben, de az insulin
receptorhoz kttt glucose felvtel a mjban, az izomsejtekben az
adipocitakon, s a hasnylmirigy beta sejtjeiben trtnik
A mjban a glicogenogenezist stimullja, a zsr s izom sejt szintjn
a glucose felvtelt, a glycogen szintzist, a protein s lipogenesist
segti el
A glucose sejtekbe val bevitele az insulin ltal aktivlt GLUT4
transzporter molekulk segtsgvel trtnik
GLUT2 (mj, pancreas)
GLUT4, insulin sensitive transporter (izom, zsrsejt)
GLUT3 (agy)
Ktpp insulin szekrci
Orlis glucose terhels esetn az insulin szekrcis vlasz
Insulin szekrci szablyozs
Metabolikus insulin hats
 Egyb inzulin hats

Endothelialis sejt vasodilatci, insulin transcytosis

Ideg sejt : az hsg rzs cskkentsben van szerepe (ventromedial
hypothalamus), a memria, a sejt regenerci tnyezje,
Ovarium sejtek megtartja az sztrogn/androgn egyenslyt
 .
Insulin receptor
Az inzulin receptornak bels intrinsic tyrosine kinase aktivitsa van s klcsnhatsba
lp az inzulin receptor substratum (IRS and Shc) proteinekkel. Ezek egyb proteinekhez
ktdnek s elindtjk az inzulin metabolikus hatst [GrB-2, SOS, SHP-2, p65, p110, s
phosphatidylinositol-3-kinase (PI-3-kinase)]. Az inzulin a glucose transportot PI-3-kinase
s a Cbl anyagcsereton keresztl nveli, amelyek elsegtik a GLUT4 glucose
transportert tartalmaz intracellularis vesiculak translocatiojt a cytoplasma membrn

felsznre
Insulin Signaling
A vrcukorszint regulcija
5. Krlettan, krszvettan
 1-es tpus diabetes

Az immun regulci zavara

Fleg T sejt medilta immunreakci zajlik.
Az immun reakci jelei:
(1)Szigetsejt ellentestek
(2) aktivlt lymphocyta infiltrci a szigetben
(3) proliferl T lymphocytk
(4) cytokinek az insulitis keretben: tumor necrosis factor (TNF-),
interferon , interleukin 1 (IL-1)].
A sejt sztess direkt CD8+ T sejt cytotoxicits hatsra trtnik, nem az
ellentestek okozzk.
T sejt proliferci s aktivci van.
Az autoimmun folyamatok sebessge korfgg, gyermekeknl
sokkal gyorsabb.
Az ellentestek eltnnek, ha a pancreas destrukci teljes,
(fiatalkorban 6 hnap utn eltnik)

2es tpus poliglandulris szindrma

 Kimutathat ellentestek
antiinsularis ellentestek (islet cell antibody: ICA antign:
gangliosidek) az esetek 60-80%-ban
insulinellenes ellentestek (IAA), t ves kor alatt az esetek
100% ban jelen vannak, 15 v utn csak 20% ban,
glutamin decarboxilaz sav elleni ellentest(GADA) 80% ban
a GAD a cl antign
tiroxin foszfatz 2 enzim elleni ellentest (anti-IA-2)
az ellentestek specificitsa 99%
az ellentestek prediktv ereje gyerekeknl
sokkal nagyobb, az let sorn cskken
ha tbb ellentest van jelen
a prediktv er nagyobb (2 ellentest esetn 7o%)

az ellentestek meghatrozsa fontos:

predispozci felmrsre
differencil diagnosztikai
szempontbl
2-es tpus diabetes

+ letmd: fizikai aktivits, tkezs

A. Inzulin rezisztencia postreceptor
mechanizmus
Metabolikus szindrma (IDF definci, 2005)

centrlis obesitas (derkkrfogat nagyobb vagy egyenl 94 cm

europoid frfinl, 80 cm europoid nnl, etnikumra jellegzetes
rtkekkel klnben)

valamint 2 az albbi 4 kritriumbl:

