UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: SEMIOLOGA

DOCENTE: Dr. JOE LPEZ DAZ

ALUMNOS:
CHUMACERO VARGAS ALEX LEONEL
CRDOVA CHAPON ABEL CIRO
DAMIN HERRERA PEDRO FRANCISCO
DAMIN SIESQUN GERSON BARUC
DELGADO BARTURN LISETTE VALENTINA
MORE TERN JORGE LUIS
MUNDACA MANAY MARIA ISAURA
HISTORIA
CLNICA
 I. ECTOSCOPA

Gnero Masculino
Estado de conciencia Responde a estmulos.

Actitud Decbito dorsal activo.

Facies Compuesta.
Equipo de soporte Va endovenosa con bomba a 42ml/hora.

Estado aparente general No grave.

Edad Aparente 55 aos.

Signos destacados Palidez.
 II. ANAMNESIS
1.FILIACIN

Nombre y Apellido Faya Urequepe Csar Guilleromo.

Edad 57:

Sexo Masculino
:
Raza Mestiza
:
Idioma Castellana
:
Estado Civil Casado
:
Grado de instruccin Secundaria
: incompleta
Ocupacin Profesor
: de nivel secundaria.
Fecha de nacimiento 22/08/1958
:
Lugar de nacimiento Motupe
Procedencia Motupe
:
Fecha de realizacin de HC 28/10/15
:
Anamnesis Directa
: y confiable
Telfono 979508742 074 - 201593
Direccin Calle sarumilla N 340 P.J. mariategui.
 II. ANAMNESIS
2. ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA : DOLOR EN LA

ESPALDA.
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 11 MESES.
FORMA DE INICIO : BRUSCA.
CURSO DE ENFERMEDAD : ESTACIONARIA.
SINTOMAS PRINCIPALES : DOLOR INTENSO
EN REGION

ESCAPULAR Y ESCAPULO
VERTEBRAL DERECHA.
RELATO CRONOLGICO:

Paciente que consulta por cuadro clnico de tipo punzante el cual

inici bruscamente en noviembre del 2014, de intensidad 8/10 en
EVA, sin irradiacin, localizado en la regin escapular y
escapulovertebral derecha y que no calmaba con el reposo.
Acudi al establecimiento de salud de motupe, donde le
prescribieron paracetamol, el cual lo aliviaba temporalmente,
durante los meses posteriores antes de su internamiento, el dolor
persiste y el paciente decide automedicarse con ketorolaco,
tramadol y otros cada vez que presentaba dicho dolor.
En setiembre del 2015 paciente repeta cuadro doloroso el cual
aumentaba de intensidad y ya no calmaba con los frmacos
habituales por lo que decide acudir a emergencia de este
nosocomio, siendo internado en el servicio de neumologa.
En la actualidad, el paciente se muestra lcido, colaborador, el
dolor se ha irradiado a la regin axilar y anterior del hemitrax
derecho, sintiendo ligero adormecimiento en dicha regin, no
disnea, no tos, no hemoptisis.
 FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: conservado, come todo lo que
manda la nutricionista
Sed : 1750ml al da aprox.
Sueo: 4 hrs, interrumpidas con periodos de
insomnio.
Miccin: 7 veces/24h con volumen de 100
-150 ml aprox.
Defecacin: disminuida o ausente.
ANTECEDENTES:

PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior: motupe
Aspecto Socioeconmico
Grado de instruccin: superior
Ocupaciones: profesor de educacin secundaria.
Vivienda: material noble
Vestimenta: adecuada para la estacin
Alimentacin: balanceada
Hbitos nocivos
Alcohol(+), Tabaco (+) desde los 17 aos 1 cajetilla al da.
 FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
Prenatales : sin complicaciones
Natales : normales
Post-Natales: normales.

