LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN

ANESTESIA
Luisa Maria Lopez
Jheyson Parra
2017
El Carnaval de Arlequn. Joan Mir. 1924. de Allbright-Knox Art Gallery
OBJETIVOS EN MANEJO DE LQUIDOS
El agua constituye aproximadamente el 60% del peso corporal total en el
adulto medio, con variaciones segn la edad, el sexo y la composicin
corporal.
Evitar la deshidratacin, mantener un volumen circulante eficaz y evitar la
inadecuada perfusin tisular
Precarga, transporte de oxgeno, estado de coagulacin, homeostasis cido-
base y equilibrio electroltico
Conocimiento de fisiologa permite eleccin y volumen adecuado
Extrapolar desde lo no peri-operatorio
DISTRIBUCIN Y PERDIDAS

Control clnico parcial de Agua CP

Trans-celular: lquido del tubo digestivo (TD), bilis,
orina, lquido cefalorraqudeo, humor acuoso, lquido
articular, y lquido pleural, peritoneal y pericrdico.
PAPEL DE ENDOTELIO
Libremente permeable al agua, electrolitos, nutrientes y glucosa, pero es impermeable
a las molculas grandes tales como protenas que se limitan al espacio intravascular
El movimiento de agua y solutos se rige por varios procesos fisicoqumicos y biolgicos

- Ernest Starling: requiere integridad del endotelio

Difusin, osmosis
Osmolalidad
Nmero de moles (que contienen cada uno 6 10 23 partculas de una sustancia
especfica) presentes en 1 kg de disolvente
Osmolalidad = (mOsm/kgH2O)
Osmolaridad = (mOsm/L. solucin)
Los osmoles estn disueltos ppal/ en agua y no en todo el volumen de la
solucin
285-290 mOsm/kg
Tonicidad
Permeabilidad selectiva y transporte
Simple
Facilitado (canales, gradiente)
Activo ATP
Primario
Cotransporte
Endocitosis y exocitosis
Glucocalix y otros hallazgos recientes
Glucocalix: cadenas de glucosaminoglucanos (GAG), cido hialurnico y
glipicanos, asociados con proteoglucanos y glucoprotenas
- Permaneca de cristaloides en el glucocalix intravascular
- Na??? efecto de Gibbs-Donnan
- Los cristaloides pueden diluir la presin onctica intravascular
- El aumento de coloides intravascular disminuir el flujo trans-capilar pero no
reabsorber fluido
- Fracaso en la reduccin del edema por aumento de la presin onctica coloidal capilar
Control neuro-hormonal
Osmorreceptores hipotalmicos - Tonicidad
Barorreceptores de baja presin de las grandes venas y la aurcula derecha -
PVC
Barorreceptores de alta presin del seno carotdeo y del arco artico (requiere
repercusin sobre TA)
Respuestas: sed y ADH. SNA y eje RAA
ADH tambin puede ser estimulada por el estrs (ciruga y traumatismos) y
ciertos frmacos (p. ej., barbitricos)
Mecanismos de compensacin renal tardos, as como hepticos o medulares
SODIO
el principal factor del volumen del LEC
(relacin 1:15) es mantenido por
ATPasas y es esencial para la funcin
de los tejidos excitables y para el
transporte renal de solutos
El Na+ es absorbido bajo la influencia
de la aldosterona y la presencia de
glucosa en la luz intestinal
Prdida ppal/ renal
POTASIO
Catin intracelular dominante
98% es intracelular
mantiene potencial de la membrana celular en
reposo
K+ ingerido es absorbido por el intestino casi en su
totalidad y se excretan por las heces cantidades
mnimas
Movimiento en espacios modificado por: insulina,
catecolaminas y pH
Aldosterona puede inducir el desplazamiento intracelular de
K+
Estados hiper-osmolares por arrastre de K+ que acompaa
al flujo de salida de agua
Digoxina: inactiva la Na+/K+ ATPasa
CALCIO
Segundos mensajeros intracelulares
Contraccin muscular, transmisin neuromuscular, divisin celular y vas
oxidativas
Calcio inducido por calcio retculo sarcoplsmico. Muerte celular
Cascada de la coagulacin contraccin muscular, la transmisin neuromuscular,
la
divisin celular y el movimiento, y en las vas oxidativas
Homeostasis: vitamina D y hormona paratiroidea (PTH)
interrelacionada con la regulacin de otros aniones P y Mg
40% unido a albmina y globulinas
10% en compuestos con aniones como HCO3, citrato, sulfato, PO4 y lactato
Acidemia reduce la unin a protenas y aumenta la fraccin ionizada
MAGNESIO
Secuestrado intracelular
50% huesos; 20% dentro del msculo. Tambin en hgado, corazn.
Solo el 1% extracelular
25% est unido a protenas
65% est en la forma ionizada biolgicamente activa
10% en complejos con fosfatos, citratos y otros aniones
Receptores que detectan Ca2+/Mg2+ presentes en la cara basal del asa
ascendente gruesa
Concentracin srica
Aumento: catecolaminas, glucagn
Disminucin: estrs, ciruga cardaca, ortopdica y abdominal, TX,
quemaduras y sepsis
FOSFORO
Anin intracelular ms abundante
Necesario para la sntesis de ATP, ADN, y ARN, fosfolpido de membrana, 2,3-
difosfoglicerato (2,3-DPG) e hidroxiapatita,
Sealizacin celular a travs de reacciones de fosforilacin
sistema de tampn PO43 intracelular
80-90% se almacena en el hueso
Regulacin: PTH y vitamina D
Disminucin: dopamina, actividad adrenrgica, alcalosis
Aplicacin clnica