- triglicerid szint 150 mg% (1,7mmol/l) felett
- HDL koleszterin 40 mg% (1,03mmol/l) alatt frfiaknl, 50 mg
% (1,29mmol/l) alatt nknl
- Vrnyoms rtk nagyobb vagy egyenl mint 130/85mmHg
- homi vrcukorszint 100mg% (5,6mmol/l) felett, vagy eltte
diagnosztizlt cukorbetegsg
 A viscerlis (centrlis, abdominlis) zsrszvet

A hasi izomzat alatt lev zsrszvet

Vrelltsa a v.portae irnyba, ezltal kzvetlen a mj fel
drnezdik
A viscerlis(centrlis, abdominlis) zsrszvet

kroktani jelentsg (a subcutan zsrszvet nem nveli olyan nagy

mrtkben a kardiovaszkulris rizikt, mint a centrlis zsrszvet):
1). Szabad zsrsavak szerepe: a viscerlis zsrszvet
rezisztensebb az inzulin antilipolitikus hatsra, nagy mennyisg
szabad zsrsavat szabadt fel, a kering szabad zsrsavak a mj
s izom inzulinrezisztencijt indukljk, valamint fokozzk a
mjban a gluconeogenesist. (lipotoxicits fogalma)
2). A viscerlis zsrszvet endokrin szerv:
TNF alfa: GLUT molekulkat gtolja
Leptin
Rezisztin, stb
 Tlsly esetn a zsrszvet inzulinreziszenss vlik, a szabad
zsrsav kiramls folyamatos lesz (a mj folyamatos zsrsav
frdje)

Lipolitikus enzimek (lipoproteinlipz, hormonszenzitv lipz) gn

expresszija fokozdik,

N a szabad zsrsav kiramls a mj fel, itt a gluconeogenetikus

enzimek gn expresszija n

Kialakul a mj inzulinrezisztencija

Kialakul a kvetkezmnyes hyperinsulinismus

A pancreas szintjn a lipotoxicits elsegti a bta sejt destrukcit

A szabad zsrsav kiramlst meghatroz tnyezk :
Inzulin - cskkenti
Egyb hormon hats: TSH, PTH,
glucagon, glucocorticoid, stb nveli
Szimpatikus idegrendszer befolysolja
B) Bta sejt diszfunkci
Insulin szekrcis zavar
Lehetsges okai a progresszv beta sejt diszfunkcinak

- genetikailag programlt apoptzis

- gluco- s lipotoxicits
- insulin rezisztencia
- hossz tv insulin hiperszekrci
- bta sejt metabolizmus zavara
- amiloid depozci
- terhessgi korra alacsony illetve magas szletsi sly
trsulhat ksbbi 2 - es tpus diabetes kialakulsval ( els
vltozatban intrauterin hinytpllkozs elmlet)
Bizonyos telek direkt pancreas toxikus hatsa

+ Glucagon szekrcis zavar

C) Glukagon szekrcis zavar
- Az alfa sejtek nem reaglnak a hiperglikmia gtl
hatsra
- A tl magas glucagon szint serkenti a mj
neoglucogenesist
 D) A GLP 1 glukagon like peptide

cskkent cukorbetegsgben

A bl L sejtjei termelik
cskkenti a postprandialis glucagon szekrcit,
fokozza az insulintermelst hiperglikmiban
fokozza az insulin gn transzkripcijt
serkenti a betasejt prolifercit
Cskkenti az tvgyat
E) Krnyezeti tnyezk:
Meghatrozak lehetnek a kialakulsban (bizonyos etnikai csoportok jobb
szocilis, gazdasgi helyzetbe kerlve gyakrabban lesznek diabetesesek)
A cukorbetegek 85% tlslyos
Fizikai aktivits
Elsegti a fogyst,
Fogys nlkl is 5o%-kal cskkenti az insulinrezisztencit,
Cskkenti a vrzsrszintet,
Megelz szerepe van a diabetes kialakulsval szemben
J hatssal br a kardiovaszkulris rendszerrre,
J pszichs tnust biztost
tkezs
Nem annyira a minsg szmt (a fokozott sznhidrt fogyaszts nem vezet
nmagban diabeteshez), hanem a kalria mennyisg , illetve az obesitas
kialakulsa.
A zsrokban gazdag tkezs a megnvekedett szabad zsrsav szintek miatt
vezet inzulinrezisztencihoz
Rostokban zldsgekben gazdag trend protectiv
6. Klinikai formk
 1-es tpus diabetes

