EXPEDIENTE CLNICO

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

 Definicin del
expediente
Al conjunto nico de clnico
informacin y datos
personales de un
paciente.
 Cmo consta
o Figura un
Consta de documentos expediente?
escritos, grficos,
imagenolgicos,
electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de
cualquier otra ndole.
Los prestadores de Qu personal
servicios de atencin est obligado a
mdica de los integrar y
establecimientos de conservar el
carcter pblico, social y expediente?
Privado.
Independientemente de la
forma en que fuere
contratado dicho personal.
Datos generales de la
institucin: Qu datos
deber
Tipo contener?
Nombre
Domicilio del establecimiento y en
su caso, nombre de la institucin
a la que pertenece.
En su caso, la razn y
denominacin social del
propietario o concesionario.
 Datos generales
1. Nombre, sexo, edad y del paciente
domicilio del paciente
2. Y los dems que sealen
las disposiciones sanitarias.
Son propiedad de la De quin son
institucin o del prestador propiedad?
de servicios mdicos que los
genera, cuando ste, no
dependa de una institucin.
 El paciente qu
derechos tiene
1. Tiene derechos de titularidad sobre el
sobre la informacin para la expediente?
proteccin de su salud.
2. Proteccin de la confidencialidad
de sus datos
 Cunto tiempo
se debe
conservar?
Contados a partir de la fecha del
ltimo acto mdico.
Los datos personales, que De los datos
posibiliten la identificacin del
paciente, en trminos de los
principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, no
debern ser divulgados o dados a
conocer.
 Solo cuando se
deben usar los
datos de los
1) Para efectos de literatura
mdica, docencia, investigacin pacientes?
o fotografas,
2) Se requerir la autorizacin
escrita del mismo.
 Cundo se
1. Cuando medie la solicitud escrita podr
del paciente proporcionar
2. El tutor informacin a
3. Representante legal. terceros?
4. De un mdico debidamente
autorizado por el paciente, el
tutor o representante legal;
 Quin podr
dar informacin?
Los profesionales de la salud estn
obligados a proporcionar
informacin verbal al paciente.
 A quin se les
1. A quien ejerza la patria potestad. puede dar o a
quin la
2. La tutela.
informacin?
3. Representante legal
4. Familiares o autoridades
competentes.
5. Cuando se requiera un resumen
clnico u otras constancias del
expediente clnico, deber ser
solicitado por escrito
 Qu institucin
o autoridad est
capacitado para
1. Las autoridades judiciales.
pedir
2. rganos de procuracin de informacin?
justicia.
3. Autoridades administrativas.
 Que debe
contener las
notas mdicas y
Nombre completo del paciente, reportes?
edad, sexo y en su caso, nmero de
cama o expediente.
 Que debe
contener las
1. Fecha notas?
2. Hora
3. Nombre completo de quien la
elabora
4. Firma autgrafa electrnica o
digital, segn sea el caso
 Cmo se deben
expresarse en las
1. En lenguaje tcnico-mdico notas?
2. Sin abreviaturas
3. Con letra legible
4. Sin enmendaduras ni tachaduras
5. Conservarse en buen estado.
 Qu pasas si
requiero de un
Los prestadores de servicios de formato
atencin mdica de los sectores especifico?
pblico, social y privado, podrn
elaborar formatos para el
expediente clnico, tomando en
cuenta los requisitos mnimos
establecidos en esta norma.
 Cmo se
1. Integrar atendiendo a los
servicios genricos de consulta integra el
general expediente?
2. De especialidad.
3. Urgencias y hospitalizacin
4. Cuando en un mismo
establecimiento para la atencin
mdica, se proporcionen varios
servicios, deber integrarse un solo
expediente clnico por cada
paciente.
 Los de otra
Para el caso de los expedientes de profesin de la
atencin psicolgica, de nutriologa salud.
o similares, tanto la historia clnica
como las notas de evolucin, se
ajustarn a la naturaleza de los
servicios prestados, atendiendo a
los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica.
 Para comprobar
En los casos en que medie un afiliacin o
contrato suscrito por las partes
para la prestacin de servicios de trmite
atencin mdica, invariablemente correspondiente?
deber existir una copia de dicho
contrato en el expediente clnico.
 Del expediente
clnico en
consulta general
Deber contar con: y de especialidad
1. Historia Clnica.
2. Nota de evolucin.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado
 De las notas
mdicas en
urgencias
1. Inicial.
2. Nota de evolucin.
3. De referencia/traslado.
1. De ingreso. De las notas
2. Historia clnica. mdicas en
3. Nota de evolucin. hospitalizacin
4. Nota de referencia/traslado.
5. Nota Preoperatoria.
6. Qx.
7. Nota preanestsica, vigilancia y
registro anestsico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.
 Hoja de enfermera.
De los reportes
1. Deber elaborarse por el personal en del personal
turno, segn la frecuencia establecida profesional y
por las normas internas del
establecimiento y las rdenes del tcnico
mdico y deber contener como
mnimo:
2. Habitus exterior;
3. Grfica de signos vitales;
4. Ministracin de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y va prescrita;
5. Procedimientos realizados; y
6. Observaciones.
 Adems de los documentos mencionados, debido a
que sobresalen por su frecuencia, pueden existir
otros del mbito ambulatorio u hospitalario que
Otros
por ser elaborados por personal mdico, tcnico o
administrativo, obligatoriamente deben formar documentos
parte del expediente clnico:
1. Cartas de consentimiento informado.
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica.
5. Notas de defuncin y de muerte fetal.
6. Todas las notas a que se refiere el presente
apartado debern contener: