Diabetes danTuberculosis

dr. Anik Sukmawati , Sp.P

05/17/17 1
 Pendahuluan
Diabetes: Epidemi Global

Diabetes adalah sebuah masalah kesehatan masyarakat yang utama

Prevalensi DMT1 meningkat dan DMT2 meningkat tajam terutama

dinegara-negara berkembang seperti Indonesia1

Diperkirakan prevalensi diabetes akan meningkat dua kali lipat

diseluruh dunia ditahun 2025 (estimated 380 million) 1,2

Secara global, sekitar 285 juta jiwa atau 6,4% dari populasi orang
dewasa diseluruh dunia mengidap diabetes (2010).

Angka tersebut akan meningkat menjadi 438 juta jiwa ditahun

2030 atau sekitar 7,8% dari populasi orang dewasa.3

2
3
Perspektif Indonesia
Orang dewasa dengan diabetes akan meningkat dari 6.9 juta jiwa
ditahun 2010 menjadi 11 juta ditahun 2030

Prevalensi diperkotaan 5.7% pada tahun 2007

- Prevalensi yang tinggi banyak diperkotaan, meskipun beberapa

daerah pedesaan sudah menunjukkan prevalensi yang tinggi 2,3
Insidens komplikasi kronik diabetes akan meningkat dan
memberikan dampak yang bermakna dimasyarakat (biaya, layanan
kesehatan, masalah psikososial, dll )
Diperlukan upaya pencegahan yang segera.

4
5
6
7
DIAGNOSIS

8
 Algoritma penentuan DM

Semua Pasien dgn gejala klinis

Pemeriksaan Pemeriksaan
GDP GDS atau
2 jam PP

GDP <126 GDP 126 GDS <200 GDS 200

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Bukan DM Terdiagnosis
DM
10
11
12
Diabetes Care

13
 Sasaran pengendalian

PARAMETER SASARAN
IMT (kg/m2) 18.5 - <23
Tekanan Darah Sistolik (mmHg) <140 (B)
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) <90 (B)
Glukosa darah kapiler preprandial (mg/dL) 80 - 130

Glukosa darah kapiler 1-2 jamPP (mg/dL) <180

HbA1c (%) <7 atau sesuai keadaan pasien

Perkeni, 2015
15
16
17
PENGELOLAAN DM PADA PASIEN TB

18
Pendahuluan
WHO 2011 8,5-9,2 juta kasus/tahun dan 1,7 juta
kematian TB masalah kesehatan masyarakat di
seluruh dunia
Prevalensi DM 285 juta 438 juta (2030)
Penekanan respon imun pada DM infeksi M.TB TB
( risiko TB 2-3 x lipat)
DM gejala TB, respon lambat pengobatan,
peningkatan mortalitas dan reaktivasi TB
TB intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol
glikemik pasien DM

19
HUBUNGAN TB DAN DM
Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus

Root, 1934 kejadian TB pada orang dewasa dengan

DM banyak ditemukan terutama dengan kontrol
glikemik yang buruk

Philadelphia, 1952 8,4% TB paru pada DM

dibandingkan dengan 4,3% TB non DM, TB pada DM
lebih dari 10 tahun (17%) < 10 tahun (5%)

Korea TB pada DM 3,47 dibandingkan non DM

HbA1c > 7%

20
HUBUNGAN TB DAN DM
Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus

DM penurunan sistem imun seluler penurunan limfosit T dan

netrofil + peningkatan produksi TNF , IL- 1 serta IL-6

Gangguan fungsi makrofag ROS meningkat, kemotaksis dan

fagositik menurun

Infeksi oleh basil tuberkel gangguan pada sitokin, makrofag-monosit

dan populasi sel T CD4/CD8

Glikosilasi non enzimatik gangguan fungsi mukosilier dan neuropati

otonom abnormalitas tonus basal jalan napas reaktifitas bronkus
dan bronkodilatasi

21
 Gangguan fungsi imun dan fisiologi
paru penderita DM

Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complication of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North
Am.1995;9:65-96
22
HUBUNGAN TB DAN DM

Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis

Dr. Phillip Schwarz TB menyebabkan
amiloidosis pankreas melalui proses imunologi
DM
Reaksi toksik-alergi pankreatitis toksin
M.tb dan mediator inflamasi amiloidosis
Tuberkel bakteri dalam darah atau penetrasi
jaringan perkejuan KGB abdominal menyerang
organ pankreas kalsifikasi dan amiloidosis

23
Kerusakan pankreas akibat TB

Lazarus dan Folk kalsifikasi pankreas

menyebabkan 23%-50% insidens DM
Elias dan Markovits proses reaksi silang
antigen HSP-65 destruksi sel beta
pankreas oleh limfosit antibodi HSP-65
IDDM juvenile

24
GAMBARAN RADIOLOGI TB-DM
Sosman dan Steidl pola radiologi khusus terdiri dari
konfluen, kavitas, lesi berbentuk baji menyebar dari hilus
menuju bagian tepi zona bawah paru
Jabbar dkk 173 pasien TB-DM lapang bawah paru
36%, lesi bilateral 47%, efusi pleura 32%, kavitas > laki-
laki (32%)
Anand dkk 50 pasien TB-DM lesi di lapang bawah
paru 84%, lesi bilateral 32%, kavitas paru 20%
Lesi di lapang bawah paru, mengenai banyak lobus dan
kavitas multipel
25
 DERAJAT KEPARAHAN TB-DM & HASIL
PENGOBATAN
DM beban awal mikobakteri tinggi waktu konversi sputum lebih
lama tingkat kekambuhan
Pasien TB-DM membutuhkan waktu lebih lama untuk konversi sputum
kecepatan konversi tidak jauh berbeda, yaitu antara 2-3 bulan
TB DM : derajat keparahan penyakit yang lebih buruk, lesi paru
lebih banyak, dan perubahan paru yg lebih besar saat penyembuhan
DM TB : kadar gula yang lebih tinggi, kemungkinan besar untuk
terjadi koma dan mikroangiopati, gagal pengobatan dan kematian