Epidemiolgia:
Incidencia szak dl irnyban cskken, Eurpban ez jl tettenrhet (grgk 0,46 -
finnek 62/100000 lakos)- kivtel Szardnia, nlunk 4/100000 - nvekvben
Prevalencia 0,2% , n vente 2-5%-kal, az esetek 50%-t 2o ves kor felett
diagnosztizljk
a kaukazoid populci rizikja nagyobb (0,58%)
Mexikban, szak Afrikban (0,07%), Knban extrm alacsony
Incidencija n a tli hnapokban
N az 5 ves kor alatt felfedezettek arnya,
Frfi: n arny 1.5:1
az incidencia 10 -14 ves kor kztt a legnagyobb, de brmely lekorban elfordul
GADA+ nk rizikja 3x nagyobb mint GADA+ frfiak
Kivlt tnyezk
-egyenlre nem ismert, csak felttelezsek vannak
Korai expozci:
D vitamin hiny ? cskkent immunmod. jelen study cfolja
a csecsem vrus infekcija (fleg parvovirus B19, enterovrus
fertzs), illetve a lgti fertzsek szma 1 ves kor alatt
anyai vrus infekci a terhessg alatt (Echo, Coxsackie,parvovirus B19,
rubeola, cytomegalovrus, parotiditis epidemica, rotavrus),
perinatalis esemnyek, ABO incompatibilits (kimutatott, hogy ABO
immunits esetn a jellegzetes ellentestek arnya 4x nagyobb)
tehntej, az els letvben (megktszerezi a rizikt),
a vz nitrit tartalma
ksi expozci: gyors nvekeds,
esetleg bizonyos meteorolgiai, fertzses
tnyezk pubertsban
Eset 1
Beutals idpontja: februr
12 ves lny, iskols
Csaldi krelzmny: anya hypothyreosis
Sajt krelzmny:
Fiziolgis: nem megfelel D vitamin prevenci
Kros: parotiditis, vrus fertzsek
letmd: megfelel tpllkozs, mozgs
Gygyszerels semmi
Allergia: semmi
Toxinok semmi
 Panaszok: fogys 4 kg 2 hnap alatt,
polydipsia, polyuria, izomgrcsk, fradkonysg,
enyhe ltszavar
Krtrtnet: Hrom hnapja kezdd llapot romls,
kezdetben enyhe fradkonysg, majd feltn szomjsg,
s fogys, a tnetek kifejezettebb vlsval
Objektv vizsglat: TTI 22kg/m2, br szraz, petyhdt, szem
beesett,
arc vrsebb, lgzs normlis, TA 115/65,
Laboratrium :
vrcukorsznt: 326mg%,
vizelet: cukor 1000mg%, ketontestek 50 mg%, leukocyta 75, nitrit
pozitiv, egybknt normlis,
kreatinin 1,4mg%, ionogram: Na 134, K 5,
antiGAD, antiinsularis ellentestek pozitivak, C peptide alacsony
szemfenkvizsglat normlis,
HbA1c 11%
Diabetes Mellitus (DM) tneteinek eredete
Klinikum
Csaldi krelzmny:
autoimmun betegsgek,
nem tl gyakori a diabetes, hinyozhatnak az anyagcserebetegsgek (HTA, dyslipidemia, stb)
Sajt krelzmny:
Autoimmun betegsg (hyperthyreosis, reumatoid poliarthritis), nincsenek
anyagcserebetegsgek
Klinikum
minl fiatalabb az egyed, a kezdet annl hevesebb (az autoimmun folyamat annl
agresszvebb)
Klasszikus trisz: polyuria, polydipsia, polyphagia, slycskkens, megtartott tvgy mellett
kezdetben
Elektrolitzavarok okozta panaszok: izomgrcsk, ltszavar
Fertzsek: fleg br s hgyti fertzsek
Fradtsg
Brelvltozsok: pruritus, rubeosis diabetica, necrobiosis lipoidica
A felfedezsekor ketoacidosis
Kezdettl insulin kezelsre van szksg

