Laporan Kasus

NSTEMI
OLEH : DEDE YUSUF FAHMA RAZI
Case

Nama : Tn R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Th
Status : Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Kota Bengkulu
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kasus : Kegawatdaruratan
Masuk RS tanggal: 07 Mei 2016
Anamnesis
Nyeri
dada
kiri

Keringat
muntah
dingin

Lemas
Lanjutan

RPD : HT(+), DM (-), Alergi (-), Asma (-)

RPK : Hipertensi ayah dan ibu pasien
RKS : Merokok 3 bungkus sehari
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Nadi : 98 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,6C
Saturasi : 99 %
Lanjutan

Status Generalis
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Edema
palpebra (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), deviasi (-)
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-) nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), tifoid tongue (-) ,gusi
berdarah (-), gigi graham kiri atas berlubang (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel.tiroid (-), JVP 5 - 2 cmH 2O
Lanjutan

Paru
Anterior :
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris dextra = sinistra normal
Retraksi sela iga dan supraklavikula (-) Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Stem fremitus dextra sinistra simetris normal
Perkusi : Sonor disemua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Wheezing (-/-). Ronki (-/-).
Lanjutan

b. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat SIC V linea midklavikularis anterior
sinistra, 2 jari di bawah papila mamme
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis anterior
sinistra, thrill (+), kuat angkat : cukup
Perkusi : Batas kanan jantung : SIC VI linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung : SIC VI linea axilaris anterior sinistra
Batas atas jantung : SIC II linea parasternal sinistra
Auskutasi : BJ1 dan BJ2 (+) Murmur (-), Gallop (-)
Lanjutan

Abdomen
Inspeksi : Cembung, striae (-), benjolan (-)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba , nyeri tekan (+) epigastrium, trugor baik,
shufting dullness (-) tehnik gelombang cairan (-)
Perkusi : Timpani disemua regio abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior: Akral dingin(-),Pitting edema (-), gangguan ROM (-), piegmentasi
normal, CRT < 2 detik
Ekstremitas Inferior: Akral dingin (-),gangguan ROM (-), pigmentasi normal, Edema
pretibia dan pergelangan kaki (-/-), Eritema (-/-) CRT < 2 detik.
Hasil Laboratorium

Laboratorium ( 07 Maret 2016)

Hb : 12 gr/dl (N: 12,0-16,0 gr/dl)
Hematokrit : 18% (N: 40-54%)
Leukosit : 9.300 mm3 (N: 4.000-10.000 mm3)
Trombosit : 144.000 sel/ mm3 (N: 150.000-400.000)
GDS : 96 mg/dl (N: 60-120 mg/dl)
Ureum : 21 mg/dl (N: 20-40)
Creatinin : 0,5 mg/dl (N: 0,5-1,2)
Troponin : 5,32 (N : 0,1)
ECG
DIAGNOSA SEMENTARA

NSTEMI
Terapi

O2 2-3L/i
Injeksi Enoxaparin 2x0,6 cc
Injeksi Ranitidin 2x1 amp
Aspilet loading 2 tablet
Ticagrelor loading 2 tablet
ISDN 3x5mg
Candesartan 1x8mg
Simvastatin 1x20mg
RENCANA
Rawat ICCU untuk penangan lebih lanjut
PROGNOSIS
Dubia et bonam
Tinjauan Pustaka
Terima kasih