14/3/2017

Hipoglikemia
Yoga Yudhistira
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
JK : Perempuan
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Masuk RS : 9/3/2017
Anamnesis
Keluhan utama: Tidak sadarkan diri
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD jam 22:16 dalam kondisi tidak sadarkan diri.
Riw. Kejang (+), Riw. Trauma (-), HT (-), Penyakit jantung (-), Riw. DM
(+). Pasien dalam pengobatan DM dengan obat Novorapid 10 Unit,
Lantus 12 Unit 1x malam (Jam 06:00). Sebelum tidak sadarkan diri
pasien sempat merasa kesemutan, gemetaran dan keringat dingin &
riwayat nyeri dada/sesak disangkal.

Your Date Your Footer Here

Anamnesis

RPD: Penyakit serupa (-), HT (-), DM (+) Sejak 1 tahun yang

lalu, Jantung (-)

RPK: Penyakit serupa disangkal, HT (-), DM (+), Jantung (-)

RPSOSIAL:
Merokok (-),

Pasien jarang makan meski dalam pengobatan DM (+)

Your Date Your Footer Here

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Kurang baik
Kes : Somnolen/Stupor
Vital sign
TD: 127/72 mmHg
HR: 80 x/menit, reguler
Suhu: 36 oc
RR: 24 x/menit

Your Date Your Footer Here

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Mata: pupil isokor, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) edem palpebra (-/-)

Hidung: sekret (-), epistaksis (-)

Mulut: bibir pucat (-), gusi berdarah (-)

Telinga: nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), hearing loss (-)

Tenggorokan: faring hiperemis (-)

Leher

JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid(-), pembesaran limfonodi(-), kaku

kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi: pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Perkusi: sonor pada hemitoraks kanan dan kiri
Palpasi: ketinggalan gerak (-/-) , fremitus taktil hemitoraks kanan dan kiri sama
Auskultasi: SDV (+/+), ronkhi basah halus(-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Perkusi: Batas atas di SIC II parasternal kiri
Batas kanan di SIC VI parasternal kanan
Batas kiri di SIC VI Linea Axilla Anterior
Palpasi: ictus cordis teraba di mid clavicularis SIC 5
Auskultasi: S1>S2, reguler, BJ (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi: datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi: bising usus (+), peristaltik (+)
Perkusi: timpani (+) undulasi (-) shifting dullness (-)
Palpasi: supel (+) nyeri tekan(-),
Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)

Your Date Your Footer Here

DIAGNOSA Kardiovaskular
Infark Miokard
BANDING Emboli Paru
Aritmia

Metabolik
Vasovagal
Hipoksia Syncope
Hipoglikemia

Penurunan
kesadaran

Hipotensi
Neurologis Ortostatik
Stroke Bedrest lama
TIA Karena obat-
Infeksi obatan
Hipovolemik
 PJK Syok Kardiogenik

Diagnosa Pompa
Aritmia Syok Kardiogenik

Banding Tersumbat Emboli Paru Syok Obstruktif

Pipa Septik
Ax Syok
Melebar Neurogenik
Vasovagal
Px Fisik
Sinkop Syok Syok Hipovolemik DD
Jantung
TTV Isi Hipoglikemia
1. PJK
2. Aritmia
Vaskular
Hipoksia 1. Ortostatik
GDA 2. Vasovagal
Meningitis Neurogenik
Infeksi 1. Infeksi Otak
EKG Otak Encephalitis
2. Stroke
Metabolik
Stroke
1. Hipoglikemia
2. Hipoksia
DL + GD + EL + FG Prolonged Bed
Iatrogenik dll
Rest
Iatrogenik 1. Medikasi
Medikasi 2. Alkohol
EKG
PEMERIKSAAN LAB
GDS Stick : 21 (Low)

Your Date Your Footer Here

DIAGNOSIS KERJA
HIPOGLIKEMIA

Your Date Your Footer Here

TERAPI AWAL (IGD)

- IVFD D10% 16 tpm

- D40% 3 Flash
- Ranitidin 2x1
- Piracetam 3g/8 jam

Your Date Your Footer Here

 PEMERIKSAAN LAB
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL
Darah Lengkap MCV 83.5 Kimia Klink
Hemoglobin 11.1 L MCH 29.1 GDS 30 L
Leukosit 9.4 MCHC 34.9 Paket Elektrolit
Eritrosit 3.8 L Fungsi Ginjal Natrium 145
Hematokrit 31.8 L Ureum 22.8 Kalium 3.36 L
Angka Trombosit 423 Kreatinin 0.5 L Klorida 106
Eosinofil 4
Basofil 0
Netrofil Segmen 74
Limfosit 17 L
Monosit 6
9/3/17 (22:16) 9/3/2017 (23:30) 10/3/2017 11 13
Tidak sadarkan diri Lemes (+), Ma mi (+), 3P (+), Lemes (+), Ma mi (+), 3P TAK
Kesemutan (+) (+), Kesemutan (+)

T: 127/72, S:36, N:82, T: 127/70, S:36, N:82 T: 110/70 , S: 36, N: 80 TD : 120/80, S:36.5, N:80 T: 100/70, S:36, N:80
R:24 K/ Isokor, CA -/-, SI -/- K/ Isokor, CA -/-, SI -/- K/ Isokor, CA -/-, SI -/-
K/ Isokor, CA -/-, SI -/- Pulmo/ SDV +/+, STP -/- Pulmo/ SDV +/+, STP -/- Pulmo/ SDV +/+, STP -/- GDA : 173
Pulmo/ SDV +/+, STP -/- Cor/ S1>S2, reguler Cor/ S1>S2, reguler Cor/ S1>S2, reguler
Cor/ S1>S2, reguler Abd: BU (+) , NT (-) Abd: BU (+) , NT (-) Abd: BU (+) , NT (-)
Abd: BU (+) , NT (-) Ext : dbn tidak ada parese Ext : dbn tidak ada parese Ext : dbn tidak ada parese
Ext : dbn tidak ada parese
GDA Post Bolus D40% : GDA 200 GDA : 331
GDA : 21 247

Hipoglikemia, DM Hipoglikemia, DM Tipe 2 Hipoglikemia, DM Tipe 2 Hipoglikemia, DM Tipe 2 Hipoglikemia, DM Tipe 2

- IVFD D10% 16 tpm - IVFD NaCl 0,9% 18tpm
- D40% 3 Flash - Inj Ranitidin 2x1
- Ranitidin 2x1 - Neurodex 1x1
- Piracetam 3g/8 jam - GDA/12 jam terget 100-
200
- Konsul gizi
- IVFD NaCl 0,9% 18tpm - BLPL
- Inj Ranitidin 2x1 - Lantus (SC) 0-0-12
- Neurodex 1x1 - Ranitidin 2x1
- GDA/12 jam terget - Neurodex 1X1
100-200
- Injeksi Lantus 0-0-10
(SC)
Masalah yang dikaji

Bagaimana penegakan diagnosis

Hipoglikemia?

Bagaimana penatalaksanaan dari

hipoglikemia?
TINJAUAN
PUSTAKA
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Definisi
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah <60
mg/dl, atau kadar glukosa darah <80 mg/dl dengan gejala
klinis.
Epidemiologi
Umumnya terjadi pada pasien DM yang sedang
mengkonsumsi OAD/Insulin & pasien geriartri.
2-4 % penyebab kematian T1DM
70-80% T2DM pernah mengalami
Salah satu penghambat untuk mencapai kendali glikemia
optimal pada pasien DM

Your Date Your Footer Here

Fisiologi
Fisiologi

Your Date Your Footer Here

Your Date Your Footer Here
Fisiologi

Your Date Your Footer Here

Etiopatogenesis
Diabetik
Hipoglikemia dapat terjadi karena:
1. Kelebihan dosis obat (Overdosis), terutama insulin atau obat
hipoglikemia oral yaitu sulfonilurea.
2. Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun; gagal ginjal
kronik,dan paska persalinan.
3. Asupan makan tidak adekuat: jumlah kalori atau waktu makan tidak
tepat.
4. Kegiatan jasmani berlebihan.
Obat :
Sering : Insulin (DM), sulfonilurea (DM), alkohol
Kadang : kinin (Anti-malaria), pentamide (Anti-protozoa)
Jarang : salisilat (Anti-nyeri), sulfonamid (TMX-SMX, Antibiotik)
Etiopatogenesis
Non diabetik (Oxford) : and immune hypoglycemia
Exogenous drug : insulin, oral (anti insuin receptor antibodies
hipoglikemik (alcohol mabuk- in Hodgkin disease)
mabukan tanpa makan, Non-pancreatic neoplasm
keracunan aspirin, Ace-I, Beta- (fibrosarkoma,
blocker, pentamidine, kuinin) haemangiopericytomas)
Pituitary Insufficiency
Liver failure, plus some
inherited enzyme defects
Addisons disease
Islet cell tumours (insulinoma)