Desarrollo psquico: no refiere alteraciones psicolgicas

 PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas:
Inmunizaciones : completas
Enfermedades anteriores: no refiere
Enfermedades actuales
Medicacin habitual: no refiere
Enfermedades venreas: no refiere
Transfusiones sanguneas no refiere
Intervenciones quirrgicas:
Cirujia de herna umbilical

Traumatismos, lugar, diagnstico: no refiere

Hospitalizaciones previas : ninguna
Alergias : ninguna
FAMILIARES:
hna muere con Ca de mama.
 REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y
APARATOS
Cabeza:
Dolor en hemicrneo derecho, de inicio retroocular.
Ojos:
Miopia en ambos globos oculares
Odos
Audicin poco disminuida, Conducto auditvo externo parcialmente
permeable.
Nariz :
No refiere molestias, Fosas nasales permeables.
Boca
No refiere molestas
Faringe y laringe
No refiere molestas
Cuello
No refiere molestias
Aparato respiratorio:
Refiere dolor en hemitorax derecho.
Aparato cardiovascular
No refiere molestias,
Aparato gastrointestinal
Refiere estreimiento.
EXAMEN FSICO
GENERAL
EXAMEN GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Presin arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia del pulso: 80 lat./min
Frecuencia respiratoria : 21resp./min.
Temperatura: 36,5C
Peso: 49 Kg.
Talla: 165.
Sat. O2: 95%
EXAMEN FSICO
GENERAL
APRECIACIN GENERAL
Facies: Compuesta
Tipo constitucional : Longuilineo
Actitud: Decbito dorsal activo indiferente.
Estado de nutricin : Aparente mal estado de nutricin.
Estado de hidratacin : Aparente buen estado de
hidratacin, signo del pliegue negativo.
Estado de conciencia : Lcido,
Orientacin temporoespacial: Orientado.
EXAMEN FSICO
GENERAL
PIEL Y FANERAS:
Piel: Palidez (2+/4+), normoterma excepto en miembro inferior (fria).
Uas: Palidez, lisas, buena perfusin terminal.
Sistema piloso: Buena adherencia y distribucin pilosa.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: NO EDEMAS (SIGNO DE FVEA
NEGATIVO)
SISTEMA LINFTICO:
CADENA GANGLIONAR CERVICAL PALPABLE.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral: No se observan alteraciones.
Extremidades: Simtricas.
Articulaciones: Movimiento activo y pasivo normal.
Msculos: Trofismo disminuido y tona muscular disminuida.
EXMEN FSICO
REGIONAL
CABEZA

Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones ni

deformaciones palpables.
Cabello: Pricipios de calvicie, pero con buena implantacin,
color oscuro, ligramente cano.
Cara:
Frente: Omega de depresin
Ojos
Prpados: No edema ni otros signos.
Esclertica: Anictricas, presencia de pterigin em ambos ojos.
Conjuntivas: Color rosado, brillante. No se encontraron lesiones
ni otros signos.
Pupilas: Centrales, circulares, iguales entre s y simtricas.
CRANEO: CARA

Nariz: No signos destacados. No se examin con

pantoscopio.
Odos: No lesiones en el odo externo. No se realiz
examen con pantoscopio.
Boca:
Labios: Color rojizo, no se observan lesiones en labios ni
comisuras.
Lengua: Rosada, sin lesiones, bien hidratada.
Dientes: Falta de 3piezas dentarias, mala higiene bucal.
Algunos presentan coloracin marrn o negruzca.
Encas: No inflamadas y sin lesiones aparentes.
Mucosa oral: Bien hidratada y sin lesiones aparentes.
 TRAX Y PULMONES
Inspeccin
Trax esttico: simetrico
Trax dinmico:
Simetra: Conservada
FR: 21 X
Amplitud: Conservada
Ritmo: Regular
Palpacin: Sin masas, no dolor a la palpacin, complexin
conservada.
Percusin: submatidez a nivel del lbulo pulmonar superior
derecho. Sonoridad conservada en las demas regiones
pulmonares.
Auscultacin: Crepitantes basales, roncus a nivel del pice
pulmonar y region axilar derechas.
 CARDIOVASCULAR
Regin del cuello: Pulso carotdeo conservado

No se aprecia ingurgitacin yugular.

Regin precordial
Inspeccin:Simetra conservada, no se observa palpitaciones.
Palpacin:Simetra conservada,se palpa choque de punta No se evidencian
alteraciones.
Percusin:Matidez
Auscultacin:Ruidos cardiacos normales, no se evidencia soplos.
 ABDOMEN

Inspeccin: Ligeramente Excavado, cicatriz por

Hernia inguinal, no masas, no distencin
abdominal, no circulacin colateral.

Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes de

predominio a nivel del epigastrio.

Percusin: Matidez en hipocondrio derecho y en

fosa iliaca izquierda; timpanismo en las dems
regiones del abdomen de predominio epigastrio y
mesogastrio.

Palpacin
Superficial: Blando, no signos de hipersensibilidad
cutnea.
Profunda: Abdomen blando depresible, sin signos