a kialakuls utni els vekben gyakran trsul egyb autoimmun betegsg:

autoimmun tiroiditis, Graves kr
reumatoid arthritis
ceoliachia,
anemia perniciosa, stb
glomerulonephritis

szvdmnyek nem alakulnak ki csak 5 v utn

Differencil diagnzis: hyperthyreosis, pheocromocitoma, glucagonoma, slyos pancreas
betegsgek
Paraklinikum:
Kezdetben slyos hyperglycaemia ( 300mg% fltt)
Keton testek a vizeletben, ketonaemia
Ellentestek:
Antiinsularis ellentestek (islet cell antibody: ICA) 60-80% -nl az
jonan felfedezetteknek
Antiinsulin ellentestek (IAA), 5 ves kor alatt az esetek 100% - ban
megjelennek, 15 v fltt 20%- ban,
anti glutamin decarboxilazsav elleni ellentestek (GADA) 80%-ban
jelen van, vekkel megelzheti a diabetes kialakulst
(ICA, GADA, IA2A, IAA a diabetes felfedezse utn 6 hnappal
ltalban eltnnek),
Nagyon alacsony insulinaemia, ill C peptid sznt van (ha 1 v
mlva is 1ng/dl felett van akkor valsznleg 2 - es tpus a
diabetes)
Stdiumai

1. Prediabetes: immunmarkerek pozitivak, elszr nincs inzulin

szekrcis zavar, majd hinyzik az inzulin korai secretios fzisa
(3-4 vvel elzheti meg a diabetest)

2. Cskkent glukz tolerancia stdiuma hnapokkal vagy vekkel a

diabetes eltt

3. Manifest diabetes mellitus:

Honey moon idszak: a vrcukorszintek
kezels alatti normalizlsa esetn a
szksglet napi o.5UI/kg al cskken
HbA1c 7% alatt
A kardiovaszkulris megbetegedsek az 1-es tpus
diabetesben is gyakrabban jelennek meg.

egyre nvekv hallok, ahogy a diabetes rgisge/letkor n

nincs klnbsg a nemek kztt

szoros sszefggst mutat a vese rintettsggel

egyb rizik tnyezk: depresszi, lipoprotein kompozci

Sajtos krforma: LADA (latent autoimmun
diabetes of the adult)
Valjban 1-es tpus diabetes amely felntt korban
jelentkezik. Egy kiss sajtosabb a genetikai talaj, illetve az
letkor miatt a klinikai kp ezrt , akkor gyantjuk, ha:
1. 35 v feletti a kezdet
2. Kezdetben nincs szksg felttlenl
inzulinkezelsre, de 6-12 hnap utn bevezetsre kerl
3. Van antiinzulris ellentest
ICA
GADA
IA2A
IAA
LADA s 2-es tpus diabetes elklntse

C peptid cskkent emelkedett

inzulin kezels korai ksi
TTI normlis magas
HTA ritka gyakori
dyslipidaemia ritka gyakori
CR protein nagyobb kisebb
a.i. tiroiditis gyakoribb ritka
 Prevencis kezels
primr prevenci (genetikailag pozitv egyneken) nincs
egyrtelm adat
D vitamin ptls napi 12oo - 2o00 UI
tehntej s glutn kerlse az els letvben
ellenrzs
secunder prevenci - genetikai hajlam+ autoantitest pozitivits
nincs adat
Az albbi kezelsekkel prblkoztak eddig, eredmnytelenl:
Immunsupressio (prednison, cyclosporin) NEM
inzulin ads (orlis antign terpia -insulin GAD) - NEM
DENIS(98), ENDIT(03) nicotinamide - NEM
IL 13 peptid intervenci
Teplizumab, abatacept
a Hsp peptid epitpjnak (p277) adsval immunmodulcit lehet
ltrehozni 3. fzis klinikai ksrletek
 Tertier prevenci - kialakult mr a
cukoranyagcserezavar milyen mdszerek volnnak
a megmaradt bta sejt prezervlsra, illetve
reaktivlsra
Plazmid DNS vakcinci ami az IA-2 autoantignt kdolja
(Liu Y) CD4 s CD8 populci szupresszijt okozza, az
autoimmun folyamat kialakulst kslelteti, gtolja

