ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DOR

Fuchs; Wannmacher, 2010.

1 Medidas Preventivas Elvir-Lazo; White, 2010.

2 Medidas Teraputicas Especficas

3 Medidas Teraputicas Sintomticas
No medicamentosas
Medicamentosas
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.
Padro de cuidado para a preveno de dor aps
procedimentos cirrgicos ambulatoriais em centros cirrgicos:
Analgesia multimodal?
Resgate analgsico?
Analgesia preemptiva?
Frmaco Doses e Vias NNT (IC95%)
cido acetilsaliclico 600/650 mg, VO 4,4 (4,0-4,9)
cido acetilsaliclico 1.000 mg, VO 4,0 (3,2-5,4)
cido acetilsaliclico 1.200 mg, VO 2,4 (1,9-3,2)
AS + codena 650 mg + 60 mg, VO 5,3 (4,1-7,4)
Paracetamol 500 mg, VO 3,5 (2,7-4,8)
Paracetamol 600/650 mg, VO 4,6 (3,9-5,5)
Paracetamol 975/1.000 mg, VO 3,6 (3,4-4,0)
Paracetamol + codena 300 mg + 30 mg, VO 6,9 (4,8-12,0)
Paracetamol + codena 600/650 mg + 60 mg, VO 3,9 (2,9-4,5)
Paracetamol + codena 800/1.000 mg + 60 mg, VO 2,2 (1,8-2,9)
Paracet + oxicodona 650 mg + 10 mg, VO 2,6 (2,0-3,5)
Ibuprofeno 200 mg, VO 3,3 (2,8-4,0)
Ibuprofeno 400 mg, VO 2,7 (2,5-3,0)
Ibuprofeno 600 mg, VO 2,4 (1,9-3,3)
Ibuprofeno 800 mg, VO 1,6 (1,3-2,2)

Ferreira, M.B.C. Analgsicos no opioides. Cap. 22. 2010. In: Fuchs, F.D.;
Wannmacher, L. Farmacologia Clnica. 2010.
Frmaco Doses e Vias NNT (IC95%)
Diclofenaco potssico 50 mg, VO 2,1 (1,8-2,4)
Diclofenaco potssico 100 mg, VO 1,9 (1,7-2,2)
Diclofenaco sdico 50 mg, VO 6,7 (4,2-17,0)
Diclofenaco sdico 100 mg, VO 4,5 (3,2-7,7)
Naproxeno/naproxeno sdico 200/220 mg, VO 3,4 (2,4-5,8)
Naproxeno/naproxeno sdico 400/420 mg, VO 2,7 (2,1-4,0)
Naproxeno/naproxeno sdico 500/550 mg, VO 2,7 (2,3-3,2)
Cetorolaco 10 mg, VO 2,6 (2,3-3,1)
Cetorolaco 20 mg, VO 1,8 (1,4-2,5)
Cetorolaco 30 mg, IM 3,4 (2,5-4,9)
Cetorolaco 60 mg, IM 1,8 (1,5-2,3)
Di-hidrocodena 30 mg, VO 8,1 (4,1-54,0)
Codena 60 mg, VO 16,7 (11,0-48,0)

Ferreira, MBC. Analgsicos no opioides. Cap. 22. 2010. In: Fuchs, F.D.; Wannmacher, L.
Farmacologia Clnica. 2010.
 Sndromes dolorosas

1 Dor Inflamatria (nociceptiva)

Aguda (ps-operatria ou ps-queimadura)
Aguda ou crnica intermitente (cefaleia e enxaqueca)
Crnica (artrite reumatoide, fibromialgia, dor
lombar)
2 Dor Neuroptica de Origem Perifrica
Aguda ou crnica intermitente (neuralgia do trigmeo)
Crnica (neuralgia ps-herptica, neuralgia diabtica)

3 Dor Neuroptica de Origem Central

Crnica (leses medulares, dor aps AVE)
Controle da dor associada contratura muscular
1 Manejo no-medicamentoso

2 Analgsicos

3 Relaxantes Musculares

3.1 Relaxantes musculares de ao central

- benzodiazepnicos, baclofeno, biperideno ...
- clorzoxazona, carisoprodol, orfenadrina, ciclobenzaprina ...

3.2 Relaxantes musculares de ao perifrica

- relaxantes musculares cirrgicos (galamina, succinilcolina)
- dantroleno
- toxina botulnica
Alguns Relaxantes Musculares:
1 Benzodiazepnicos

2 Baclofeno

3 Biperideno

4 Clorzoxazona, carisoprodol, orfenadrina, ciclobenzaprina

5 Dantroleno
Rang et al., 2016.

Katzung et al., 2013.

