EAP.

MEDICINA HUMANA
CURSO : MEDICINA II

1
• Enfermedades: Alteraciones en el metabolismo
lipídico .

• Primarias o secundarias a otra enfermedad o

dieta inadecuada.

• Relación con riesgo o evento cardiovascular.

2
 DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA PRIMARIA
• Hipercolesterolemia Familiar.

• Defectos de Apoproteína B Familiar (DisbetaLP).

• Hiperlipidemia Combinada Familiar.

• Hipercolesterolemia Poligénica Común.

• Hipertrigliceridemia Primaria Aislada.

• Enfermedad de la Partícula Remanente.

• Deficiencia de la Lipoproteinlipasa (Síndrome de

Hiperquilimicronemia Familiar).
3
• Anormalidades del HDL o en producción de ApoP.
 DISLIPIDEMIA SECUNDARIA
CAUSAS COLESTEROL TG HDL
D.M. Tipo I y II ↑ ↓
Obesidad ↑ ↓
Hipotiroidismo ↑
Abuso de Alcohol ↑
IRC , S. Nefrótico ↑ ↑
Cirrosis ↓
Colestasis ↑
Enf. Hepatocelular Aguda ↑ ↑ ↓
Gota ↑
Anorexia Nerviosa ↑
Bulimia, Embarazo ↑
Fármacos: Diurético/AVO ↑ ↑
Betabloqueadores ↑ ↓

4
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
MAYORES EN DISLIPIDEMIA
• Tabaquismo (≥10 cigarrillos/día: ↑CT y ↓HDL)

• HTA

• HDL < 40 mg/dl (es F.Riesgo (-) si es ≥ 60).

• Historia de enfermedad coronaria: IM (en familiares de 1° en

Varones < 55 y mujeres < 65).

• Edad ≥ 45 en varones y ≥ 55 en mujeres.

5
• DBT mellitus.
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR en DISLIPIDEMIA

•Obesidad.
•Sedentarismo (↓ HDL).
•Dieta aterógenica.
•Lp(a), asociada a FL A2 (doble riesgo).
•Relación APO B : APO A1
•PC reactiva, HiperHomocisteinemia.
•Factores protrombóticos y
proinflamatorios.
•Intolerancia a la glucosa.
•Evidencia subclínica de aterosclerosis. 6
 VALORACIÓN DEL RIESGO
• Iniciar: 35 años en varones (y 45 en mujeres)

• Requiere: análisis completo de las LP. (Valore y repita con

Perfil lipídico si CT >200mg/dL).

• Evalúe presencia o ausencia de ECC u otras formas

clínicas de ateroesclerosis y 5 fx de riesgo > que modifican
el tratamiento del LDL-c.

• Identificación de otros determinantes del riesgo.

• A > concentración de LDL-c > es el riesgo de ECC :

varones antes de 65 años y CT de 170mg/dL tienen riesgo de
muerte ECC de 3% y con CT>230mg/dL ese riesgo se eleva
a10%.

• En varon cada ↑ de 10 mg/dL de LDLc, ↑ riesgo de ECC en cerca

7
10%
MÉTODO DE VALORACIÓN DEL RIESGO con el
sistema de puntuación de Framingham

alto
moderado
bajo

8
 MUJERES (45–75 AÑOS)
• El efecto del HDL-c es mayor en mujeres
LP(a) es FR independiente y se reduce con TRHE
• En mujeres, la aparición de CC ocurre generalmente 10–15
años después que varones. Muerte por CC antes de 65 años
es menos común en mujeres (con 1/3 del riesgo que el
varón)
• No hay certeza de beneficio CV por reducir LDL-c en
mujeres sin evidencia de CC, de allí estratificar riesgos y
intervención CEV.
• En la prevención secundaria, las mujeres deben ser tratadas
de la misma forma que varones (eficacia de estatinas).
• Los estrogenos no deben usarse como terapia
hipolipemiante si hay coronariopatía

9
 Adultos de edad avanzada
(varon >65 años y mujer >75 años).
• Valores LDL-c elevado y HDL-c bajo tienen valor predictivo.
• En >75 años debe considerarse sus expectativas de vida y/o
objetivos globales
• En la prevención primaria, las medidas iniciales : cambios del
estilo de vida, considerar la necesidad de tratamiento
farmacológico.
• Estudios de prevención secundaria con estatinas han
demostrado una significativa reducción del riesgo

10
 Metabolismo de las lipoproteínas

LIPOPROTEINAS LÍPIDOS APOPROTEÍNAS ORIGEN FUNCIÓN

TRIGLICERIDOS INTESTINO TRIGLICERIDOS

QUILOMICRONES A1, A2, A4, B48
DIETA DELGADO DIETA

QUILOMICRONES ÉSTERES COLESTEROL

B48, E QUILOMICRONS
REMANENTES COLESTEROL DIETA

HÍGADO,
TRIGLICÉRIDOS TRIGLICÉRIDOS
VLDL B100, C, E INTESTINO
ENDÓGENOS ENDÓGENOS
DELGADO
ÉSTERES
COLESTEROL
LDL COLESTEROL B100 IDL
ENDÓGENO
ENDÓGENO
ÉSTERES HÍGADO, FACILITA
HDL COLESTEROL A1, A2 INTESTINO ELIMINACIÓN
ENDÓGENO DELGADO COLESTEROL