adott gnek expresszijt befolysol tnyezk pl SOC3

nev (supressor of cytokine signalling) fehrje amely a
proapoptotikus IL1beta ltal regullt gneket gtolja

gnsebszet : inzulinszekrci indukcija nylmirigy

sejtjeiben, mjsejtben

ssejttranszplantci
MODY (maturaty onset diabetes of the
young)
 Az sszes cukorbeteg mintegy 1-2 %
Gondolunk r, ha:
ltalban 3 generciban jelen van, s korai a
megjelense (ltalban 25 v alatt) ltalban
autoszomlis dominns rkldst mutat
Fiatalok enyhe hyperglycaemija (insulinkezelst
sokig nem ignyel, bizonyos formi sulphonilurea
kezelssel ltalban egyenslyban tarthatak)
6 hnapos kor alatt jelenik meg

gyermek rizikja 50%

Fontosabb formk
HNF = transzkripcis faktor
MODY 3 : 7o% - HNF (hepatocyta nukleris faktor) 1 alfa
beta sejt differencildsban jtszik szerepet -
cskkent insulin szekrci szulfonilurea kezels j
MODY 2: 15% - glucokinase cskkent insulin szekrci
enyhe lefolys
MODY 1: 3% HNF 4 alfa cskkent insulin szekrci s
glycogen szintzis cskkent tryglyceride
Permanens neonatlis diabetes K csatorna fehrje gn
els 6 hnapban megjelenik szulfonilurera reagl
Gestatios diabetes

Az sszes terhessgek 3-5%-a

Nveli a perinatlis mortalitst, morbiditst

Nveli a fetlis macrosomia veszlyt

 Pregesztcis diabetes
1.-es tpus diabetes mellitus esetn kialakul terhessg
2.-es tpus diabetes mellitus esetn kialakul terhessg,
olyan diabetes mellitus, amely a terhessg els heteiben kerl
felfedezsre*

Terhessgi (gesztcis) diabetes:

a terhessg harmadik harmadban felfedezett diabetes
mellitus, amely a terhessg idejn alakult ki

* ADA, International Association of Diabetes and Pregnancy

Study Groups (IADPSG), 2011
 Definci: A terhessg idejn kialakult diabetes, amely a terhessg utn
esetleg tmenetileg vagy vglegesen eltnhet

A TERHESSG ELEJN MINDENKINL VRCUKORMRS

A terhessg elejn elvgezzk az OGTT-t, ha: slyos obesitas, PCOS,
krelzmnyben GDM, macrosomia volt, csaldban halmozott DM
rizik
A MINDEN TERHESNL a terhessg 24-28. hete kztt vgznk orlis
glucose tolerancia tesztet 75g glucose-zal.
A normlis fels hatra:
92 mg% homi,
180 mg% 1rra,
153 mg% 2 rra,
Patolgis a teszt, ha legalbb kt rtk a normlis felett van
alacsony rizikj csoport, akiknl nem vgezzk el a tesztet AZ
ELEJN, azok akiknl az albbi kritriumok mindegyike jelen van
letkor <25 v,
prepartum normlis testsly
nem riziks etnikum
nincs elsfok diabeteses rokona
nincs cskkent glucose tolerancija a krelzmnyben
6 httel postpartum utn, majd vente ellenrizzk a vrcukorszntet
 Az anya teste a fogantats pillanattl befolysolja a
magzat fejldst
A testnek felptse, a tpllkozsa, az letmdja arra
tantja a babt, hogy milyen a vilg

...A baba mr ott van!