Guyton, 2011.
Controle da dor crnica
1 Discutir os objetivos do tratamento (50% de falhas)
2 Valorizar a relao profissional-paciente
3 Abordagem teraputica no-medicamentosa
4 Abordagem teraputica medicamentosa
Analgsicos (aas; paracetamol; morfina; codena; tramadol)

Antidepressivos (amitriptilina; clomipramina; paroxetina)

Antiepilpticos (carbamazepina, cido valproico)

Agonistas 2-adrenrgicos (clonidina; tizanidina)

Antagonistas adrenrgicos (guanetidina; propranolol)

Antagonistas glutamatrgicos (dextrometorfano, cetamina)

Relaxantes musculares de ao central (baclofeno)

Corticosteroides (dexametasona)
 leso

FLA2 AA
PGD-2
LT AA
PGE-2
AA PGH
PGI-2
PGG
AA
Lox AA
PGF-2
REL
REL

Cox-2
TXA-2

Ncleo
Cox-1 PGI-2
AA
REL
PGE-2
Anexinas AA
FLA2
Analgsicos No-Opioides
1. SALICILATOS (cido acetilsaliclico / diflunisal)
Mecanismo de ao analgsica:

Mecanismo de ao antiagregante plaquetria:

Indicaes:
(a) Dor, Febre e Inflamao
(b) Preveno 1a e 2a de acidentes trombticos
(c) Fechamento do canal arterioso (em recm-nascidos)
(d) Preveno de parto prematuro
(e) Preveno de cncer de clon intestinal e colo uterino
Ciclo-oxigenases

Rang et al., 2004.

Rang et al., 2016.

Rang et al., 2007.
Guyton, 2011.
 Efeitos adversos dos salicilatos
(a) Distrbios gstricos
(b) Distrbios renais & crises hipertensivas
(c) Reaes alrgicas
(d) Risco de sangramento
(e) Sndrome de Reye

Contraindicaes dos salicilatos

(a) Artrite gotosa
(b) Histria de asma e rinite
(c) Distrbios gstricos
1
Cirurgia em pacientes usando antiagregantes plaquetrios e/ou
anticoagulantes / (REVISO DE LITERATURA)
- Em 8.3% dos pacientes tratados com antiagregantes plaquetrios, as
extraes dentrias resultaram em sangramento prolongado (> 30
min), facilmente resolvido com medidas hemostticas locais.
- Acima de 99% dos pacientes anticoagulados no apresentaram
sangramento ps-operatrio que necessitasse mais que medidas locais
de hemostasia.
- Nos casos em que a dose de varfarina foi reduzida ou a medicao foi
suspensa (2.775 casos) para procedimentos dentrios, houve 22
complicaes emblicas (0,8%), incluindo 6 eventos fatais (0,2%).
- Os resultados destes estudos confirmam que no devem ser
suspensas as terapias antiagregante plaquetria e
anticoagulante para a realizao de cirurgias dentrias.
Abualsaud et al., 2010; Olmos-Carrasco et al., 2014; Wahl et al., 2015.
2. PARAMINOFENLICOS (paracetamol)
(a) Indicaes de uso:

(b) Efeitos adversos:

(c) Toxicidade:

(d) Desenvolvimento de autismo ? (GOOD P., 2009)

(e) Mecanismos de ao (aes diretas e por metablito)

1. Remoo de radicais livres ... Inibio de COX
2. Sntese de serotonina
3. Ativao de receptores canabinoides ...
O paracetamol provoca epidemia de autismo?
O agravamento no autismo influenciado pela vacina do
sarampo-caxumba-rubola ou pelo uso do paracetamol
para a febre ou dor.
Evidncias disponveis suportam esta afirmao.
Houve um crescimento exponencial na incidncia do
autismo a partir de 1980, quando o paracetamol comeou
a substituir a aspirina para crianas e adolescentes.
Se a aspirina deve ser temida como causa da sndrome
de Reye, e o paracetamol deve ser temido como uma
causa de autismo, pode um autismo epidmico ser evitado
(anulado) pela substituio do paracetamol por outros
frmacos? Good, 2009.
Mecanismos de ao do paracetamol
No h dvida de que o paracetamol [PAR] exera seus
efeitos analgsicos principalmente sobre o SNC.
Entretanto, quais efeitos centrais so responsveis por
estes efeitos permanece incerto.
Possivelmente, a teoria mais aceita a de que o
paracetamol exera efeitos positivos sobre as vias
inibitrias serotoninrgicas descendentes.
Entretanto, interaes com sistemas opioides, sistemas
eicosanoides e/ou xido ntrico, podem estar envolvidos
nesta ao do paracetamol.
A sinalizao endocanabinoide pode representar um
papel na ativao do sistema serotoninrgico pelo PAR.
Smith, 2009.
Analgesia em Pacientes com Insuficincia heptica
- Situao clnica problemtica; efeitos adversos dos
analgsicos podem ser graves:
- encefalopatia heptica, sndrome hepatorrenal e
sangramento gastrintestinal, ... morte.
- Poucos estudos baseados em evidncias.
- Paracetamol em doses baixas mostra-se seguro.
- AINEs podem induzir insuficincia renal em pacientes
com cirrose.
- Opioides podem induzir encefalopatias nestes pacientes.