Cmo y con qu?

BALANCE HDRICO PERIOPERATORIO

Hipovolemia Segn
por prdidas duracin; sin
Ayuno
insensibles y disminucin
preoperatorio
urinarias del volumen
continuas sanguneo
BALANCE HDRICO PERIOPERATORIO

Vasodilatacin Precarga Idiosincrtico

por disminuida por y segn el
anestsicos venodilatacin anestsico
BALANCE HDRICO PERIOPERATORIO

Prdidas Segn el tipo y

insensibles Hipovolemia la duracin de
intraoperatorias la ciruga
BALANCE HDRICO PERIOPERATORIO

Cambios de
Segn el
espacio por
trauma y los
inflamacin y Tercer espacio
lquidos
trauma
administrados
quirrgico
BALANCE HDRICO PERIOPERATORIO

Depende de
Volumen
Prdidas de la cantidad
sanguneo
sangre de sangre
disminuido
perdida
Soluciones para la reposicin de fluidos

Cristaloides Coloides Sangre

Cristaloides

Balanceadas
Hipotnicas
Agua y electrolitos
Isotnicas
Hipertnicas

Distribucin libre
entre
compartimentos
Soluciones Balanceadas

Composicin similar al fluido extracelular

Ejemplos: Lactato de Ringer, Plasma-Lyte y Normosol
Hipotnicas, respecto al sodio
Incluyen un Buffer
Con respecto a otras soluciones, aportan otros electrolitos
Solucin salina normal

Al 0.9% es ligeramente hipertnica y contiene ms cloro que el lquido

extracelular.
No contiene buffers
En grandes cantidades produce acidosis metablica hiperclormica
Se prefiere a soluciones hipotnicas en hiperkalemia, hiponatremia, acidosis
metablica hipoclormica, trauma craneoenceflico, enfermedad renal
Es la solucin ideal para empaquetar glbulos rojos.
Salina hipertnica

250-1200 mEq/L de sodio

NaCl al 1.8, 3 y 7,5%.

A mayor concentracin de Sodio, menor lquido para una reanimacin

satisfactoria.

Usos: expansin de volumen plasmtico, correccin de hiponatremia

hipoosmolar, tratamiento del PIC
Dextrosa al 5%
Iso-osmtica (No causa hemlisis)

Uso en correccin de hipernatremia, Prevencin de hipoglucemia (DMII) o

pacientes que reciban gran concentracin de dextrosa va parenteral previo
a ciruga
Funciona como el agua libre (Dext metabolizada)
Coloides
Sustancias con alto peso molecular

Permanecen ms tiempo en el espacio

intravascular

Volumen de distribucin es equivalente al volumen

de distribucin del plasma

Ms caros que los cristaloides, menos que los

hemoderivados
Albmina al 5%
Poseen albmina al 5% o fracciones proteicas plasmticas (Plasmanate)