Mria 26 hetes terhes, 36

ves, az elz gyermeke
4215g-mal szletett. Remli
a baba majd egszsges
lesz.
 Gesztcis diabetes mellitusra (GDM)
alacsony kockzat

Ha minden albbi felttel adott

25 vnl fiatalabb letkor
Negatv ngygyszati anamnzis
Nincs inzulinrezisztencira utal krkpe
Nem tartozik magas prevalencij etnikai csoporthoz
Elsfok rokonok kztt diabtesz nem ismert
Nincs abnormlis glukztolerancia, vagy GDM az
anamnzisben
BMI 25 kg/m2 Mria esetben nagy a
valsznsge a terhessgi
diabetesnek
Jelentsge
Magyar terhes populci GDM-incidencija kzepesen magas: 5,3
%, a vilgon: 7%
A terhessgi diabetes kockzata az letkorral n
Megnvekedett perinatalis kockzat (macrosomia, fetalis trauma,
csszrmetszs, neonatalis hypoglycaemia)
2-es tpus diabtesz kialakulsnak kockzata 5-15 ven bell 3-
4-szeres
A hossz tv kardiovaszkulris rizik kockzatt 1,5x megnveli
A metabolikus szindrma eljelzje, vagy korai manifesztcija
lehet
 Magzati rizik
Koraszls (1,5x-es kockzat)
Szlskrli magzati hallozs
Nagy magzat
Szlsi trauma (anyai/magzati)
Csszrmetszs indikci 39% vs 19.5%,
tmeneti jszlttkori patholgia (lgzsi distress
szindrma)
Az jszltt diabetes/obesitas rizikja a ksbbiekre
nzve
2-es tpus diabetes
Definci
Heterogn eredet krfolyamat, alapja a cskkent inzulinszekrci, a
zsranyagcsere korai zavara, a szabad zsrsavak felszaporodsa s a
kvetkezmnyes inzulinrezisztencia

Jellemzi:
a mj inzulinrezisztencija, fokozott neoglucogenesis
megnvekedett kering szabad zsrsavak,
perifris inzulinrezisztencia,
a bta sejtek cskkent glucose rzkenysge
cskkent inzulinszekrci,
Nem megfelel glucagon szekrci

Incretin termels zavara

Epidemiolgia

tlagos prevalencia kb. 8%

Eurpban 8%, a 60 v felettiek kztt 10-20%
letkor: 50%-a az eseteknek 45 v felett van,
65-80 v kztt 21%,
80 v felett 40%. ,
Elrelthatan a 60-65 v kzttiek 50%- a diabeteses lesz
Vros: vidk arny 2:1
10% ban gyakoribb nknl
a legmagasabb a prevalencia 40 s 60 v kztt van
Mezgazdasggal foglalkoz trsadalmakban csak 1%
Bizonyos etnikumoknl megvltozott letkrlmnyek kztt 20-50%,
arabok, afroamerikaiak, Mauritiuson l knaiak 30%, nauru, pima, stb
66%
Azonos etnikum - eltr krlmnyek

Veszlyeztetett npcsoportok
pima, papago, cherokee,
navajo, nauru
50% ausztrl benszlttek
40%
hagyomnyos
30% letmd
20% jlt
10%

0%
pima indin knai
Adl, 56 ves, tlslyos, 2 ve menopauzban lev
knyvel. lltsa szerint soha nem volt beteg, nincsen
semmi panasza. Munkahelyn rutin ellenrzsre kldik,
az orvos az eredmnyeket ltva fejcsvlva kzli: baj
van. Az homi vrcukorszint 129mg%,.
Mi a bajom? Nincs panaszom, n nem
lehetek beteg.
A prediabetes is veszlyes
2.eset
56 ves frfi, zletember
Csaldi krelzmny:
apa: HTA, infarktus,
anya HTA,
1 testvr diabetes
Sajt krelzmny: HTA 6 ve,
letmd:
naponta ktszer eszik, klnben ahol ri, ahol meghezik,
gyakran fogyaszt srt, disznhst,
semmit nem mozog, autval kzlekedik, nincs sport vagy
hzimunka
Dohnyzik: 1/2 csomagot naponta, 35 ve
Gygyszerels: Ramipiril 5 mg 1tb naponta, gyakran elfelejti
Panasz: enyhe fradkonysg, viszkets a nemi szervek szntjn
Krtrtnet: A 6 ve hipertnis, tlslyos egyn kb 1 ve fradkonyabb,
de ezt a munka mennyisgvel magyarzta, illetve 1 hnapja viszkets
jelent meg a nemi szervek szintjn, itt sszefoly erythema szlelhet. A
rutin laboratriumi ellenrzs kapcsn fedezdik fel magasabb
vrcukorszint.
Objektv vizsglat: TTI 34 kg/m2, br normlis, abdominlis tpus obesitas
(derkkrfogat 122 cm), mellkas enyhn emphysemas, rdesebb alapsejtes
lgzs hallhat, TA 163/89 mmHg
Laboratrium:
- vrcukorsznt 226mg%,
- vizelet: 25 leucocyta, cukor 125mg%, ketontest negatv,
- ionogram, kreatinin normlis,
- antiGAD antiinsularis ellentest negatv (nem vgezzk el),
- tryglycerid 314mg%, LDL cholesterin sznt
165mg%, HDL cholesterin 34mg%,
- HbA1c 9,1%, C peptide normlis
- szemfenk vizsglat 1-2 pontszer bevrzst mutat
Klinikum

