LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. N Nama suami : Tn.AM

Umur : 36 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 146828
Alamat : Tanah Garam
Tgl. Masuk : 14 April 2014
ANAMNESA

Seorang pasien wanita umur 36 tahun datang ke IGD RSUD Solok pada tanggal
14 April 2017 dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
sejak 5 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit,
makin sering, makin lama, dan bertambah kuat.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
HPHT : 10 Agustus 2016 TP : 17 APRIL 2017
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
Pasien mengaku mempunyai riwayat tiroid dan telah minum obat tiriod tetapi lupa nama obat yang
diminum.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2009 sampai sekarang
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
Tahun 2009, perempuan, 3300 gram, cukup bulan, bidan, spontan, hidup
Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi : Suntik 1x Sebulan
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : D III
Riwayat pekerjaan : PNS
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 65 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 72 Kg
BMI : (normoweight)
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 21x/menit
Temperatur : 36,50C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tampak tidak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia: Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri ibu
L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU = 33 cm TBA : 3255 gr His : 4-5x /45/kuat
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 149-150x/menit
Pemeriksaan Fisik

Genitalia :
Inspeksi :V/U tenang
VT : lengkap
Ketuban (-) sisa kehijauan
Teraba kepala uuk ki dep HIII-IV
Pemeriksaan Fisik

UPD : Promontorium tidak teraba

Linea inominata teraba 1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hemoglobin : 10,5 gr%

Leukosit : 16.390 mm3

Hematokrit : 31,9 %

Trombosit : 302.000 mm3

HbSAg :
(-)

HIV : (-)
DIAGNOSA

Diagnosa :
G2P1A0H1 Parturien 35 36 minggu + kala II + Riwayat Hipertiroid tidak terkontrol + Presmuka HIII-IV

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Informed consent

Rencana : Partus pervaginam + forceps ekstraksi

Cek Lab FT4, T3, TSH
PTU 3X100 mg (PO)
Propanolol 1x10 mg (PO)
Laporan Persalinan
Tanggal 14 April 2017 Jam 11.400
WIB
Lahir bayi dengan forceps
ekstraksi dengan cacat bawaan
dengan asites, hidrotorak, udem
kutis :
Lahir bayi: Perempuan
BB : 3200 gram PB : 50 cm
A/S : 0/0
Plasenta lahir lengkap 1 buah
dgn sedikit tarikan ringan, berat
500 gram, ukuran 18x15x4 cm
dengan panjang tali pusat 50
cm,perdarahan selama tindakan
 Terapi :
IVFD RL 500 cc drip 2 oxitocin + 1 metergin
Pasang dc
Injeksi ceftriaxon 2x1
Injeksi gentamicin 2x1
PTU 3X100 mg
Propanolol 1x10 mg
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 2x1 tab
Vit C tab 3x50mg
KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 12.00 120/70 80x 36,50 Setinggi Baik - -

pst

12.15 110/80 80x Setinggi Baik - -

pst
12.30 100/80 85x Setinggi Baik - -
pst
12.45 100/80 85x Setinggi Baik - -
pst
2 13.15 100/80 80x 36,50 Setinggi Baik - -
pst
13.45 100/80 80x Setinggi Baik 100 cc 80 cc
pst
FOLLOW UP
Jam 07.00 WIB
S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/m 20x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Lokia (+) rubra
 Laboratorium :
T3 : 0,63 ng/ml
FT4 : 8,95 Pmol/L
TSH : 1,55 miu/ml
 Diagnosis :
P2A0H2 forceps ekstraksi a.i riwayat hipertiroid tidak terkontrol
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
IVFD RL 500 cc
Injeksi ceftriaxon 2x1
Injeksi gentamicin 2x1
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 2x1 tab
Vit C tab 3x1
Rencana : Pindah Ruang Perawatan
FOLLOW UP
Tanggal 13. april 2017 jam 08.00 WIB
S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 74x/i 18x/i 36,4 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P2A0H2 forceps ekstraksi a.i riwayat hipertiroid tidak terkontrol
Terapi :
Cefadroxil 500 mg tab 2x1
Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
Vit C 50 mg tab 2x1
Sulfas ferosus 300 mg tab 2x1
Vit C 50 mg tab 3x1
Rencana : Boleh pulang, kontrol poli minggu depan.