11
 QUILOMICRONES

REL

Solucion micelar

Lipasas

• 3 a 6 hrs despues de las

comidas.
• En 10hrs despues de
ayunos no hay
apoA-I Relacionado
apoA-IV apoB-48
con
Abetaliporo
Triglicéridos teinemia
Esteres de
colesterol
VASO LINFATICO
Fosfatidilcolina colesterol 12
 VLDLR VLDL

Trigliceridos fosfolipidos y
colesterol
apo B100, apoE, apoCI, apoCII,
apoCIII • Niveles
Plasmáticos de insulina,
alcohol y excesos dietéticos de
REMANNTES DE QUILOMICRONES grasa se correlacionaan con niveles
de triglicéridos y VLDL

TEJIDOS ADIPOSO
TEJIDOS PERIFERICOS

LPL

CIRCULACION CONDUCTO TORACICO

QUILOMICRONES

13
 Metabolismo de las LIPOPROTEÍNAS (LP)

Vía Exógena Vía Endógena

Acidos biliares LDL
Grasa de + B 100
la dieta Colesterol Receptor LDL Receptor LDL

Intestino Tejidos
Hígado
Extrahepáticos
A1 A2

Quilomicrones
Quilomicrones VLDL IDL HDL
remanentes
B 48 B 48 E B 100 E B 100 A1
E E A2

Lipoprotein lipasa Lipoprotein lipasa a14

l a s m
TEJIDO ADIPOSO Y MÚSCULO TEJIDO ADIPOSO Y MÚSCULO P
 LDL-c

 En Ayuno la mayor parte del Colesterol es transportado por LDL (66%

del Colesterol plásmatico en normolipemicos.)

 Receptores LDL asociado a Hipercolesterolemia Familiar.

 Aprox. 75% de LDL del plasma son eliminadas por el hígado.

 La tiroxina y los estrógenos expresan el gen para LDLR.

 Estatinas actúan expresando receptores de LDL en el hígado.

15
16
 HDL

 TRANSPORTE EN REVERSA del Colesterol hacia otras LP o al hígado.

 La expresión genética de apoA-I se relacionaria con protección
aterogénica.
 Subtipos : varios según densidad: grandes y pequeños
 Es ‘PROTECTOR: un bajo HDL es un predictor de riesgo de ECC,aún
cuando nivel de LDLc sea bajo
 Inhibe modificacion oxidativa LDLc.
 Facilita transferencia de ApoProteinas

 Riesgo HDL < 40 mg/dl (es F.Riesgo negativo si es ≥ 60).

 Tabaquismo (≥10 cigarrillos día: ↑CT y ↓HDL)

17
 HDLc : Ruta Metabólica
B – 100: E
receptors
Cholesterol
LDL and A-1 SR-B1
remnants
CE
A-1 A-1 C
L - CAT
C CETP
CETP
L - CAT
β - HDL
CE
Cholesterol
and bile acids Pre - β HDL
Peripheral cells
Liver cell

18
Cell
membrane
Liver

LDL
receptor
CE CE
FC
LCAT CETP VLDL, IDL, LDL
HDL HDL
TG

Peripheral
Free cholesterol (FC) tissues
TG Triglycerides
CE Cholesterol esters
LCAT Lecithin cholesterol acyl transferase
CETP Cholesteryl ester transfer protein
19
 ATEROESCLEROSIS
Papel de las LDL en la patogenia de la esclerosis

 Incremento del estrés oxidativo como factor principal de lesión endotelial.

 En Hiper. Cronica, lipoproteinas se acumulan en sitios de lesión endotelial.

 LDLc oxidado contribuye a la aterogenesis:

Formación de cell espumosas
Inducción de quimiotaxis
Aumento de la adhesión
Disminuye la motilidad de macrófagos
Factores de crecimiento y citocinas
Accción inmunógena
20
21
22
 FASES DEL MECANISMO
HISTOLOGIA BASICA EMPEORAMIENTO PRINCIPAL DE Correlación
APARICION clínica
PROGRASIVO DESARROLLO