sem az orvos sem a beteg ne a tnetek alapjn tlje

meg a metabolikus zavart
krelzmny :
csaldi halmozds
gestatios diabetes
makrozm magzat
kis szletsi sly
jelen vannak a metabolikus szindrma egyb
elemei, illetve aktvan keressk ezeket (HTA,
dyslipidaemia, kszvny)
 Csaldi krelzmny:
Diabetes mellitus,
tlsly,
anyagcserebetegsgek,
Szvrrendszeri betegsgek
Szemlyes krelzmny
Kis szletsi testsly
Gestacis diabetes,
macrosom magzat,
anyagcserebetegsgek
HTA,
Szvrrendszeri betegsgek
Toxinok:
Dohnyzs : cardiovascularis rizikt nveli,
alkohol: pancreas rintettsget okoz,
gygyszerek: Nefrix, Neocrystepin, corticoterapie, propranolol
 Panaszok:
ltalban hinyoznak
Nem jellegzetes: astenia, figyelemzavar,
Kezdetben lehetnek fut enyhe hypoglycaemik (az inzulin
dysregulatio miatt)
Arnylag kicsi rtkeknl pruritus,
Gombs, bakterilis fertzsek, furunculosis, balanitis, vulvitis,
ksleltetett sebgygyuls, parodontosis,
Ha az esett elhanyagolt, a kialkul magas vrcukorszintek miatt az
1-es tpus diabeteshez hasonlan kezddhet
Felfedezsre kerlhet a szvdmnyei ltal (vakuls, gangrena,
infarktus, amenoreea, erectilis disfunctio),
Egyb: A vll artropathiaja, kls fl otitis, Pseudomonas fertzs
Obiektiv vizsglat
rubeozis diabetica
Nagyobb TTI,
Nagyobb derkkrfogat, derk csphnyados: 0,85 felett nknl, 1
fltt frfiaknl
Differencil diagnzis:

tmeneti hyperglycaemia
1-es tpus diabetes
LADA
Secunder diabetes
 gondolnunk kell az tmeneti hyperglikaemia
lehetsgre,

nem lltjuk fel a diagnzist heveny

megbetegedsekben :
apoplexia, intrakranilis nyomsnvekeds
infarktus
heveny mrgezsek (CO),
nagy adag kortikoterpia
trauma
mtt
Ki a hibs?
Janka 11 ves, a szlei viszik
el a csaldorvoshoz, mert
az utbbi idben fj a feje.
Janka 62 kg. A vrnyomsa
145/98mmHg.
 Janknak vrcukorszintet
is kell mrni

Lnyoknl 2x gyakoribb a tlsly, s gyorsabb temben

n (valsznleg a kevesebb mozgs miatt)
 a szvdmnyek kialakulsi rizikja azonos a
felnttekvel!!!

Janka 25 ves korig biztosan cukorbeteg lesz, nagyon

nehezen marad majd terhes, 42 ves korig agyi
vaszkulris trtnse lesz.
Ki a hibs? A szl, az iskola.