EXPEDIENTE CLINICO

QUE ES?

Es un documento legal por escrito que contiene los antecedentes

del paciente, sus problemas de salud, sus medida diagnosticas y
teraputicas que se usan para descubrir y tratar estos problemas y
su reaccin a la teraputica en su estancia en la institucin.
En todas las instituciones de salud, se almacenan los expedientes
clnicos como un mnimo de 5 aos por razones medicas y legales,
posteriormente a la fecha del ultimo acto medico.
OBJETIVO

Es tener a la mano la documentacin escrita con la mayor

cantidad de datos acerca del paciente.
 USOS DEL EXPEDIENTE
1. Base para planear un rgimen diagnostico y teraputico.
2. Valiosa fuente de informacin para elaborar un plan de cuidados.
3. Tiene calidad legal.
4. Es un mtodo para conocer la calidad de los cuidados que se administran.
5. Sirve como material para investigacin.
6. Fuente de informacin estadstica que usa el gobierno para reunir datos de salud
de los habitantes y las condiciones de salud de un municipio y as poder hacer
planes para el futuro.
7. Para la educacin de los estudiantes en las disciplinas del rea de la salud,
utilizando como material de referencia permitindose observar la aplicacin de
una teora a una situacin medica.
8. Es un medio de informacin para valorar la evolucin del paciente.
COMPONENTES DEL EXPEDIENTE TRADICIONAL
En muchas instituciones de la salud se compone de los
siguientes:
a)Hoja de admisin.
b)Hoja frontal.
c) Historia clnica.
d)Indicaciones medicas.
e)Notas de enfermera.
f) Otros informes o registros (Hoja de resultados de laboratorio,
radiolgicos, Hoja de anestesia, Notas de evolucin, Notas
pre, trans y post operatorias, consentimiento informado, etc.
 HOJA DE ADMISION

Debe de realizarse al momento del ingreso del paciente.

El contenido es confidencial.
La informacin que contiene es: Nombre completo, Direccin,
Numero de registro, Fecha y hora de ingreso, Fecha de
nacimiento, Nombre del medico, Detalles de la
responsabilidad financiera, Sexo, Ocupacin y lugar de
trabajo, Diagnostico y Religin.
 HOJA FRONTAL

Es la parte delantera del expediente de un paciente.

Esta hoja nos proporciona: Nombre del paciente, Edad, Fecha de
ingreso, Registro, Diagnostico(s), Sexo, Fecha de nacimiento,
Medico responsable del paciente.
 HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

Hoja donde se registran o escriben las prescripciones para el

tratamiento del paciente.
Se puede integrar al expediente o en un diario de la unidad.
 HISTORIA CLINICA
Es la parte bsica del expediente, debido a
que se registran los antecedentes
personales y patolgicos del paciente.
Describe tambin el registro teraputico
ordenado al paciente con anotaciones del
progreso obtenido en cada una de las
visitas.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE

1.Hacer los registros o anotaciones con letra molde.

2.Debe llevar el encabezado de las hojas de color negro y las
anotaciones del color del turno correspondiente.
3.Utilizar las abreviaturas y smbolos aceptados por las instituciones.
4.Reportar las necesidades identificadas, la atencin proporcionada y
el estado del paciente.
5.Firmaras anotaciones con la inicial del nombre y apellido completo
al margen completo.
6.La nota hecha por la enfermera en el expediente debe ser precisa,
veraz breve, legible y ordenada
7. Antes de iniciar el turno se anotara en la hoja de enfermera la fecha
y el turno correspondiente, con el objeto de saber a que turno
corresponde, las anotaciones hechas por la enfermera.
8.Los exmenes de laboratorio se engrapan en la hoja correspondiente.
9.Diariamente y en cada turno se revisara que el expediente este
completo, que haya hojas suficientes para las anotaciones del medico y
la enfermera y que todas las hojas que integren el expediente tenga la
identificacin del paciente.