HIPOGLUCEMIA

Dr. Flix Miguel Puchulu

 Trada de Whipple

Sintomatologa compatible con hipoglucemia.

Glucemia plasmtica venosa anormalmente baja.
Recuperacin clnica tras la administracin de
glcidos.

Constituye la prueba diagnstica perfecta de

hipoglucemia.
 HIPOGLUCEMIA

Se define como glucemia menor de

70 mg/dl con o sin sntomas.
 HIPOGLUCEMIA
CLASIFICACIN CLNICA
Leve: el paciente presenta sntomas adrenrgicos
(taquicardia, palpitaciones, temblor) y colinrgicos
(sudoracin) o algn sntoma de compromiso del
sistema nervioso, pero no afecta su desempeo
normal.
Moderado: compromiso neurolgico importante,
pero an est posibilitado para resolver el cuadro
por sus medios.
Grave: coma o imposibilidad para resolver el
cuadro por sus medios.
 CLASIFICACIN DE
HIPOGLUCEMIA
DE AYUNO
Tumores e hiperplasia de la clula beta.
Tumores extrapancreticos.
Hepatopatas.
Endocrinopatas.
Hipoglucemia idioptica infantil.
Hipoglucemia neonatal transitoria.
 CLASIFICACIN DE
HIPOGLUCEMIA
REACTIVA
Agentes hipoglucemiantes (insulina, anlogos,
sulfonilureas, meglitinidas.)
Hipoglucemia por alcohol.
Hipoglucemia reactiva idioptica.
Hipoglucemia postprandial por gastrectoma.
 Hipoglucemia en el diabtico
Hipoglucemia postprandial como
manifestacin precoz de diabetes.
Factores asociados a la teraputica.
Remisin espontnea (luna de miel).
Embarazo y puerperio.
Simulacin (autoprovocacin).
Enfermedades intercurrentes.
FACTORES ASOCIADOS A LA TERAPEUTICA
Dosis de insulina
Efecto Somogy
errores en Control metablico
a.- Insulina con glucosuria

dinmica absorcin
de su accin fijacin por Ac

b.- Dieta a intervalos irregulares.

c.- Ejercicio desusado no compensado.
d.- Hipoglucemiantes orales.
e.- Otras sustancias (alcohol)
 Hipoglucemia en Diabetes
Nios y adolescentes.
Ancianos tratados con hipoglucemiantes.
Alteracin de conciencia.
Ingesta de alcohol.
Ejercicio importante realizado en las ltimas 24
hs.
Enfermedades asociadas (sepsis, insuficiencia
renal o heptica, etc.)
Antecedentes previos de hipoglucemias.
 Hipoglucemia en el diabtico
Enfermedades intercurrentes
Enf de Addison, hipopituitarismo.
Insulinoma.
Sindrome de malabsorcin.
Insuficiencia renal crnica.
Insuficiencia heptica.
 Hipoglucemia en el IRC:
sus posibles mecanismos
Aumento de la sensibilidad perifrica a la
insulina.
Prolongacin de la vida media de la insulina.
Malnutricin.
Gluconeognesis ineficaz.
Aumento de la utilizacin perifrica de la
glucosa.
 Hipoglucemia Inadvertida
La liberacin de glucagon ante la
hipoglucemia se va perdiendo con la
progresin de la diabetes.
Tambin se va perdiendo la liberacin de
catecolaminas, asociado a una respuesta
autonmica atenuada.
 HIPOGLUCEMIA
Respuesta del organismo:
Disminucin de la secrecin de insulina.
Aumentar la produccin heptica y renal de
glucosa.
Disminuir la utilizacin perifrica de glucosa
(principalmente en msculo y tejido adiposo)
 Fisiologa de la respuesta
Catecolaminas Glucagon Secrecin de insulina
Cortisol
GH

Produccin Liplisis Utilizacin

Heptica Cetognesis Perifrica
de glucosa de glucosa

Glucemia
 Umbrales de glucemia para la respuesta del
organismo

Inhibicin de la liberacin de insulina................................81 mg/dl.