Presin coloidosmtica 20 mmHg

Efectos mnimos en la coagulacin

Puede causar complicaciones alergicas e inmunolgicas

Dextran
Son polmeros de glucosa hidrosolubles, sintetizados a partir de sacarosa de
algunas bacterias
peso molecular aprox 40 kDa y 70 kDa
40 kDa utilizado en las mismas indicaciones que la albmina al 5%
70 kDa Cx vascular para prevenir trombosis venosa
EA: anafilaxia en 1 de cada 3300, incremento del tiempo de sangrado debido
a una adhesin plaquetaria disminuida, edema pulmonar no cardiognico
(raro)
Gelatinas sintticas
Se producen de la hidrlisis de colgeno bovino sucinilacin o
union a urea poligelina
Moleculas de gran peso 30 35 kDd
1 hr despus de la administracin 50% permanece en el EIV,
tiene pocas interacciones con el sistema de la coagulacin
Alta incidencia de reacciones anafilcticas
Ampliamente usadas en europa, no en USA no aprobadas por la
FDA
Almidn de hidroxietil
Modificados de polisacridos naturales
Clasificacin segn peso molecular: Bajo (< 70 kDa, medio 130-270 kDa,
alto > 450 kDa)
Sustituciones en los C2- C6 le confieren mayor estabilidad, pero tambin
mayores efectos adversos
Duracin de la expansion 2- 5 hr dependiendo de la concentracin
EA: defectos en la coagulacin, toxicidad renal, depsito en tejidos (prurito)
Cristaloides Vs. coloides
Cristaloides diluyen las
protenas plasmticas
reduccin de la presin onctica
filtracin al espacio
intersticial edema en TGI
Menos costos
Coloides Albmina entra
compartimiento intersticial
pulmonar libremente nodos
linfticos circulacin
Costos elevados, riesgos
potenciales
Administracin de coloides
posterior a una hemorragia aguda
1:1 mL podra mejorar rpidamente
las presiones de llenado, arterial y
FC
Efectos en sistemas inmunitarios y
renal.
Estrategias de fluidoterapia perioperatoria

Lquidos de mantenimiento de rutina: Descritos en pacientes entre 25 kg-

90 kg, basados en la regla del 4-2-1, esta nos provee un aproximacin de
los requerimientos hdricos del paciente

Lquidos intraoperatorios: Las claves incluyen el reemplazo de los dficit

intraoperatorios, lquidos de mantenimiento, fluidos en terceros espacios

El total de lquidos requeridos depende entonces de:

Tasa de fluidos = Volumen de expansin intravascular (CVE) + dficit +
prdidas administracin de mantenimiento + terceros espacios
Lquidos de mantenimiento Regla 4-2-1
Estrategias de fluidoterapia perioperatoria
Mantenimiento Dficit

Mantenimiento x las horas de ayuno

Se aaden prdidas externas e
intersticiales (vmito, diarrea).
Regla 4 -2 1 En hipovolemia, lo suficiente para
No dextrosados resucitar
Terceros espacios (Trauma Qx,
Inflamacin) Reposicin con
cristaloides proporcional con la
incisin y la exposicin. Ej: 4-6
mL/kg/h para una reseccin
intestinal
Estrategias de fluidoterapia perioperatoria
CVE Sangrado

5-7 mL/kg de soluciones 3 mL por cada cc de sangre

balanceadas perdida con cristaloides
Antes o simultneamente a la 1 mL por cada cc de sangre
anestesia perdida con coloides
Estrategias de fluidoterapia perioperatoria
Lquidos a demanda vs Restriccin
Cx ambulatoria se recomienda lquidos a demanda
Para ciruga gastrointestinal o pulmonar se recomienda el manejo restrictivo
( menos edema pulmonar, menos Ileo)
Estrategias:

Reemplazo de prdidas sanguneas mL x mL basados en coloides

No reemplazar terceros espacios o gasto urinario durante Cx
Administracin de bolos de coloides si hay signos de hipovolemia
Recomendaciones

Administracin intraoperatoria de lquidos: solucin salina isotnica

produce acidosis hiperclormica postoperatoria y aumento de la
ventilacin espontnea como compensacin respiratoria.

Se recomienda usar soluciones CRISTALOIDES EQUILIBRADAS

Posoperatorio
1- Mantenimiento: (Pobres en sal-modesto Vol agua libre)
1.500-2.500 ml en 24 h, dependiendo del peso, o 1-1,2 ml/kg/h
50-100 mEq de Na+ en 24 h.
40-80 mEq de K+ en 24 h
comprender lquidos hipotnicos como glucosa al 5% o solucin
salina al 0,18% con glucosa al 4%.

2. Reemplazo de las perdidas en curso

- Tubo digestivo: solucin isotnica + k
- Tercer espacio: Mezcla de coloides+cristaloides
- Sanguneas: Sangre o productos sanguneos coloidales
Bibliografa
- Kaye AD. 23 FLUID MANAGEMENT. Basics of anesthesia. 2011 Jun
15;2(40):364.
- Aditianingsih D, George YW. Guiding principles of fluid and volume therapy.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2014 Sep 30;28(3):249-
60.
- Prough DS, Svensn C. Perioperative fluid management. Anesthesia and
Analgesia. 2002 Mar 1;10:84-91.
Gracias