LESION TIPO I:
Desde
Inicial macrofagos espumosos
aislados
I 1er
deceni
LASION TIPO II:
Estrías grasas acumulación Aumento del
intracelular de lípidos II
tamaño Clinicame
LESION TIPO III: Debido a Desde
nte
Intermedias lesiones de tipo II y acumulacion de 3er
silente
peque ños depositos extracelulares III lipidos decenio
de lipidos.
LESION TIPO IV:
Ateroma lesiones de tipo II y peque
ños depositos extracelulares de IV
lipidos.
LESION TIPO V: Incremento acelerado Desde el
del muysculo liso y
Fibroateroma, núcleo de, lípidos y V colágeno cuarto CLinicam
capa fibrosa calcificadas decenio ente
LESION TIPO VI: Trombosis silente o
Complicada defecto tisular en la hematoma manifiest
superficie, hematoma hemorragia, VI a
trombo 23
 Valores lipídicos en suero de personas normales
Lípidos totales
Colesterol total
Colesterol esterificado
Colesterol libre
Fósforo de Fosfolípidos
Fosfolípidos como lecitina
Glicéridos(Tri-)
Ácidos grasos esterificados
Ácidos grasos libres
Alfa-lipoproteínas
Beta-lipoproteínas
Alfa-lipoproteínas
Probeta-lipoproteínas
Beta-lipoproteínas
Quilomicrones
500 a 750 mg/ 100ml
140 - 220 mg/ 100ml
73% de colesterol total
23% de colesterol total
5 a 12 mg/ 100 ml
125 a 300 mg/ 100 ml
40 – 150 mg/ 100
Hasta 430 mg/100 ml (14,6 mEq/l)
Hasta 0,9 mEql
Hasta 440 mg/ 100ml
Hasta 550 mg/ 100 ml
Lípidograma
25 a 35 %
0 a 25 %
40 al 60 %
0% 24
 FACTORES NO GENÉTICOS QUE REGULAN LAS
CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

 DIETA .
 La grasa aportada por los alimentos modula el nivel de las lipoproteínas
sanguíneas.
Las modificaciones más importantes están determinadas por la composición de
los ácidos grasos (saturados , monoinsaturados , poliinsaturados ) y por el
colesterol de la dieta.
El 40% a 60% del colesterol proviene de los alimentos , se absorbe en el
intestino.
No todos los individuos responden del mismo modo a una sobrecarga o
restricción del colesterol.
Los ácidos grasos saturados , que se consumen en los alimentos , aumenta el
colesterol total y LDL.
Los ácidos grasos mono y poliinsaturados tienen un efecto opuesto. 25
 RECOMENDACIÓN : Aportar un 30% de las calorías
de la dieta como grasa y de estos no más del 10% como
grasa saturada y en relación al colesterol su consumo no debería superar
los 300mg/día.

26
ESTILOS DE VIDA , HÁBITOS , ESTADOS NUTRITIVOS
Y OTRAS CONDICIONES.

• El tabaco , el estrés psicológico y la actividad física , afectan las

lipoproteínas .

• Los efectos nocivos del tabaco y los beneficios de la actividad fisica

programada están demostradas .

• La edad , el sexo , la menopausia no substituida y la obesisdad de

tipo visceral , afectan el metabolismo de los lípidos.

27
 FACTORES HORMONALES QUE REGULAN LOS
LÍPIDOS

• La insulina , la hormona tiroidea y el cortisol participan activando

algunos pasos del catabolismo de las lipoproteínas.

• La síntesis de LPL es regulado por insulina , lo mismo que la

interacción al LDL y su receptor.

• La hormona tiroidea regula la unión de LDL con el receptor y

también la actividad de la LPL.

• El exceso de esteroides eleva triglicéridos y HDL.

28
 FACTORES GENÉTICOS QUE REGULAN LAS
CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

• Existen polimorfismos muy variados en los genes que codifican las

proteínas que participan en la regulación del metabolismo lípidico.

• Las variantes genéticas más estudiadas están ubicadas en los genes de

apoE y apoB.

• Las isoformas E4 se asocian a niveles más altos de colesterol total y LDL.

• Junto a los polimorfismos están las mutaciones como la que afecta al gen
receptor de LDL que causa hipercolesterolemia familiar.

• Hay otros defectos genéticos no reconocidos como los que causan

hipertrigliceridemia y la hiperlipidemia familiar combinada.

29
 CLASIFICACIÓN

• La clasificación inicial propuesta por Fredrickson y modificada más

tarde por expertos de la OMS establece 6 tipos distintos basada
en el fenotipo lipoproteico encontrado.

30
31
• Según la causa pueden ser : primarias ( genéticas o
familiares ) y secundarias cuando se presentan
asociadas a otras enfermedades o agentes
( alimentarias o farmacológicos).

• Otra manera de agruparlas es por tratornos

cuantitativos o cualitativos de las lipoproteinas
afectadas.

• La forma más difundida de agruparlas es de acuerdo al

lípido , ofrece ventajas por su simplicidad , abarca las
formas primarias y secundarias y sirve para orientar la
32
terapia terapéutica.
TRASTORNOS PRIMARIOS

33
34
 DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

CAUSAS COLESTEROL TG HDL

D.M. Tipo I y II ↑ ↓
Obesidad ↑ ↓
Hipotiroidismo ↑
Abuso de Alcohol ↑
IRC , S. Nefrotico ↑ ↑
Cirrosis ↓
Colestasis ↑
Enf. Hepatocelular Aguda ↑ ↑ ↓
Gota ↑
Anorexia Nervosa ↑
Bulimia, Embarazo ↑
Farmacos: Diuretico/AVO ↑ ↑ 35
Betabloqueadores
DISLIPIDEMIAS

CUADRO CLÍNICO

36
 DISLIPIDEMIAS
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Las dislipidemias primarias comprenden un grupo de

enfermedades
genéticas de carácter familiar.