Estmulo de la liberacin de glucagon y catecolaminas.....70 mg/dl.
Estmulo de la liberacin de cortisol y GH........................63 mg/dl.
Sntomas hipoglucmicos..................................................54 mg/dl.
Disfuncin cognitiva..........................................................47 mg/dl.
 HIPOGLUCEMIA
SNTOMAS
ADRENERGICOS NEUROGLUCOPNICOS
Temblor. Cefalea.
Palpitaciones. Visin borrosa.
Hipertensin. Confusin.
Ansiedad.
Diplopa.
Sudoracin.
Falta de concentracin.
Taquicardia.
Nerviosismo. Cambio de carcter.
Irritabilidad. Falta de coordinacin.
Apetito. Coma.
 HIPOGLUCEMIA
LESIONES CEREBRALES
Edema cerebral.
Clulas de la corteza: lesiones focales o
extensas.
Lesiones graves del cuerpo estriado.
Lesiones leves o moderadas del palidum,
talamo y tallo cerebral.
Neovascularizacin.
Proliferacin glial.
Respuesta cardiovascular a la
hipoglucemia
Ritmo cardaco aumentado
Amplitud del pulso
Arritmia
IAM
Angina de pecho
Muerte sbita
Controlar la potasemia (que disminuye en
estos casos)
Incremento del segmento QT en la Hipo.
Glucemia promedio
Nature of the relationship between meany mortalidad
hospitalization glucose andintrahospitalaria
in-hospital mortality (unadjusted
analysis)
en 16,871 pacientes con IAM

Kosiborod, M. et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal
outcomes-based measure of risk Circulation 2008;117:1018-1027
 Relacin entre hipoglucemia iatrognica y
espontnea y la mortalidad en pacientes
hospitalizados por IAM

Anlisis retrospectivo de 7820 pacientes

internados por infarto agudo de miocardio en 40
hospitales en EE.UU. 1/01 12/05, con
glucemias > 140 mg/dl al ingreso
4775 no recibieron insulina en la internacin
3045 recibieron insulina en la internacin

Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556

 Hipoglucemia* en IAM
Hipoglucemia No hipoglucemia p

Todos los pacientes

n=482 (6%) n=7338 (94%)
n = 7820
Mortalidad
61 (12.7%) 701 (9.6%) 0.026
intrahospitalaria

No insulino tratados
n=136 n=4639
n = 4775 (61%)
Mortalidad
25 (18.4%) 425 (9.2%) 0.0003
intrahospitalaria

Insulino-tratados
n=346 n=2699
n = 3045 (39%)
Mortalidad
36 (10.4%) 276 (10.2%) 0.92
intrahospitalaria
*Glucosa < 60 m/dL
Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556
 Descripcin
17% recibi goteo de insulina
59% insulina de accin corta
2.7% insulina de accin prolongada
38.3% ambas insulinas

Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556

 Hipoglucemia en IAM
Los pacientes que hicieron hipoglucemia mostraron
mayor mortalidad que los que no presentaron
hipoglucemia.
Se destaca en el estudio que aquellos en los que la
hipoglucemia no se relacion con la aplicacin de
insulina (fue espontanea) tuvieron la mayor
significancia considerando entonces que la patologa
que determin la hipoglucemia fue de mayor gravedad
que la hipoglucemia 2ria a la inyeccin de insulina.
Excursin postprandial de la
glucosa

G
L
U
C
E Excursin glucmica
M
I Comida
A

0 1 2
Horas despus de la comida
 Gastroparesia Diabtica
En diabetes de ms de 10 aos de
evolucin.
El 25% de estos pacientes presentan cierto
grado de esta alteracin.
Se estudia con cmara gamma con Tc 99 o
fibra marcada con I 131.
Debe evacuarse el 50% del contenido
gstrico en 90 minutos.
Excursin postprandial de la
glucosa

Insulina Gastroparesia
G
L
U
C
E
M
I Comida
A

0 1 2
Horas despus de la comida
 Gastroparesia Diabtica
Ante la lenta evacuacin del contenido gstrico, la
aplicacin de insulina de accin rpida preprandial
puede llevar a la presencia de hipoglucemia
postprandial inmediata e hiperglucemia en el
postprandial alejado, requiriendo en algunos casos
tener que aplicar la insulina despus de la comida
(no antes) para intentar que la excursin
glucmica est acompaada por el pico de accin
de la insulina.
 Salida a bailar
Sujeto de 22 aos de edad, estudiante de
medicina, con diabetes tipo 1 desde la
infancia por lo que todos los das se aplica
42 u de NPH pre-desayuno, 26 u pre-cena y
se corrige antes del desayuno, almuerzo y
cena con insulina de accin rpida.
El da de hoy sale a bailar
 Insulina y salida a bailar
Todos los das
NPH NPH
NPH
Glucemia
Insulina

08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.