Your Date Your Footer Here

Etiopatogenesis
Non diabetic (PAPDI) :
Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, autoimun, sekresi
insulin ektopik
Gagal ginjal, gagal hati, gagal jantung, sepsis, starvasi,
Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glucagon,
epinefrin
Tumor non-sel : sarcoma, tumor adrenokortikal, hepatoma,
leukemia, limfoma, melanoma
Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi
alcohol.
Klasifikasi
I) POSTABSORPTIVE (=FASTING) HYPOGLYCEMIA:
1. DRUGS: 3. HORMONAL DEFICIENCIES:
Esp. Insulin, SU, alcohol Cortisol or GH or both
Pentamidine, quinine Glucagon or Epinephrine
Rarely salicylates, sulphonamides 4. NON CELL TUMORS
Others
5. ENDOGENOUS HYPERINSULINISM
2. CRITICAL ILLNESSES: Pancreatic cell disorders
Hepatic failure cell secretagogue (eg: SU)
Cardiac failure Autoimmune hypoglycemia (IA, IRA, ?
Renal failure cell Ab)
Sepsis ? Ectopic insulin secretion
Inanition 6. HYPOGLYCEMIA OF INFANCY & CHILDHOOD
Klasifikasi
II) POSTPRANDIAL (=REACTIVE) HYPOGLYCEMIA:
Congenital deficiencies of enzymes of carbohydrate metabolism:
Heriditary Fructose intolerance
Galactosemia
Alimentary Glycosuria:
Post gastrectomy
Idiopathic (=Functional) postprandial hypoglycemia
1. Bagaimana menegakan diagnosis
Hipoglikemia?

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
1. Anamnesis (Subjektif)
Keluhan
Tanda dan gejala hipoglikemia dapat bervariasi pada setiap
individu dari yang ringan sampai berat, sebagai berikut:
1. Pucat
2. Keringat dingin
3. Jantung berdebar
4. Rasa gemetar
5. Gelisah
6. Perasaan lapar
7. Pusing
8. Penurunan kesadaran bahkan sampai koma dengan atau tanpa
kejang.
Pada pasien atau keluarga perlu ditanyakan,
1. Riw. Pengobatan Terakhir : riwayat penggunan preparat insulin
atau obat hipoglemik oral, dosis terakhir, waktu pemakaian
terakhir, perubahan dosis,
2. Riw. Makan : waktu makan terakhir, jumlah asupan makanan, dan
3. Riw. Aktivitas Fisik : aktivitas fisik yang dilakukan.
4. Riw. Penyakit Penyerta : Ginjal, Hati, Jantung, Infeksi. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death;
Philip E. Cryer; J Clin Invest. 2007 Apr 2; 117(4): 868
870.
Homeostasis Glukosa
RESPONSE GLYCEMIC PHYSIOLOGIC EFFECTS ROLE IN GLUCOSE
THRESHOLD REGULATION
(mg/dl)
Insulin 80-85 Ra ( Rd) 1st line of defense (Primary
glucose regulatory factor)
Glucagon 65-70 Ra 2nd line of defense (Primary
glucose counterreg. factor)
Epinephrine 65-70 Ra Rc 3rd line of defense (critical
when glucagon )
Cortisol & GH 65-70 Ra Rc Defense against prolonged
hypoglycemia, not critical
Symptoms 50-55 Recognition of Prompt behavioral
hypoglycemia defense(food ingestion)
Cognition < 50 ----- Compromises behavioral
defense against hypoglycemia
1. Anamnesis (Subjektif)
2. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Sederhana (Obyektif)
Pemeriksaan Fisik
1. Pucat
2. Diaphoresis/keringat dingin
3. Tekanan darah menurun
4. Frekuensi denyut jantung meningkat
5. Penurunan kesadaran
6. Defisit neurologik fokal (refleks patologis positif pada satu sisi
tubuh) sesaat.
Pemeriksaan Penunjang
Kadar glukosa darah sewaktu
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil
pemeriksaan kadar gula darah.
Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum:
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.
Diagnosis Banding
1. Syncopevagal
2. Stroke/TIA
Komplikasi
1. Kerusakan otak
2. Koma
3. kematian
DIAGNOSTIC APPROACH - ALGORITHM

Suspected/Documented Hypoglycemia

Diabetes No diabetes

Clinical clues
Treated with: Drugs Apparently
Insulin Organ failure
healthy
Sepsis
Sulphonylurea Hormone deficiencies
Other secretogogue Non--cell tumor
Previous gastric Sx

Adjust
regimen
Document improvement Provide adequate
and monitor glucose, treat
underlying cause
 Suspected/Documented
Hypoglycemia No diabetes Apparently healthy

< 55 mg/dl Fasting glucose

History 55 mg/dl

Strong Weak

Extended fast
Insulin,
Whipples triad
< 55 mg/dl Glucose 55 mg/dl

C-peptide Mixed meal

C-peptide
Exogenous
insulin
Whipples triad

Insulinoma Autoimmune SU + --

Likely Factitious Reactive Hypoglycemia

hypoglycemia excluded
Bagaimana penanganan pada pasien
Hipoglikemia?
Tatalaksana Umum
Dewasa :
Stadium permulaan (sadar)
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia)
Anak-anak
Rencana Tindak Lanjut
Konseling dan Edukasi
Kriteria Rujukan
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Stadium permulaan (sadar):

Berikan
- Gula murni* 30
- Hentikan obat
gram (2 sendok Pertahankan GD Cari penyebab
hipoglikemik
makan) sekitar 100 atau hipoglikemia
sementara.
- Sirop. permen, 200 mg/dL (bila dengan anamnesis
- Pantau glukosa sebelumnya tidak baik auto maupun
- Makanan yang darah sewaktu tiap sadar). allo anamnesis.
mengandung gula 1-2 jam.
murni atau
karbohidrat.

*bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes

Penatalaksanaan di bidang penyakit dalam : Panduan Praktik

Klinis, PAPDI, 2015, hal 75
 Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
GDS < 50 Bolus D40, 50cc
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau
tidak sadar dan curiga hipoglikemia):
GDS <100 Bolus D40, 25 cc
Periksa GDS
Berikan bolus dextrose - Jika <50 mg/dl Bolus Periksa GDS setiap 15
40% 50cc + Infus D10% 6- D40% 50ml IV menit Setelah Bolus D40.
8 jam/Kolf - Jika <100 mg/dl Bolus bila
40% 25 ml IV
GDS 100-200 tanpa bolus D40

Penatalaksanaan di bidang penyakit dalam : Panduan Praktik

Klinis, PAPDI, 2015, hal 75 GDS >200 Pertimbangkan
menurunkan kecepatan drip D10
Kemudian.
Bila GDS> 100 mg/dL sebanyak 3 kali (masing-masing selang 15 menit) berturutturut,
pemantauan GDS setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas,
bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.

Bila GDS>100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, masing-masing selang 2 jam,

pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protocol sesuai di atas.
Bila GDS>200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.

Bila GDS>100 mg/dl, sebanyak 3 kali berturut-turut masing-masing selama 4 jam,

pemeriksaan GDS dapat diperpanjang sesuai kebutuhan sampai efek obat penyebab
hipoglikemia diperkirakan sudah habis dan pasien sudah dapat makan seperti biasa

Bila masih belum teratasi

Bila Hipoglikemia Belum Teratasi
Glukagon 0,5-1 mg IV atau IM

Hidrokortison 100mg/4 jam selama 12 jam, atau Deksametason

10 mv IV bolus, dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan

Mannitol IV 1,5-2 gr/kgBB setiap 6-8 jam

Bila hipoglikemia sudah teratasi tapi pasien belum sadar maka

cari penyebab lain kesadaran menurun
Bila pasien belum sadar, sementara
hipoglikemia sudah teratasi
Cari penyebab lain atau
sudah terjadi brain damage akibat hipoglikemia
berkepanjangan

Your Date Your Footer Here

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Anak-anak
Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV
secara cepat.
Periksa kembali glukosa darah
dalam waktu 30 menit dan
Ulangi pemberian glukosa (5
ml/kgBB) jika kadar glukosa rendah
(< 2.5 mmol/litre atau < 45 mg/dl).
Catatan :
1 - Perhatikan :
Jangan melebihi kebutuhan cairan rumatan
untuk berat badan anak (lihat bagian 10.2,
halaman 290).
2 - Jika Kelebihan Cairan
Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan,
batasi cairan parenteral; ulangi pemberian
glukosa 10% (5 ml/kgBB) dengan interval yang
teratur.
3 - Stop
Bila anak sudah sadar dan tidak ada muntah
atau sesak, stop infus dan berikan
makanan/minuman per oral sesuai umur.
Teruskan pengawasan kadar glukosa darah dan
obati sebagaimana mestinya.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Anak-anak
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Rencana Tindak Lanjut
Mencari penyebab hipoglikemi kemudian tatalaksana sesuai
penyebabnya.
Mencegah timbulnya komplikasi menahun, ancaman
timbulnya hipoglikemia merupakan faktor limitasi utama
dalam kendali glikemi pada pasien DM tipe 1 dan DM tipe 2
yang mendapat terapi ini.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Konseling dan Edukasi
Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita
diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena
efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang
konsisten.
Kriteria Rujukan
1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk
ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan
dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6
jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan
Prognosis
Prognosis pada umumnya baik bila penanganan cepat dan
tepat.
KESIMPULAN
Diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang sederhana (GDS)
Tatalaksana meliputi tatalaksana pada stadium permulaan
(sadar) dengan terapi oral dan lanjut (tidak sadar) dengan
terapi parenteral
Tatalaksana pada anak menyesuaikan dosis anak
Daftar Pustaka
Penatalaksanaan di bidang penyakit dalam : Panduan Praktik
Klinis, PAPDI, 2015, hal 75
Kepmenkes Nomor Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
EIMED PAPDI : Kegawatdaruratan Penyakit Dalam, Buku I,
Hipoglikemia, hal 411
Stroke?

Your Date Your Footer Here

Menginitis

Your Date Your Footer Here