Una manera simple de agruparlas para su descripción

es formas predominantemente

 hipercolesterolémicas
 hipertrigliceridémicas
 mixtas.

37
 DISLIPIDEMIAS
A-FENOTIPO HIPERCOLESTEROLEMICO
El grupo de hipercolesterolemias primarias que
cursan con
elevación exclusiva del colesterol plasmático (c-
LDL)
fenotipo II a.
comprende:
1) Hipercolesterolemia Familiar (HF)
2) Defecto familiar de Apo B- 100 (DFB)
3) hipercolesterolemia poligénica (HCP). 38
 1.-HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE RECEPTORES PARA LDL.(HF)

• Herencia: genética autosómica dominante por

mutación del gen que codifica la glicoproteína de
la membrana del receptor para LDL.

 Prevalencia: en la población general el síndrome de hmz

ocurre en 1 por millón de habitantes y el de heterozigoto
en 1 por 500.

Sd. Homocigoto & Sd. Heterocigotos 39

 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Sindrome homocigoto
as concentraciones de colesterol suelen estar muy elevadas, generalmente
obre 600 mg/dl y la media es de 6 a 8 veces lo observado en la población genera
Manifestaciones Otras manifestaciones:
cardiovasculares:
Piel (xantomas
Cardiopatía coronaria planos,tuberosos),en tendo-
prematura: nes (xantomas tendíneos ),
angina, infarto y muerte súbita. xantelasmas y
en el borde del iris (arco corneal o
senil).
La ateromatosis aorta torácica y
abdominal Los xantomas cutáneos planos
aparecen en
y en las arterias pulmonares
los muslos nalgas y otros sitios
como el
Los xantomas en la válvula dorso, cuello y manos, entre el
aórtica... primero y el
estenosis aórtica es frecuente en segundo dedo.
hzg
Los xantelasmas y el arco corneal o
senil
Las placas xantomatosas en el 40
prematuro son comunes; pero no
endocardio y en la vávula mitral son
 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Sindrome heterocigoto
50% de expresión de recp. funcionantes .. sx & sg son más
atenuados q htzg. El c- LDL se eleva de 2 a 3 veces en relación
a los sujetos normales. Son habituales cifras de 250 a 600 mg/ dl.
Los síntomas y signos se relacionan con la edad.
Manifestaciones
cardiovasculares:
Otras manifestaciones:
Los pac. con H.F. Htzg suelen
mantenerse asintomáticos hasta q Aparecen más tardíamente que
presentan un AVC en los
homozigotos. No tienen
Las manifestacionescardíacas
aparecen en los hombres alrededor xantomas
de los 40 años y una década más planos.
tarde en las mujeres.

A los 60 años las expectativas

aumentan alrededor de un 50%.
La frecuencia de la enfermedad
vascular cerebral y la enfermedad 41
vascular periférica es menor que
 HIPERCOLESTEROLEMIA POR DEFECTO DE
APO-B100 FAMILIAR

En esta enfermedad las partículas LDL son retiradas lentamente del

plasma por la afinidad reducida con el receptor y los niveles
plasmáticos
se mantienen elevados.

• Herencia: es autosómica y dominante.

• Prevalencia : es incierta, pero puede llegar a ser de 1 por 600
habitantes.
• Cuadro clínico: Clínicamente el cuadro es indistinguible de
H.F. Heterocigota (se complica de cardiopatía isquémica
ateroesclerótica)

Se describe que tendrían mejor respuesta a la dieta

42
 HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).

En este trastorno los factores que dan lugar al fenotipo Iia

son múltiples :

• LDL heterogéneas con alteración en la unión al receptor

• Trastornos en la absorción intestinal de colesterol, en la

síntesis de ácidos biliares, en la síntesis y degradación del
colesterol LDL y
• Factores ambientales.

43
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).
• Herencia: No se ha establecido claramente un defecto
genético.

• Prevalencia:Da cuenta del 80% de las

hipercolesterolemias primarias exclusivas, siendo la más
frecuente de las hipercolesterolemias. A diferencia de
las anteriores sólo un 10% de los familiares de primer
grado la expresa.

• Síntomas y Signos:La enfermedad comienza

alrededor de los 20 años Sólo 10% de los familiares de
primer grado tiene hipercolesterolemia

• Manifestaciones cardiovasculares: Tiene riesgo

cardiovascular elevado.