De no mediar planificacin podra manejarse los picos de la sig. manera
NPH NPH NPH NPH

08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.

 Salida a bailar
El paciente regresa a su casa a las 07 h. y se
acuesta a dormir como cualquier sujeto de su edad
SIN DIABETES ante esta situacin. De actuar de
esta forma, podra hacer hiperglucemia durante la
maana por no haberse aplicado la insulina
correspondiente al horario del desayuno, al
aplicarse al medioda se juntarn los picos de
accin con la dosis correspondiente a la cena
favoreciendo la posibilidad de una hipoglucemia
 Probable solucin
Una probable estrategia podra ser medir la
glucemia al llegar a casa, corregir, aplicar la
insulina NPH, desayunar y acostarse a dormir,
para luego al medioda continuar una vida
normal.
La solucin es INDIVIDUAL, puesto que un
sujeto que realiz mucho ejercicio con el baile
podra favorecer el descenso pronunciado de la
glucemia, a diferencia de otros individuos
 HIPOGLUCEMIA EN DM2
Poco frecuente con metformina, glitazonas
o inhibidores de las alfa glucosidasas,
incretinas, salvo asociacin con
meglitinidas, sulfonilureas o insulina.
 Ejercicio e Hipoglucemia

El ejercicio favorece el descenso de la

glucemia al mejorar la sensibilidad
perifrica a la insulina, resultando en una
mayor utilizacin del msculo de la
glucosa.
El descenso de la glucemia se puede
producir durante el ejercicio u horas
despus de finalizado el mismo.
 Ejercicio e Hipoglucemia

La hipoglucemia alejada a la finalizacin

del ejercicio se relaciona a que contina la
mayor sensibilidad del organismo a la
insulina, aumentando el ingreso de la
glucosa en los tejidos perifricos para
reponer los depsitos de glucgeno que se
consumieron durante la prctica del
ejercicio.
 Ejercicio e Hipoglucemia

Si bien el ejercicio desciende la glucemia,

debe tenerse en cuenta que el primer
estmulo es hiperglucemiante por la
liberacin de catecolaminas, de manera tal
que un paciente con glucemia superior a
250 mg/dl y presencia de cuerpos cetnicos
debe demorar el comienzo del ejercicio
hasta normalizar el cuadro.
 HIPOGLUCEMIA
Los pacientes que presentan hipoglucemias
acostumbran relajar el control de la diabetes
por miedo a repetir el episodio.
El buen control metablico favorece la
aparicin de hipoglucemia, lo que
compromete la realizacin de algunos
trabajos como la conduccin de transporte
pblico.
 Tratamiento de la Hipoglucemia
5 gr. de carbohidratos elevan 15 mg/dl la
glucemia.
Los alimentos ricos en grasas enlentecen la
absorcin de la glucosa resultando menos
efectivos para el tratamiento de la hipoglucemia.
Como la respuesta a la ingesta de glucosa es
transitoria, se sugiere ingerir una colacin luego
de corregir la hipoglucemia.
Tratamiento parenteral: 25 gr. de glucosa EV es el
tratamiento de eleccin. Se puede administrar
glucagon EV, IM o SC.
Hipoglucemia leve a moderada
Tipo de comida Cantidad
Gaseosa 180 ml
Jugos de fruta 1 taza
Pasas de uva 2 cucharadas
Azcar 2-3 cucharadas
Caramelos (duros o 20-30 gramos
masticables)
Pastillas de goma (gomitas) 10
Miel o jarabe de maz 2 cucharadas
Helado 200 ml
Galletitas de chocolate 2
M&M (confites) 25
Tabletas de glucosa 2-5
(Glucotem)
Barritas de cereal 1 (14-20 g H de C)
Cualquier carbohidrato 15-20 gramos
 Cunto comer?
Nivel de glucemia
Carbohidrato (g)
(mg/dl)
Menos de 40 30
40-50 25
51-60 20
61-80 15
80+ con sntomas 5-10
Glucagon
Ensear a los familiares
cmo inyectar glucagon
Muchas gracias por su atencin