Chandok; Watt, 2010.

Opes analgsicas para pacientes COM cirrose heptica:
* Opinio de especialistas (para pacientes com cirrose,
que no bebam lcool rotineiramente):
- paracetamol at 2 a 3 g/dia para uso contnuo
- paracetamol at 4 g/dia para uso breve ou dose nica
*Para a FDA a dose mxima recomendada de 2-3 g/dia.
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- AINEs esto contraindicados na cirrose (compensada ou
descompensada) pelo risco do desenvolvimento de
insuficincia renal.
- MAS, AINEs podem ser usados em pacientes com
doena heptica (SEM cirrose), em doses baixas.
Chandok; Watt, 2010.
Goodman et al., 2011
3. PIRAZOLNICOS (dipirona)
(a) Indicaes de uso:

(b) Mecanismos de ao:

(c) Efeitos adversos:

- leucopenia ou agranulocitose

- hipotenso ortosttica

- reaes alrgicas
Aspectos polmicos relativos dipirona: NEUMANN, 2009

Sucia, Reino Unido e EUA suspenderam a licena

Sucia voltou a liberar a dipirona por pouco tempo
Laboratrio Hoechst (dipirona por 1 semana):
- risco de agranulocitose (1,1 por milho, em 1986)
Dados recalculados: 1 para 1.439 indivduos
Mais recentemente (2002), dados obtidos na Sucia:
- Entre 1969 e 1974 incio da licena da dipirona
- 50 casos registrados de agranulocitose
- Nos 15 anos seguintes, sem a licena:
- 2 pacientes com agranulocitose
- Aps 1995, o primeiro ano no qual a dipirona foi
relicenciada, 14 casos de agranulocitose
 FRMACOS OPIOIDES
Opiceos:
Opioides:
Analgsicos narcticos:
 Aes/Efeitos sistmicos dos opioides
(a) Respirao:
(b) Convulses:
(c) Olho:
(d) Pele:
(e) Estmago e Intestino:
(f) Efeitos nauseantes e emticos:
(g) Outros msculos lisos e esfncteres:
(h) Efeitos sobre o Sistema cardiovascular:
Analgsicos Opioides (ao analgsica)
Inibio das Vias ascendentes:

Estimulao das Vias descendentes:

Efeitos da estimulao de mecanorreceptores:

Potenciao da ao opioide (e escada analgsica):

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Efeitos adversos
Sedao
Depresso respiratria
Nuseas e vmitos
Constipao
Disforia
Dependncia fsica
Mecanismos de ao de Analgsicos Opioides
Controle ascendente

Rang et al., 2007.

Mecanismos de ao de Analgsicos Opioides
Controle descendente

Rang et al., 2007.

Analgsicos opioides
Codena (Codein; Belacodid assoc.; Tylex assoc.):
- 10% biotransformados (pela CYP2D6) morfina
- a ao antitussgena pode envolver outros receptores
- biodisponibilidade oral da codena: 60%
- meia-vida da codena: 2 a 4 h

Tramadol (Anangor, Dorless, Tramadon, Tramal)

- anlogo sinttico da codena
- aes (rec e -2) + inibio da captao de 5-HT e NA
- potncia analgsica 5 a 10 vezes menor que a morfina
- biodisponibilidade do tramadol: 68% (VO) e 100% (IM)
- meia-vida: 6 h (tramadol) + 7,5 h (metablitos ativos)
Interaes entre Analgsicos e Outros frmacos
paracetamol + fenilefrina (Naldecon dia)
paracetamol + fenilefrina + carbinoxamina (Naldecon noite)
paracetamol + pseudoefedrina (Tylenol sinus)
paracetamol + cafena (Tylenol DC)
paracetamol + tramadol (Paratram)
paracetamol + carisoprodol + cafena (Dorilax)
paracetamol + c. acetilsaliclico + cafena (Cibalena A)
paracetamol + carisoprodol + fenilbutazona (Mioflex)
paracetamol + carisoprodol + diclofenaco sdico (Mioflex A)
dipirona + prometazina + adifenina (Lisador)