• Otras manifestaciones: No presenta arco senil ni

44
xantomas
 HIPERLIPIDEMIA TIPO III
(Disbetalipoproteinemia, Enfermedad de los
remanentes,de la B- ancha)
Descrita inicialmente como xantoma tuberoso,luego
como
fenotipo III, por la mov. electroforética como
enfermedad de
la beta ancha

Las concentraciones de colesterol y triglicéridos están

proporcionalmente elevadas en el plasma.

Se produce por acumulación de partículas remanentes

o residuales
De quilomicrones y VLDL (beta VLDL)
45
 HIPERLIPIDEMIA TIPO III
(Disbetalipoproteinemia, Enfermedad de los
remanentes,de la Beta ancha)

• Herencia: El defecto genético es una mutación de la apo E.

Puede ser autosómica dominante o recesiva estas últimas
requieren para su expresión de la presencia de otros
factores (gen. comorb. o amb)

• Prevalencia:La forma más frecuente es por el genotipo

E2/E2,en 1% de la población.De los homozigotos sólo el 2%
la manifiesta.
Es más frecuente en los hombres adultos. En las mujeres
aparece después de la menopausia.
46
 HIPERLIPIDEMIA TIPO III
(Disbetalipoproteinemia, Enfermedad de los
remanentes,de la Beta ancha)
Manifestaciones Otras manifestaciones:
cardiovasculares:
En 2/3 de los casos hay
Aparecen en el hombre xantomas
alrededor de los 40 años y en palmares que son
la mujer después de la característicos de esta
menopausia. enfermedad.

La ateroesclerosis es más Se observan xantomas

generalizada, extensa,
prematura y grave.
El compromiso cardíaco es tan
frecuente como el de las
arterias perif. claudicación
intermitente
La presencia de dislipidemia y
enf.
tuberosos.
Los xantelasmas y el arco
corneal son menos frecuentes.
La hiperuricemia y la
intolerancia a la glucosa se da
en la mitad de los casos.
47
 HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA.
(FENOTIPO MIXTO Y VARIABLE)

 Las personas afectadas muestran tres fenotipos

diferentes de dislipidemia: II a (Hipercolesterolemia), IV
(Hipertriglieridemia) y dislipidemia II b (Hiperlipidemia
mixta).
 Es susceptible de cambiar con el tiempo en relación a la
dieta, ejercicio, alcohol y fármacos.
 Se asocia con frecuencia a una disminución en la
concentración de las
HDL, aumento de la concentración de apo B-100 y LDL
pequeña y densa, fácilmente oxidable y aterogénica .
 Extremadamente compleja y heterogénea en su
expresión clínica se acompaña de hiperinsulinismo,
diabetes e hipertensión arterial. 48
 HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA.
(FENOTIPO MIXTO Y VARIABLE)

• Herencia: La genética es compleja y la transmisión aun no han

sido definida.
• Prevalencia: Afecta al 1% de la población. Ocurre en el 10 a
20% de las cardiopatías isquémicas y es una de las causas
hereditarias más frecuentes de enfermedad coronaria prematura.

• Síntomas y signos:
• Manifestaciones cardiovasculares: La ateroesclerosis
coronaria aparece alrededor de los 40 años en el hombre y
después de la menopausia en la mujer y no presentan
ateroesclerosis en otros territorios.

• Otras Manifestaciones : Son llamativas la obesidad visceral,

diabetes, hipertensión arterial y gota. Generalmente no presentan
arco senil, xantelasmas ni xantomas

49
 FENOTIPO HIPERTRIGLICERIDEMICO.

• La elevación anormal de triglicéridos que acompaña al

síndrome de hiperquilomicronemia tiene causas muy
variadas.

• Los triglicéridos séricos se modifican por factores

ambientales: alimentación, alcohol, fármacos, por
hormonas como corticoides y estrógenos y por
enfermedades asociadas como obesidad, diabetes,
nefropatía e hipotiroidismo.

50
 HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE LPL

Es característica la hiperquilomicronemia inducida

por grasa exógena

• Herencia: Se describen más de 50 mutaciones en el gen de la LPL

ubicado en el cromosoma 8. La transmisión autosómica recesiva,
la expresan los homozigotos y los heterozigotos si tienen factores
ambientales que gatillen su aparición.

• Prevalencia: La forma homozigota es muy rara 1 caso en un

millón de habitantes. La heterozigota en cambio puede afectar
a 1 de 500 individuos de la población.

51
 HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE LPL
Síntomas y signos.

 Comienza en la primera infancia.

 La hipertrigliceridemia severa de ayuno y la hiperquilomicronemia masiva

postprandial causan los síntomas y signos cuando se acumulan en los órg.

 Lo más destacado es la crisis de dolor abdominal agudo y recurrente con o

sin pancreatitis asociada, desencadenados por la ingestión de comida
grasa.

 Episodios de pancreatitis recurrente. . Esteatosis..

 En la piel xantomas eruptivos amarillentos

 En el fondo de ojo lipemia retinalis

 A diferencia de las otras dislipidemias familiares sólo excepcionalmente

muestran manifestaciones de ateroeslerosis prematura. 52
HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE APO C - II

• La apo C II actúa como cofactor de la LPL.La

deficiencia del cofactor desencadena una alteración
funcional de la LPL.

• Herencia: Se transmite como un carácter

autosómico recesivo

• Prevalencia: Es menos frecuente que la

deficiencia de LPL y es menor de 1 por 106 hab.

• Síntomas y Signos :
Las manifestaciones clínicas son similares a la deficiencia
de LPL. Los homozigotos presentan un cuadro clínico más
leve y tardío que la deficiencia de LPL.
La hipertrigliceridemia mejora luego de transfundir plasma
normal y sirve además de la electroforesis para hacer el 53
diagnóstico.
 HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
INHIBIDOR DE LA LPL

• La presentación clínica obedece a un inhibidor de la LPL que

circula en el plasma cuya naturaleza es desconocida . LPL es

normal en el tejido adiposo.

• • Herencia: Es autosómica y dominante

• • Prevalencia: Muy poco frecuente.

• • Síntomas y Signos.Clínicamente se parece a las

hiperquilomicronemias descritas. Se encuentra en enfermedades

autoinmunes como lupus, trombocitopeia, anemia autoinmune e

hipotiridismo. 54
 HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

• El aumento de triglicéridos endógenos es más frecuente que en

las formas anteriores.

• Fenotípicamente se expresa por: fenotipos IV (Triglicéridos

endógenos o VLDL) o V (Triglicéridos endógenos o VLDL y
exógenos o Quilomicrones) fenotipo mixto.

• Herencia: Se transmite como un carácter autosómico y

dominante, con penetración variable
.
• Prevalencia: Alcanza al 0,5 - 1 %, mucho más frecuente que
las anteriores.

55
 HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

• Síntomas y Signos:

La enfermedad es asintomática en la mayoría de los

casos y se detecta despues de la pubertad por
aumento de los triglicéridos plasmáticos

Si es severa de 1000 mg/dl o superior existen

quilomicrones y las manifestaciones son como las de
la hiperquilomicronemia.

Con cifras menores, vecinas a 500 mg/ dl existe

asociación con hiperinsulinismo y las complicaciones
son intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad,
hipertensión
56
 OTROS
DEFECTOS.
 AUMENTO DE LIPORPOTEINA –A
 HIPERAPOBETALIPOPROTEINEMIA
 ABETALIPIPROTEINEMIA E HIPOBETALIPOPROTEINEMIA
 HIPOALFALIPOPROTEINEMIAS
 MUTACIONES DE APO-AI
 DÉFICIT DE LCAT
 ENFERMEDAD DE TANGIER
 HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

57
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS.

• Las dislipidemias secundarias aparecen en relación a

causas reconocibles que alteran el metabolismo lipídico
como factores de la dieta, enfermedades y drogas.

• La importancia radica en que la alteración lipídica lleva

a ateroesclerosis o pancreatitis, según el fenotipo
presente.

• El reconocimieto del trastorno y su causa son

determinantes para corregirlo y prevenir las
complicaciones.

• Los factores mencionados pueden desencadenar o

agravar una dislipidemia existente. Si corregido el factor
causal la dislipidemia persiste lo más probable es que
se trate de un trastorno primario asociado
58
 DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

DIABETES MELLITUS:
El riesgo de enfermedad coronaria es 3 a 4 veces mayor en las personas con
diabetes y el sexo no es un factor protector.
La asociación de diabetes con otros factores de riesgo es aditiva y
multiplicadora
Las dislipidemias ocurren en el 20 a 60% de los diabéticos.

Patogénesis: En la diabetes los lípidos experimentan cambios cuantitativos y

cualitativos.
En la diabetes de tipo 2 la insulinoresistencia y el exceso de peso favorecerían
la
hipertrigliceridemia, HDL disminuido, LDL pequeñas y densas (patrón beta),
altamente
aterogénico y exceso de lipoproteína (a).
En la diabetes de tipo 1, la insulinopenia unida a los estados de
59
descompensación estarían
 DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
• Hormonas tiroideas y dislipidemias
• El hipotiroidismo es la segunda enfermedad
endocrinológica,después de la diabetes como causa de
dislipidemia secundaria. Relación entre hipercolesterolemia
y mixedema.
• En el hipotiroidsmo el patrón lipídico, más frecuente son
elevaciones del colesterol entre 250mg/dl y 600 mg/dl
asociados o no a elevación de triglicéridos
• La magnitud de la dislipidemia está relacionada con la
severidad del hipotiroidismo, o la existencia de un trastorno
familiar asociado.
• La hiperlipidemia ocurre porque en el hipotiroidismo existe
una menor afinidad de LDL por los receptores, menor
excreción biliar de colesterol y disminución de la actividad
de la lipasa lipoproteica. 60

• El tratamiento con hormona tiroídea corrige

 DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
• Glucocorticoides y dislipidemias :
Los corticoides constituyen un riesgo para dislipidemia
severa entre los diabéticos,urémicos y personas con
trasplante de órganos por su dificultad para aclarar VLDL.