26
 Pengobatan

Pasien yang telah didiagnosis TB dan DM

di FKTP mendapatkan pengobatan TB
Pengobatan DM sesuai tatalaksana DM
(Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus tipe-2 di Indonesia, 2015)
 PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO

Rifampicin inducer kuat enzim sitokrom P450 hepar
menurunkan kadar sulfonilurea (gliklazid, gliburide,
glipizide dan glimepirid) dan biguanid

Monitoring kadar gula darah dan penyesuaian dosis OHO

28
 PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO

Isoniazid neuropati perifer yang dapat
memperburuk atau menyerupai neuropati
diabetik

Suplemen vitamin B6 atau piridoksin selama

pengobatan TB - DM

29
 DM Gangguan farmakokinetik OAT
DM + BB yang tinggi + kadar glukosa darah
tinggi konsentrasi rifampin plasma
Nijland dkk. kadar rifampisin plasma 53%
lebih rendah pada pasien TB DM
DM perubahan penyerapan obat oral,
penurunan ikatan protein dengan obat,
insufisiensi ginjal, perlemakan hati, gangguan
bersihan obat

30
 Prinsip pengobatan TB-DM
1. Pengobatan tepat
2. DM dengan kontrol glikemik buruk dirawat
3. Insulin kontrol gula darah
4. OHO DM ringan
5. Keseimbangan glikemik keberhasilan terapi OAT
( target GDP < 120 mg% dan HbA1c < 7% )
6. Monitoring ESO
7. Durasi OAT kontrol diabetes dan respon pasien
8. Penanganan komorbid, dan malnutrisi

31
 The Choice of Anti-diabetic Drugs in TB
Insulin
Insulin is not metabolized, it has no pharmacokinetic
interactions with RIF or other anti-TB drugs.
At the start of TB treatment has been suggested.
Some national treatment guideline strongly suggest the
use of insulin for DM.
Metformin
Not metabolized by P450 enzymes.
RIF increases the expression of organic cation transporter
(OCT1) and hepatic uptake of metformin, leading to an
enhance glucose-lowering effect.
Possible disadvantage is gastrointestinal side effects.

J Diabetes Metab Disorders, 2012; 11: 28.

Chem Biol Interact, 2011; 194: 159-167.
Rasionalisasi pemberian insulin pada TB-
DM
1. Infeksi TB berat
2. Hilangnya jaringan dan fungsi pankreas pada TB
pankreas
3. Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi
serta kebutuhan efek anabolik
4. Terdapat interaksi antara OHO dengan OAT
5. Terdapat penyakit hepar yang meyertai
menghambat penggunaan OHO
33
Penapisan
 Penapisan TB pada penyandang DM di
FKTP

Penapisan TB pada penyandang DM di FKTP dilakukan

dengan melaksanakan kedua langkah berikut:
a. Wawancarauntuk mencari salah satu gejala/faktor risiko TB
sbb:
I. Batuk, terutama batuk berdarah 2 minggu
II. Demam hilang-timbul, tidak tinggi (subfebris)
III. Keringat malam tanpa aktifitas
IV. Penurunan berat badan
V. TB ekstra paru a.l: pembesaran kel. Getah bening (KGB)
VI. Sesak, nyeri saat menarik nafas, atau rasa berat di satu sisi
dada
b. Pemeriksaan foto toraks untuk mencari abnormalitas paru
apapun
Bila fasilitas tidak tersedia di FKTP, maka pasien dirujuk ke
FKRTL atau Lab Radiologi jejaring
 Penapisan TB pada penyandang dm di
FKRTL (lanjutan)

Jika salah satu langkah diatas memberikan hasil

penapisan positif, maka dilakukan penegakkan
diagnosis sesuai SPO/Panduan Praktek Klinis TB
di FKRTL
Jika hasil penapisan negatif :

Pemeriksaan medis teratur + foto toraks dua tahun sekali

Usia > 40 tahun atau BB < 10% BB ideal pemeriksaan

lebih ketat
 Penapisan DM pada pasien TB di
FKTP

Anamnesis + riwayat keluarga

pemeriksaan glukosa plasma puasa (tidak

ada asupan kalori 8 jam) atau
pemeriksaan glukosa plasma sewaktu
atau pemeriksaan glukosa plasma 2 ajm
setelah TTGO metode penapisan sederhana
dan ekonomis
 Kesimpulan
1. DM menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan fisiologis
paru meningkatkan risiko infeksi maupun reaktifasi TB,
memperpanjang konversi sputum, meningkatkan risiko gagal
pengobatan

2. TB TGT dan DM proses infeksi dan kerusakan pankreas

3. Gambaran foto toraks TB-DM atipikal infiltrat lebih luas,

pada lobus bawah paru, kavitas multipel dan efusi pleura

4. Interaksi antara OHO dan OAT insulin

5. Penapisan TB pada DM insidensi TB tinggi

39