• Obesidad
La obesidad central se asocia a hipertrigliceridemia,HDL
bajo, LDL pequeñas y densas, diabetes e hipertensión
arterial con elevado riesgo para enfermedad cardiovascular
prematura.

61
 DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
• Enfermedades renales .
• Los pacientes con daño renal tienen como causa
principal de muerte el infarto cardíaco.Las
dislipidemias son frecuentes de observar.

• El trastorno responsable se atribuye a la

disminución de la actividad deLPL como
hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo, LDL
pequeñas y densas y remanentes de
quilomicrones y VLDL altamente Aterogénicos

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63
Xantelasmas y xantomas eruptivos
64
 LIPIDOGRAMA ELETROFORÉTICO

• QUILOMICRONES….. ORIGEN
• VLDL … PREBETA
• IDL …. PREBETA
• LDL …. BETA
• Lp(a) ….BETA Y PREBETA
• HDL … ALFA
De acuerdo a la movilidad electroforetica

65
• El diagnóstico de las dislipemias se basa siempre en la
comprobación analítica de la alteración lipídica, que muchas
veces cursará de forma asintomática y otras, con menor
frecuencia, podrá sospecharse por la clínica o por los
antecedentes familiares de alteración del metabolismo lipídico.

• En esta fase se pretende filiar la enfermedad primaria sea la

hiperlipemia u otra de forma que pueda establecerse el
tratamiento más adecuado para corregirla.

66
67
68
69
 DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIAS

• Una vez realizado el estudio analítico puede ocurrir que no haya

razones clínicas objetivas que justifiquen la alteración del patrón
lipídico.

• En este caso debe ser descartada una hiperlipemia secundaria.

• También puede darse esta situación en un paciente refractario al

tratamiento prescrito por una supuesta

• hiperlipemia primaria, en este caso se debería reevaluar el paciente

y descartar también una posible secundaria.

70
 TRATAMIENTO

El tratamiento de las dislipidemias, se basa en tres elementos

fundamentales : el manejo de la dieta,fármacos y ejercicios fisicos.

71
EN TRATAMIENTO PRIMARIO:
La estrategia terapéutica geneneral de clasifica como sigue:

72
 DIETA
La dieta siempre debe individualizarse, teniendoen cuenta posibles
patologías del paciente y fármacos de consumo habitual,
obesidad,HTA.....

73
74
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Iniciar farmacos (punto de corte) solo después de
intervención modificadora intensa de estilos de vida
(CEV) sin lograr el nivel LDL-c deseado.
• No olvidar mantener cambios terapéuticos de estilo de
vida.
• Los objetivos de alcanzan en forma gradual,
garantizando adherencia al Tx y vigilando RAM
• Los farmacos con mejores resultados (confiable y
consistente) y/o beneficio son las Estatinas
• Luego de alcanzado objetivo con Tx. El perfil lípidico se
evaluara c/6-12 meses)
• Solo 50% de pacientes con terapia alcanza las metas
de LDL-c
75
 DROGAS HIPOLIPEMIANTES
CLASIFICACIÓN
• Inhibidores de HMG Coa- reductasa (ESTATINAS)
• Resinas de intercambio iónico
• Fibratos
• Ácido nicotínico
• Probucol

• Otros: Ácido eicosapentanoico y decosahexanoico

Antioxidantes

76
Lugares de acción de DROGAS HIPOLIPEMIANTES
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 Acetil Co - A

ESTATINAS HMG - CoA

Mevalonato
Mecanismo de Acción
Mevalonato
Pirofosfato
Isopentenil
Pirofosfato
Geranil
Pirofosfato
Farnesil
Pirofosfato

Farnesil
Pirofosfato

Farnesil Farnesil
Pirofosfato Farnesil Pirofosfato
Pirofosfato

Colesterol 78
 ESTATINA: MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibidor potente competititivo enzimático de HMG-CoA

reductasa y ↑ número de receptores LDL en Hígado.
• Efecto antilipidico: Disminuye CT y LDL-c (20-55%),
aumenta HDL-c (6.6-9.6%) y disminuye TG (10-19%).
• En dosis unica antes de cena, salvo dosis alta(BID).
• Hay diferencia de eficacia para reducir LDL-c, considerar
dosis equipotente para alcanzar LDL.c objetivo.
• Tx intensivo para reducir LDLc en S.ICA: hay riesgo de
subestimar porque CT y TG son menores en primeras
24h.
Inicio de estatina es inmediato: Atorvastatina 80 mg
antes del 5° día se asocia a menos eventos isquemicos
a 4 meses
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 ROSUVASTATINA:

• Estatina que en comparativo ha demostrado tener la mayor

reducción de nivel LDL-c,más pacientes(80% con 10 mg) alcanza
meta y 90% de su efecto se obtiene a 2 sem.
• Rosuvastatina es 7 veces mas potente que atorvastatina para
inhibir HMG- CoA, reduce nivel de LDLc en 43-50%, aumenta
HDLc en 9.5% y baja TG en 19%
• Semivida de 13 - 20.8 h.
• No metabolismo en citocromo P450-3A4

80
 Dosis de Estatinas requerida
para reducir LDL-c en 30-40%

FARMACO Dosis mg/dL % reductor LDLc

Atorvastatina 10 39

Lovastatina 40 31

Pravastatina 40 34

Simvastatina 20 -40 35-41

Fluvastatina 40 - 80 25 - 3550

VIDA MEDIA 5-10 39-45

81
 ESTATINAS: EFECTOS COLATERALES

• Gastrointestinales (constipación, disconfort abdominal, meteorismo

15%)
• Rash
• Mialgias, miopatía (dosis dependiente. 0.1% 40mgs, 0.2% 80mgs)
• Hepatotoxicidad (Transaminitis, hepatitis con cerivastatina)
• Cefalea , Insomnio

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 RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

• Química
Ácidos débiles, insolubles en agua, resistentes a enzimas
gastrointestinales, no se absorben vía oral.
• Mecanismo de acción intestinal
Forman complejos insolubles con ácidos biliares(secuestradores o
fijadores de SB) interrumpiendo circulación enterohepática,
lleva a ↑ de receptores LDL y ↑ actividad de HMG-CoA
reductasa en el hígado.
Efecto: Reduce ECC en 20% (v) sin efecto mayor en mortalidad
total. Puede aumentar TG (No en HiperTG alta)

83
 RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

• Indicaciones
Hiperlipemia familiar
Prevención secundaria
• Dosis: Colestiramina: 4-24 g/d
Colestipol: 5-30 g/d
• Efectos colaterales
Gastrointestinales: Constipación, epigastralgia, meteorismo,
vómitos, diarrea. Esteatorrea
Descenso absorción vitD y IM con warfarina

84
 FIBRATOS

Mecanismo de acción
• Inhibe la secreción hepática de VLDL
• Inhibe lipólisis de triglicéridos
• Disminuye captación de ácidos grasos por el hígado
Indicaciones
• Hipertrigliceridemias (reduce Triglicéridos: 45-50%)
Vida media: 1,5 hs
Dosis: Gemfibrozilo 600-1200mgs/d
Bezafibrato
Fenofibrato 100-200mg/d

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 FIBRATOS : RAM

Interacciones : Estatinas
•
Efectos colaterales
• Gastrointestinales
Dolor abdominal, vómitos
• Disminución de líbido
• Exacerbación de psoriasis
• Mareos y visión borrosa
• Colelitiasis
• Miositis
• Aumento transaminasas, Hepatitis

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 ÁCIDO NICOTÍNICO

- Es el farmaco más potente en elevar HDL-c (25-35%)

Además reduce LDL-c (15-25%) y TG (5%, dosis completa)
- Inhibe lipólisis en tejidos periféricos, ↑ actividad de LP lipasa
Menor esterificación de TG y secreción de VLDL en hígado
Aumenta Homocisteína y disminuye LP(a)
• Vida media 2 hs
• Dosis: 3-6gs/d. Hay que titular dosis, usar LE (Niaspan°)
• Efectos adversos frecuentes (50% cumple Tx a dosis completa).
Vasodilatación periférica. Rash y eritema mediado por PG.
Gastrointestinales: Epigástalgia ulcerosa, náuseas, diarrea.-
Otros: Gota , Test ITG alterado

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 PROBUCOL:

• Reduce depósito de LDL oxidado en Xantomas

• Mecanismo de acción no es claro
• Efecto: disminuye LDL-c en 10-15%
reduce HDL-c hasta en 10%
• Indicado en Trastorno genetico refractario

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 TERAPIA COMBINADA en DISLIPIDEMIA:

• Estatina + Etizimiba 10 mg
+ Niacina baja dosis (para aumentar HDL-c)
+ Resinas a dosis baja
• Para conseguir metas especificas y mejor tolerancia, pero puede
presentar RAM grave
No usar estatinas + fibrato: Miopatía

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 BIBLIOGRAFÍA
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Guidelines. Circulation 2004,110:227

• Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in

adults. Executive Summary NCEP,ATP III. JAMA 2001, 285:2486

• Jones PH et al for the STELLAR study group. Comparison of efficacy and safety
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Am J Cardiol 2003,93:152

• Lic. María José Hernández Torrejon – Protocolo de diagnóstico , seguimiento y

tratamiento de Dislipidemias.

• Harrison: Principios de medicina interna, 14 edición, Interamericana, 2002

• Tratado de Cardiologia.5ta eduición, Volumen II, McGraw-

Hill.interamericana.2002

• Bases Farmacológicas De La Terapéutica - Décima Edición - Goodman &

Gilman

• Medicina interna - Farreras - Decimatercera Edición 90

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